1、 糖尿病肾病一、什么是糖尿病肾病？一、什么是糖尿病肾病？糖尿病（糖尿病（DMDM）患者出现持续白蛋白尿）患者出现持续白蛋白尿（200200g g/min/min 或或300 mg/24h300 mg/24h）；临床及实验室）；临床及实验室检查排除肾脏或尿路其它疾病。检查排除肾脏或尿路其它疾病。简言之，糖尿病肾病就是高血糖引简言之，糖尿病肾病就是高血糖引起的糖尿病患者特有的肾脏的损害起的糖尿病患者特有的肾脏的损害。糖尿病肾病是糖尿病全身微血管病合并症之一，因此其往往同时合并糖尿病肾病是糖尿病全身微血管病合并症之一，因此其往往同时合并其他器官或者系统的微血管病，如糖尿病视网膜病变和外周神经病变。其
2、他器官或者系统的微血管病，如糖尿病视网膜病变和外周神经病变。二、糖尿病肾病的危害是什么？二、糖尿病肾病的危害是什么？糖尿病肾病的危害就是终末糖尿病肾病的危害就是终末期肾病，也就是我们平常所期肾病，也就是我们平常所说的说的肾衰肾衰！三、有多少患者会得糖尿病肾病？三、有多少患者会得糖尿病肾病？1 1型糖尿病患者型糖尿病患者DNDN患病率为患病率为 33334040 2 2型糖尿病患者型糖尿病患者DNDN患病率为患病率为 2020-25%-25%左右。左右。此比例不是指肾衰！此比例不是指肾衰！四、糖尿病肾病的分期四、糖尿病肾病的分期分为分为5 5期期，1 1型型DMDM肾损害肾损害约每约每3 3 5
3、 5年年进展一期，进展一期，而而2 2型型DMDM进展更快进展更快。1 1期期 高功能高功能/肾肥大期肾肥大期2 2期期 正常白蛋白尿期正常白蛋白尿期3 3期期 早期糖尿病肾病（早期糖尿病肾病（1010年）年）（微量蛋白尿期）（微量蛋白尿期）4 4期期 蛋白尿、高血压蛋白尿、高血压临床糖尿临床糖尿尿病肾病期尿病肾病期（1515年）年）5 5期期 终末期肾衰终末期肾衰-晚期糖尿病肾病晚期糖尿病肾病4-6年1-3年终末期肾病可治疗糖尿病肾病诊断的主要依据糖尿病肾病诊断的主要依据u尿白蛋白排除率尿白蛋白排除率u早期靠尿微量白蛋白早期靠尿微量白蛋白u金标准是肾穿金标准是肾穿尿白蛋白排出率分级：u正常(
4、20g/min或200g/min或300mg/24h)五、糖尿病肾病五、糖尿病肾病的诊断的诊断 （diabetic nephropathydiabetic nephropathy，DNDN）糖尿病肾病糖尿病肾病 (DN(DN）诊断依据：诊断依据：糖尿病（糖尿病（DMDM）患者出现持续白蛋白尿）患者出现持续白蛋白尿（200g/min 200g/min 或或300 mg/24h300 mg/24h）临床及实验室检查排除肾脏或尿路其它疾病临床及实验室检查排除肾脏或尿路其它疾病DM+蛋白尿 DN！控制高血糖控制高血糖治疗高血压治疗高血压控制高血脂饮食疗法饮食疗法减少蛋白尿肾脏替代治疗六、DNDN的防治
5、措施的防治措施控制高血糖控制高血糖空腹血糖应空腹血糖应6.16.1mmolmmol/L/L（110mg/dl110mg/dl）餐后血糖应餐后血糖应8.08.0mmolmmol/L/L（144mg/dl144mg/dl）糖化血红蛋白应糖化血红蛋白应6.2%6.2%从糖尿病发生起即应认真控制血糖靶从糖尿病发生起即应认真控制血糖靶目标值如下：目标值如下：控制高血压控制高血压1 1型糖尿病患者的高血压多系潜在的糖尿病肾病型糖尿病患者的高血压多系潜在的糖尿病肾病所致，通常在出现微量白蛋白尿后开始逐渐升高；所致，通常在出现微量白蛋白尿后开始逐渐升高；2 2型糖尿病中约型糖尿病中约1/31/3患者在糖尿病诊
6、断之时已有高患者在糖尿病诊断之时已有高血压，可能与糖尿病肾病、原发性高血压、或其血压，可能与糖尿病肾病、原发性高血压、或其他继发性因素如肾血管疾患等有关他继发性因素如肾血管疾患等有关 问 题糖尿病肾病患者血压控制在1.控制在120/80mmHg2.控制在130/80mmHg3.控制在140/90mmHg4.控制在125/75mmHg1 1型糖尿病型糖尿病收缩压收缩压140140mmHgmmHg，肾功能下降速度为每年肾功能下降速度为每年6%6%收缩压收缩压140140mmHgmmHg，肾功能下降速度为每年肾功能下降速度为每年1%1%2 2型糖尿病型糖尿病收缩压收缩压140140mmHgmmHg，
7、肾功能下降速度为每年肾功能下降速度为每年13.5%13.5%收缩压收缩压140140mmHgmmHg，肾功能下降速度为每年肾功能下降速度为每年1%1%从高血压出现即应认真进行降压治疗从高血压出现即应认真进行降压治疗靶目标值如下：靶目标值如下：无肾损害时无肾损害时 控制达控制达130/80130/80 mmHgmmHg有肾损害时有肾损害时 控制达控制达125/75125/75 mmHgmmHg控制高血脂也是防治控制高血脂也是防治DNDN的重要措施的重要措施靶目标值如下：靶目标值如下：TC HDL-C TG LDL-CTC HDL-C TG LDL-C理想理想 1.1 1.5 2.5 1.1 1.
8、5 2.5 尚可尚可 4.5 1.1 4.5 1.10.9 0.9 2.2 2.2 2.5 2.54.5 4.5 差差 6.0 4.5 6.0 4.5 *单位：单位：mmol/L mmol/L 控制高血脂控制高血脂高脂血治疗措施高脂血治疗措施 治疗高脂血症需药疗配合食疗治疗高脂血症需药疗配合食疗高胆固醇高胆固醇血症为主者血症为主者 选用选用羟甲基戊二酰辅酶羟甲基戊二酰辅酶A A还原酶抑制剂还原酶抑制剂高甘油三脂高甘油三脂血症为主者血症为主者 选用选用纤维酸衍生物纤维酸衍生物饮食治疗饮食治疗糖尿病肾病患者应进糖尿病肾病患者应进低蛋白饮食低蛋白饮食低蛋白饮食实施方案：低蛋白饮食实施方案：肾功能正常
9、肾功能正常 0.8 0.81.01.0g/kg/dg/kg/d CCr CCr2525ml/min ml/min 0.60.6g/kg/dg/kg/d CCr CCr2525ml/min ml/min 0.30.3g/kg/d+g/kg/d+开同开同 热量均需达热量均需达303035 35 kcal/kg/dkcal/kg/d 食物中蛋白含量食物中蛋白含量常见蛋白质的含量(每100克食物)如下：大米7克、面粉9克、黄豆36克、绿豆24克、豆腐7.4克、白菜2克、茄子2.3克、苹果0.4克、花生27克、猪肉9.5克、牛肉20克、人乳1.5克、牛乳3.3克、鸡蛋15克、鲤鱼17克、对虾21克。CC
10、r的正常值：的正常值：80120mLmin 减少尿蛋白减少尿蛋白减少蛋白尿越快越好，用药开始即出现效果者，以后延缓GFR下降的效果也好ACEI/ARB，控制蛋白摄入替代治疗开始要早，指征如下：SCrSCr530mol/L(6mg/dl)530mol/L(6mg/dl)CCr CCr151520 20 ml/minml/min替代治疗效果较非糖尿病肾病差肾脏替代治疗肾脏替代治疗英国前瞻性糖尿病研究英国前瞻性糖尿病研究(UKPDS)(UKPDS)显示显示强化控制血糖可以达到的效果强化控制血糖可以达到的效果糖尿病控制与并发症的研究糖尿病控制与并发症的研究 (DCCT)(DCCT)研究血糖控制对研究血
11、糖控制对1 1型糖尿病并发症发生和发展的影响型糖尿病并发症发生和发展的影响病人被随机分配至传统治疗组或使用胰岛素病人被随机分配至传统治疗组或使用胰岛素(多次注射、滴注泵）并进行血糖监测的强化多次注射、滴注泵）并进行血糖监测的强化治疗组治疗组14411441例例1 1型糖尿病人型糖尿病人,平均随访平均随访6.56.5年年目的设计病人DCCTDCCT:强化血糖控制强化血糖控制降低了糖尿病并发症的发生和进展降低了糖尿病并发症的发生和进展并发症并发症 危险性下降危险性下降(%)(%)可信区间可信区间(95%)(95%)视网膜病变出现视网膜病变出现 76 62-8576 62-85(一级预防一级预防)视
12、网膜病变进展视网膜病变进展 5454 39-66 39-66(二级预防二级预防)尿白蛋白排泄尿白蛋白排泄(mg/24hr)(mg/24hr)4040 39 39 21-52 21-52 300300 54 54 19-74 19-745 5年中临床肾病年中临床肾病*6060 38-74 38-74*除外了开始时就患有临床期肾病的病人除外了开始时就患有临床期肾病的病人,N,N1441 1441 UKPDSUKPDS 严格控制高血糖能使微量白蛋白尿发生率降低严格控制高血糖能使微量白蛋白尿发生率降低33%33%，降低降低2 2型糖尿病患者型糖尿病患者DNDN的发生的发生DCCTDCCT 强化胰岛素治
13、疗在初级预防中可使微量白蛋白强化胰岛素治疗在初级预防中可使微量白蛋白尿发生率降低尿发生率降低34%34%，但仍有但仍有16%16%的病人发生微量白蛋白的病人发生微量白蛋白尿，这些病人血糖控制仍不理想（尿，这些病人血糖控制仍不理想（1501503030mg/dlmg/dl），），未达到未达到126126mg/dlmg/dl，也与遗传因素有关也与遗传因素有关对象：糖尿病早期肾病患者对象：糖尿病早期肾病患者6666例，男例，男3232例，女例，女3434例例 年龄年龄31317575岁，平均（岁，平均（54.654.68.98.9）岁）岁 糖尿病病史糖尿病病史6 6个月个月1212年，平均年，平均5
14、.95.9年年诊断标准诊断标准：（：（1 1）糖尿病诊断符合糖尿病诊断符合19991999年年WHOWHO标准；标准；（2 2）早期糖尿病肾病诊断符合）早期糖尿病肾病诊断符合19971997年年WHOWHO诊断分类标准；诊断分类标准；早期糖尿病肾病属微量白蛋白尿期早期糖尿病肾病属微量白蛋白尿期 尿白蛋白尿白蛋白20 20 200200ug/minug/min Cr Cr132.6umol/L132.6umol/L BUN7.1 BUN7.1mmol/Lmmol/L （3 3）排除高血压、肝胆疾病、泌尿系感染、糖尿病酮症酸）排除高血压、肝胆疾病、泌尿系感染、糖尿病酮症酸 中毒、心力衰竭、肾小球肾
15、炎、发热等引起蛋白尿的其他原因中毒、心力衰竭、肾小球肾炎、发热等引起蛋白尿的其他原因 胰岛素强化治疗对早期糖尿病肾病的影响胰岛素强化治疗对早期糖尿病肾病的影响吴大方，闫自强，李洁等，吴大方，闫自强，李洁等，实用医学杂志实用医学杂志，20062006方法：方法：A A组组 胰岛素强化治疗组（胰岛素强化治疗组（3131例）例）B B组组 口服药物治疗组（口服药物治疗组（3535例）例）留过夜留过夜8 8h h尿液检测尿白蛋白排泄率（尿液检测尿白蛋白排泄率（UAERUAER）及）及2-MG2-MG排泄率排泄率 每日测每日测4 4 7 7次血糖，次血糖，FBGFBG控制在控制在4 4.4 4 7.0m
16、mol/L7.0mmol/L，PBGPBG控制控制在在4 4.4 4 8.8mmol/L8.8mmol/L 血糖稳定血糖稳定3 3个月后，再次留过夜个月后，再次留过夜8 8h h尿液测定尿液测定UAERUAER、2-MG2-MG排泄排泄率率组别组别例数例数FBGFBGPBGPBG尿尿2-MG2-MG（ug/L)ug/L)UAER(ug/min)UAER(ug/min)治疗前治疗前A A组组31319.129.122.372.3712.6512.653.613.61229.7229.772.672.655.355.333.133.1B B组组35358.878.872.432.4313.0613
17、.063.873.87237.6237.684.484.461.561.536.336.3治疗后治疗后A A组组31315.435.430.610.61*6.636.630.680.68*119.2119.243.143.1*27.627.617.717.7*B B组组35356.396.390.640.64*#7.747.740.710.71*#189.7189.746.346.3*#41.541.519.219.2*#注：与治疗前相应组比较，注：与治疗前相应组比较，*P P0.05;0.05;治疗后与治疗后与A A组相比较，组相比较，#P#P0.050.05结果：结果：糖尿病肾病糖尿病肾病
18、早期胰岛素强化治早期胰岛素强化治疗疗使血糖得到有效平稳的控制，可使血糖得到有效平稳的控制，可以减少尿蛋白漏出，以减少尿蛋白漏出，延缓早期糖尿延缓早期糖尿病肾病的发展病肾病的发展胰岛素强化治疗对中期糖尿病肾病尿蛋白的影响胰岛素强化治疗对中期糖尿病肾病尿蛋白的影响对象：对象：9898例例2 2型糖尿病患者，男型糖尿病患者，男4343例，女例，女5555例例 年龄（年龄（58585.55.5）岁，病程（）岁，病程（11.611.62.752.75）年）年诊断标准：符合糖尿病肾病的分级标准诊断标准：符合糖尿病肾病的分级标准 UAER:200UAER:200400 400 ug/minug/min 排除
19、糖尿病酮症酸中毒、心力衰竭、泌尿系排除糖尿病酮症酸中毒、心力衰竭、泌尿系 感染、肾炎、前感染、肾炎、前列腺炎以及应用肾毒性药物等影响蛋白尿的因素列腺炎以及应用肾毒性药物等影响蛋白尿的因素 两组治疗前年龄、病程、血糖水平、血压、血脂无显著性差异，具有可两组治疗前年龄、病程、血糖水平、血压、血脂无显著性差异，具有可比性。合并高血压、高血脂患者均采用同类降压、降脂药物比性。合并高血压、高血脂患者均采用同类降压、降脂药物任风东，范小芳，任国光等，中国热带医学，2007方法：方法：A A组组 胰岛素治疗组（胰岛素治疗组（3232例）例）B B组组 口服药物治疗组口服药物治疗组 （3232例）例）治疗前治
20、疗前4 4周检测周检测2424小时尿微量白蛋白排泄率（小时尿微量白蛋白排泄率（UAERUAER）、肌酐（）、肌酐（C Cr r）的变）的变化化 每日监测每日监测3 3餐前及餐后餐前及餐后2h2h血糖，血糖控制在餐前血糖，血糖控制在餐前5 5 7mmol/L7mmol/L，餐后餐后2h2h小于小于8.0mmol/L8.0mmol/L 治疗后治疗后4 4周检测周检测UAERUAER，CrCr结果：结果：*注：与治疗前相应组比较，注：与治疗前相应组比较，*P P0.05;0.05;降糖药物对减少中期糖尿病肾病患降糖药物对减少中期糖尿病肾病患者尿微量白蛋白无效果，者尿微量白蛋白无效果，胰岛素强化治胰岛
21、素强化治疗能减少中期患者尿微量白蛋白疗能减少中期患者尿微量白蛋白。胰岛素治疗对糖尿病肾病预防作用的相关机制：胰岛素治疗对糖尿病肾病预防作用的相关机制：减轻组织非酶性糖化、山梨醇旁路活化及机体减轻组织非酶性糖化、山梨醇旁路活化及机体的氧化应激等导致的肾小球基底膜增厚、管腔狭的氧化应激等导致的肾小球基底膜增厚、管腔狭窄；窄；稳定因内皮细胞释放内皮素及稳定因内皮细胞释放内皮素及NONO使肾小球毛细使肾小球毛细血管扩张而引起的血液动力学改变；血管扩张而引起的血液动力学改变；与血小板的胰岛素受体结合，降低血栓素与血小板的胰岛素受体结合，降低血栓素A2A2生生成有效的减少血小板聚集，改善肾组织血供状态成有效的减少血小板聚集，改善肾组织血供状态肾功能正常时,所有口服降糖药尚可应用;轻、中度肾功能不全时,可根据情况选择胰岛素（首选）及少经肾脏排泄的药物;终末肾衰竭期特别是中后期的患者,应停用口服降糖药而选择胰岛素治疗。糖尿病肾病不同时期降糖方式的选择：糖尿病肾病不同时期降糖方式的选择：谢 谢
