1、LOGO.1糖尿病相关知识及术中管理糖尿病相关知识及术中管理 2013年年1月月29日日.2糖尿病相关知识及术中管理糖尿病相关知识及术中管理术中管理术中管理治疗新进展糖尿病的 相关知识1.概念概念2.分类分类3.病因和发病机制病因和发病机制4.临床表现临床表现5.并发症并发症6.并发症的预防及并发症的预防及治疗治疗7.诊断标准诊断标准1.局麻术中的管理局麻术中的管理2.围手术期的护理围手术期的护理1）术前准备）术前准备2）术中护理）术中护理3）术后随访）术后随访4）注意事项）注意事项1.肠转流肠转流2.胃减容胃减容相关知识相关知识.3相关知识相关知识.4概概 念念糖尿病糖尿病（Diabetes
2、 Mellitus）是由遗传和环境因素相互作用是由遗传和环境因素相互作用而引起的一组以慢性高血糖为共同而引起的一组以慢性高血糖为共同特征的代谢异常综合征。特征的代谢异常综合征。.5 糖尿病是一组常见的内分泌代糖尿病是一组常见的内分泌代谢疾病，其基本的谢疾病，其基本的病理生理病理生理为由多为由多种原因导致的绝对或相对胰岛素分种原因导致的绝对或相对胰岛素分泌不足或作用缺陷，所引起的代谢泌不足或作用缺陷，所引起的代谢紊乱，包括糖、蛋白质、脂肪、水紊乱，包括糖、蛋白质、脂肪、水及电解质等，重症者导致酸碱平衡及电解质等，重症者导致酸碱平衡失调失调，其其特征特征为高血糖、糖尿、葡为高血糖、糖尿、葡萄糖耐量
3、降低及胰岛素释放试验异萄糖耐量降低及胰岛素释放试验异常。常。.6分分 类类 WHOWHO于于19991999年提出了新的糖尿年提出了新的糖尿病分类标准，其要点为：病分类标准，其要点为：1.1.用阿拉伯数字用阿拉伯数字1 1、2 2取代了原来的取代了原来的拉丁数字拉丁数字、2 2、保留了妊娠期糖尿病、保留了妊娠期糖尿病 3.3.取消了营养不良性糖尿病取消了营养不良性糖尿病 .7分分 类类1型糖尿病型糖尿病12型糖尿病型糖尿病2特殊类型糖尿病特殊类型糖尿病3妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病4新分类标准将新分类标准将DM分为四大类型：分为四大类型：.81，2型糖尿病的特点型糖尿病的特点（一）（一）1型糖尿病
4、：约占型糖尿病：约占DM病人中的病人中的5%，发病与胰岛素（发病与胰岛素（Ins）分泌绝对不足，）分泌绝对不足，免疫介导有关。免疫介导有关。相对特点：相对特点：1）青少年起病）青少年起病2）起病急，症状典型，有自发酮症倾向）起病急，症状典型，有自发酮症倾向3）对）对Ins敏感敏感4）有胰岛）有胰岛B细胞自身免疫损伤：胰岛细细胞自身免疫损伤：胰岛细胞自身抗体（胞自身抗体（+）5）血清中胰岛素、）血清中胰岛素、C肽水平低肽水平低.9（二）（二）2型糖尿病：约占型糖尿病：约占90-95%，发病，发病与与Ins分泌不足有关。分泌不足有关。相对特点：相对特点：1）多有肥胖或肥胖病史）多有肥胖或肥胖病史2
5、）多成年发病（）多成年发病（40岁以后发病）岁以后发病）3)起病缓慢，症状不典型，无酮症倾向起病缓慢，症状不典型，无酮症倾向4）无胰岛）无胰岛B细胞自身免疫损伤，胰岛细细胞自身免疫损伤，胰岛细胞自身抗体（胞自身抗体（）5）对）对Ins不敏感不敏感6）血浆）血浆Ins，C肽水平可正常或升高肽水平可正常或升高.10u病因：与遗传、自身免疫和环境等因素病因：与遗传、自身免疫和环境等因素有关。有关。u发病机制：不同病因导致胰岛发病机制：不同病因导致胰岛B B细胞分细胞分泌胰岛素缺陷和外周组织胰岛素利用不泌胰岛素缺陷和外周组织胰岛素利用不足，而引起糖、脂肪及蛋白质等物质代足，而引起糖、脂肪及蛋白质等物质
6、代谢紊乱。谢紊乱。糖尿病的病因和发病机制糖尿病的病因和发病机制.11 （一）代谢紊乱综合征（三多一少）（一）代谢紊乱综合征（三多一少）1、多尿、多尿 由于血糖升高，超过肾糖阈而经肾脏由于血糖升高，超过肾糖阈而经肾脏大量排泄，尿液渗透压升高伴随大量水分排大量排泄，尿液渗透压升高伴随大量水分排出，产生多尿。多可达出，产生多尿。多可达23L/d以上。以上。2、多饮、多饮 继发于多尿失水，病人常烦渴多饮继发于多尿失水，病人常烦渴多饮3、多食、多食 葡萄糖大量丢失，体内能量来源减少葡萄糖大量丢失，体内能量来源减少而易饥饿，进食量明显增加。而易饥饿，进食量明显增加。4、消瘦、疲乏、体重减轻、消瘦、疲乏、体
7、重减轻 组织葡萄糖利用不组织葡萄糖利用不好，则脂肪、蛋白质分解消耗增加，加之失好，则脂肪、蛋白质分解消耗增加，加之失水而体重减轻。水而体重减轻。5、皮肤搔痒、皮肤搔痒 由于尿糖局部刺激，多见于会阴由于尿糖局部刺激，多见于会阴部搔痒，也有病人产生全身皮肤病搔痒。部搔痒，也有病人产生全身皮肤病搔痒。糖尿病的临床表现糖尿病的临床表现.12 急性并发症急性并发症1 1、糖尿病酮症酸中毒、糖尿病酮症酸中毒,1,1型糖尿病病人有自发糖型糖尿病病人有自发糖尿病酮症酸中毒倾向。尿病酮症酸中毒倾向。2 2型糖尿病病人常见诱型糖尿病病人常见诱因为感染、手术、外伤、精神刺激等。因为感染、手术、外伤、精神刺激等。2
8、2、高渗性非酮症糖尿病昏迷、高渗性非酮症糖尿病昏迷,常见诱因为感染、常见诱因为感染、血液或腹膜透析、静脉内高营养等诱发。血液或腹膜透析、静脉内高营养等诱发。3 3、感染。、感染。糖尿病的并发症糖尿病的并发症.13慢性并发症慢性并发症1 1、大、中血管病变、大、中血管病变 主要为动脉粥样硬化主要为动脉粥样硬化的各种表现。的各种表现。2 2、微血管病变、微血管病变,包括肾脏病变和视网膜病变。包括肾脏病变和视网膜病变。3 3、神经病变、神经病变,表现为对称性肢体隐痛、刺痛表现为对称性肢体隐痛、刺痛或烧灼样痛。或烧灼样痛。4 4、眼部病变、眼部病变 可可引起黄斑病、白内障、青引起黄斑病、白内障、青光眼
9、、屈光改变等。光眼、屈光改变等。5 5、糖尿病足。、糖尿病足。.14.15 并发症的预防并发症的预防低血糖低血糖 当血糖低于正常低限时可引起相应的症状与当血糖低于正常低限时可引起相应的症状与体征。低血糖一般是指血糖低于体征。低血糖一般是指血糖低于2.8mmol/L2.8mmol/L。严。严重低血糖是指血糖低于重低血糖是指血糖低于1.4-1.7 mmol/L1.4-1.7 mmol/L时病人可时病人可出现低血糖昏迷。出现低血糖昏迷。临床表现临床表现：一般表现为交感神经兴奋的症状，一般表现为交感神经兴奋的症状，大汗、颤抖、视力模糊、饥饿、软弱无力、心悸、大汗、颤抖、视力模糊、饥饿、软弱无力、心悸、
10、腹痛。此外，尚可表现为中枢神经系统抑制的症腹痛。此外，尚可表现为中枢神经系统抑制的症状，包括意识朦胧、头晕头痛、反应迟钝、嗜睡、状，包括意识朦胧、头晕头痛、反应迟钝、嗜睡、心动过速、瞳孔散大、癫痫发作甚至昏迷，各种心动过速、瞳孔散大、癫痫发作甚至昏迷，各种反射消失，呼吸浅弱，血压下降，瞳孔缩小等。反射消失，呼吸浅弱，血压下降，瞳孔缩小等。如在全麻状态下，病人可出现苏醒延迟。如在全麻状态下，病人可出现苏醒延迟。糖尿病的并发症预防及治疗糖尿病的并发症预防及治疗.16治治 疗疗：低血糖对病人的危害较大，应高度警低血糖对病人的危害较大，应高度警 惕。围手术期应尽量维持病人血糖在正常惕。围手术期应尽量维
11、持病人血糖在正常或稍高水平，避免出现低血糖症状。如怀或稍高水平，避免出现低血糖症状。如怀疑病人有低血糖症时，应及时测定血糖并疑病人有低血糖症时，应及时测定血糖并根据测定结果迅速处理。其治疗的有效方根据测定结果迅速处理。其治疗的有效方法是给予葡萄糖，轻者可口服葡萄糖水，法是给予葡萄糖，轻者可口服葡萄糖水，严重者可快速输注葡萄糖，先静注严重者可快速输注葡萄糖，先静注50%50%葡葡萄糖萄糖40-100ml40-100ml，必要时重复。然后继续输，必要时重复。然后继续输注注5%-10%5%-10%葡萄糖葡萄糖300-400ml/h300-400ml/h直至血糖维直至血糖维持稳定。其他治疗还包括胰高糖
12、素、糖皮持稳定。其他治疗还包括胰高糖素、糖皮质激素等。质激素等。.17 按照按照19801980及及19851985年年WHOWHO糖尿病专家委员会糖尿病专家委员会制订的诊断便追，有下列情形之一者即可诊制订的诊断便追，有下列情形之一者即可诊断为糖尿病：断为糖尿病：1 1、空腹血糖（、空腹血糖（FPGFPG）3.93.96.0mmol/L6.0mmol/L为正常；为正常；6.16.16.9mmol/L6.9mmol/L为空腹血糖过高（未达糖尿为空腹血糖过高（未达糖尿病，简称病，简称IFGIFG）；）；7.0mmol/L7.0mmol/L为糖尿病（需为糖尿病（需另一天再次证实）。空腹的定义是至少另
13、一天再次证实）。空腹的定义是至少8h8h没没有热量的摄入。有热量的摄入。2 2、糖尿病症状、糖尿病症状+随机血糖水平随机血糖水平11.1mmol/L11.1mmol/L或或FPGFPG7.0mmol/L7.0mmol/L，或，或2hPG2hPG11.1mmol/L11.1mmol/L。需。需另一天再测一次，予以证实。随机是指一天另一天再测一次，予以证实。随机是指一天当中的任意时间而无论上次进餐的时间。当中的任意时间而无论上次进餐的时间。糖尿病的诊断标准糖尿病的诊断标准.18术中管理术中管理.19 局麻手术术中管理局麻手术术中管理 手术及麻醉等各种应激性刺激使得临床难手术及麻醉等各种应激性刺激使
14、得临床难以将血糖控制在一个很窄的范围，通常认为以将血糖控制在一个很窄的范围，通常认为围术期可接受的血糖低限是不引起低血糖发围术期可接受的血糖低限是不引起低血糖发作，高限是不会引起渗透性利尿和高渗性昏作，高限是不会引起渗透性利尿和高渗性昏迷。迷。1.1.术前需口服降糖药的病人在接受短小手术时，术前需口服降糖药的病人在接受短小手术时，术前可不停用降糖药。手术中及手术后应反术前可不停用降糖药。手术中及手术后应反复测定血糖水平。如行较大手术，应在术前复测定血糖水平。如行较大手术，应在术前几天停用口服降糖药而改用正规胰岛素治疗。几天停用口服降糖药而改用正规胰岛素治疗。2.2.对于较大手术的病人，术中应采
15、取皮下注射对于较大手术的病人，术中应采取皮下注射半量的中效或长效胰岛素。同时静脉连续输半量的中效或长效胰岛素。同时静脉连续输入含糖液入含糖液100ml/h100ml/h。.203.3.对于术前使用长效或中效胰岛素的病对于术前使用长效或中效胰岛素的病人，最好术前人，最好术前1-31-3天改用正规胰岛素。天改用正规胰岛素。4.4.术中一般不输入含糖液体，以免出现术中一般不输入含糖液体，以免出现高血糖。高血糖。5.5.合并有自主神经病变的病人常常胃排合并有自主神经病变的病人常常胃排空延迟，应注意防止麻醉诱导期间发空延迟，应注意防止麻醉诱导期间发生胃内容物返流、误吸。生胃内容物返流、误吸。6.6.术中
16、除常规监测血压、心电图、动脉术中除常规监测血压、心电图、动脉血氧饱和度外，还应加强对血氧饱和度外，还应加强对 呼吸的观察，同时监测尿量、呼吸的观察，同时监测尿量、血糖等。血糖等。.21 糖尿病人的代谢特点是：产糖过多而利糖尿病人的代谢特点是：产糖过多而利用减少，同时脂肪和蛋白质代谢也有不同程用减少，同时脂肪和蛋白质代谢也有不同程度的紊乱。因此，常因麻醉后手术创伤，使度的紊乱。因此，常因麻醉后手术创伤，使病情加重或发生并发症，维持麻醉和术中稳病情加重或发生并发症，维持麻醉和术中稳定，无疑对合并糖尿病病人的恢复是有益的。定，无疑对合并糖尿病病人的恢复是有益的。凡需手术的糖尿病患者的处置必须遵循：凡
17、需手术的糖尿病患者的处置必须遵循：(1)(1)监测血糖，监测血糖，由于由于手术可破坏使血糖保持稳手术可破坏使血糖保持稳定的反馈环。定的反馈环。(2)(2)对不稳定的糖尿病病人选择常规应用胰岛对不稳定的糖尿病病人选择常规应用胰岛素疗法，适当控制糖尿病还可减少感染，增素疗法，适当控制糖尿病还可减少感染，增强伤口愈合能力。强伤口愈合能力。.22 糖尿病患者围手术期的糖尿病患者围手术期的护理护理一、术前准备一、术前准备1.1.术前访视：查阅病例，了解血糖浓度，糖尿术前访视：查阅病例，了解血糖浓度，糖尿病的类型、治疗及患者的年龄、患病的时间。病的类型、治疗及患者的年龄、患病的时间。2.2.到病房与患者沟
18、通。糖尿病患者多伴有并发到病房与患者沟通。糖尿病患者多伴有并发症，嘱患者按时吃药，稳定病情，向患者介症，嘱患者按时吃药，稳定病情，向患者介绍手术室的环境，麻醉过程，手术过程，讲绍手术室的环境，麻醉过程，手术过程，讲明紧张情绪对血糖及手术的影响，消除患者明紧张情绪对血糖及手术的影响，消除患者因知识缺乏所带来的恐惧和忧虑情绪。因知识缺乏所带来的恐惧和忧虑情绪。3.3.了解患者的皮肤状况，并发症的程度，对年了解患者的皮肤状况，并发症的程度，对年老的患者应观察静脉情况，以便在术中能合老的患者应观察静脉情况，以便在术中能合理选择血管建立静脉通路。理选择血管建立静脉通路。.23二、二、术中护理术中护理1.
19、1.糖尿病患者多伴有神经病变、血液灌注不足，糖尿病患者多伴有神经病变、血液灌注不足，血流缓慢，肢体末梢循环较差，四肢怕冷，手血流缓慢，肢体末梢循环较差，四肢怕冷，手术中应做好保暖工作，用布类将肢体包好，特术中应做好保暖工作，用布类将肢体包好，特别是输液的肢体。别是输液的肢体。2.2.糖尿病病人由于血管壁变性，一旦破溃易发生糖尿病病人由于血管壁变性，一旦破溃易发生感染，伤口难以愈合，所以，输液时注意保护感染，伤口难以愈合，所以，输液时注意保护血管，术中采用静脉留置针穿刺时，必须严格血管，术中采用静脉留置针穿刺时，必须严格消毒穿刺部位，确保穿刺一次成功，以防止血消毒穿刺部位，确保穿刺一次成功，以防
20、止血源性感染和机械损伤。静脉滴注时严防药液外源性感染和机械损伤。静脉滴注时严防药液外漏，避免局部出血，肿痛。漏，避免局部出血，肿痛。3.3.合并有冠心病，心跳过速的老年人手术中输液合并有冠心病，心跳过速的老年人手术中输液应减慢滴速，补液中仍需根据末梢循环、血压、应减慢滴速，补液中仍需根据末梢循环、血压、尿量等综合因素按医嘱调整输入量和输入速度。尿量等综合因素按医嘱调整输入量和输入速度。.244.4.术中需要摆放体位时，动作应轻柔，摆术中需要摆放体位时，动作应轻柔，摆放体位所用用物应用海绵垫放体位所用用物应用海绵垫，骨骼突出骨骼突出处使用凝胶垫以免发生压疮，对皮肤本处使用凝胶垫以免发生压疮，对皮
21、肤本身有破溃的应消毒后用敷料包扎，避免身有破溃的应消毒后用敷料包扎，避免因长时间压迫而引起破溃处加深或扩大。因长时间压迫而引起破溃处加深或扩大。手术床上的布单应拉平，防止皮肤起皱手术床上的布单应拉平，防止皮肤起皱而发生新的破溃，约束带应松紧适宜。而发生新的破溃，约束带应松紧适宜。电刀的负极板应选择皮肤较好、肌肉较电刀的负极板应选择皮肤较好、肌肉较丰富的部位粘贴。丰富的部位粘贴。5.5.手术中使用药品时应注意肾上腺素有手术中使用药品时应注意肾上腺素有增高血糖的作用，术中不应使用，必要增高血糖的作用，术中不应使用，必要时可用麻黄碱代替。时可用麻黄碱代替。.256.6.糖尿病患者体型多肥胖，手术中易
22、糖尿病患者体型多肥胖，手术中易引起呼吸困难，应做到保持呼吸道通引起呼吸困难，应做到保持呼吸道通畅，充分给氧，随时观察血氧饱和度畅，充分给氧，随时观察血氧饱和度及末梢血液循环状况。及末梢血液循环状况。7.7.术中严密观察病情，如出现出汗、术中严密观察病情，如出现出汗、心动过速、脉压增大、手抖等症状，心动过速、脉压增大、手抖等症状，应疑有低血糖的可能，及时报告麻醉应疑有低血糖的可能，及时报告麻醉医生并进行处理。医生并进行处理。.26三、术后随访三、术后随访 术后为预防病人出现深静脉血栓、肺术后为预防病人出现深静脉血栓、肺栓塞和压疮，在病情允许的情况下，可鼓栓塞和压疮，在病情允许的情况下，可鼓励病人
23、尽早活动，病人出院后嘱其定期复励病人尽早活动，病人出院后嘱其定期复诊，定期监测血糖，控制血糖水平，预防诊，定期监测血糖，控制血糖水平，预防各种并发症的发生和发展，提高病人的生各种并发症的发生和发展，提高病人的生活质量。活质量。.27四、注意事项四、注意事项1.1.术中需要抽血检测血糖时，应在输液的对术中需要抽血检测血糖时，应在输液的对侧肢体抽取，这样能保证血糖值的相对准侧肢体抽取，这样能保证血糖值的相对准确性，也可及时做到预防并发症的发生。确性，也可及时做到预防并发症的发生。2.2.糖尿病患者的抗感染力较低下，手术后伤糖尿病患者的抗感染力较低下，手术后伤口相应较难愈合，应严格执行无菌技术操口相
24、应较难愈合，应严格执行无菌技术操作原则，做好消毒隔离工作，避免发生伤作原则，做好消毒隔离工作，避免发生伤口感染。口感染。3.3.术中加强护理，严密观察手术进程及生命术中加强护理，严密观察手术进程及生命体征的变化，应做到发现病情变化及时处体征的变化，应做到发现病情变化及时处理，控制并发症，稳定病情，减少手术的理，控制并发症，稳定病情，减少手术的危险性和并发症。危险性和并发症。.28 治疗新进展治疗新进展.29糖尿病人治疗新进展糖尿病人治疗新进展一、肠转流一、肠转流 肠转流术治疗糖尿病机理：使中下消化肠转流术治疗糖尿病机理：使中下消化道内分泌改变，未经完全消化的食物较早道内分泌改变，未经完全消化的
25、食物较早进入中下消化道，刺激进入中下消化道，刺激“L”“L”细胞分泌，细胞分泌，产生抑制亢进食欲，降低血糖的反应，特产生抑制亢进食欲，降低血糖的反应，特别是使胰岛素凋亡速率显著降低促使胰岛别是使胰岛素凋亡速率显著降低促使胰岛增值，改善了原来受损的调控系统，使其增值，改善了原来受损的调控系统，使其激素分泌的程度、数量及持续时间得以改激素分泌的程度、数量及持续时间得以改善，重建新的动态平衡。善，重建新的动态平衡。.30优势：优势：1.1.杜绝了糖尿病再复发的可能杜绝了糖尿病再复发的可能2.2.避免了糖尿病诸多并发症避免了糖尿病诸多并发症3.3.摆脱终身服药打针摆脱终身服药打针4.4.患者无需再控制饮食患者无需再控制饮食5.5.减轻了病人的经济负担减轻了病人的经济负担.31二、胃二、胃减容减容 胃胃减容减容手术治疗糖尿病机理：手术治疗糖尿病机理：GBP(GBP(胃胃减容减容手术手术)起源于减肥手术起源于减肥手术,是胃腔横行是胃腔横行闭合后近端胃腔与小肠吻合闭合后近端胃腔与小肠吻合,使食物不经使食物不经十二指肠直接进入小肠十二指肠直接进入小肠,改变了食物的生改变了食物的生理流向。理流向。LOGO.32
