1、糖尿病足伤口处理及预防护理糖尿病足(diabetic foot)概论 糖尿病足是糖尿病严重的并发症之一，因局部神经异常和下肢远端外周血管病变而导致相关的足部感染、溃疡或深层组织破坏，严重者有截肢的危险 流行病学证实，80%糖尿病患者足部溃疡由外伤引起的，85%的糖尿病足截肢患者是由于足溃疡引起，40%-60%的非创伤性截肢发生于糖尿病患者，占非创伤性截肢首位糖尿病足(diabetic foot)概论 美国每年约15万人截肢，其中糖尿病患者占50%，我国糖尿病患者的截肢率为38.1%-75%根据文献报道，糖尿病足溃疡患者的5年死亡率为43%-55%，而糖尿病足截肢患者的死亡率则更高达74%糖尿病
2、足(diabetic foot)概论 糖尿病足治疗花费巨大，美国每年糖尿病足的医疗花费占糖尿病医疗费用的1/3 我科室2008年调查研究显示，糖尿病足患者与非糖尿病足患者相比，平均住院天数多2-3倍，平均住院费用高约5倍糖尿病足(diabetic foot)概论 国际糖尿病中心（IDC）提出通过对糖尿病足溃疡的预防，对糖尿病足病的早期诊断和积极管理，90%以上的截肢是可以预防的 荷兰Monica等证实，理想的糖尿病足病的预防和治疗可以提高糖尿病患者的生存质量，防止和延缓糖尿病足并发症的发生发展，节约经费糖尿病足成因分析图解糖尿病血管病变神经病变大血管病变小血管病变血管阻塞,局部缺氧溃疡感染坏疽
3、自主神经病变出汗少感觉神经病变感觉丧失运动神经病变肌肉萎缩皮肤干裂异常受压点创伤、烫伤溃疡感染坏疽截肢感觉神经病变症状:烧灼样 针刺样 自发疼痛无症状（足病高度危险者）无痛神经病变脚对下列情况毫无感觉：烧伤割伤碰伤磨破水疱糖尿病足病-无疼痛感觉神经病变运动神经病变肌肉萎缩造成足趾畸形爪型趾和棰状趾神经病变造成皮肤干燥自主神经病变糖尿病外周血管病变 糖尿病与周围血管病变呈正相关 通常早期的表现有：-足踝动脉减弱或者消失-足部苍白，足和下肢皮肤无毛发-足趾冰凉、皮肤温度低-严重者可因疼痛而出现间歇性跛行甚至休息痛 下肢供血不足将导致足部抵御和伤口自愈能力下降外周血管病变的原因 年龄增加，动脉硬化
4、血液从心脏到足的循环受损，因为动脉硬化甚至闭塞血栓形成静脉阻塞引起水肿 长期吸烟，寒冷地区血管狭窄程度与症状的关系下肢缺血引起的溃疡、坏死胫后动脉腘动脉相关检查-周围血管检查足部血管搏动减弱或消失足背动脉常用患处与健处，治疗前后的皮肤温度对比相关检查-周围血管检查足背动脉胫后动脉足部多普勒血管检查ABI(上下肢动脉压比值)相关检查-周围血管检查 相关的临床检查：ABI 1.0-1.3正常轻度血管病变中度的动脉疾病严重的动脉疾病需要做足趾血压测定ABI=0.8-1.0ABI=0.5-0.8ABI 1.3(钙化)踝肱指数(ABI)评估标准相关检查-周围血管检查正常临界值病变TPI 0.7TPI 0
5、.65-0.7TPI 25V低风险中度风险高风险相关检查-周围神经系统检查震动感觉检查（VPT）早期发现周围神经病变已经成为一种评判标准 预测糖尿病足溃疡风险 保护性温度觉局部皮肤凉热感觉检查Tip-Therm（Germany）凉热感觉检查设备相关检查-周围血管检查糖尿病患者足底压力评估 筛查高危人群，防患于未然 诊断糖尿病足，发现溃疡高风险区域 指导治疗，协助制定矫治方案行走中检测足底压力相关检查-周围神经系统检查红色显示溃疡风险区域三维显示压力分布真创面状态真皮层皮下组织肌肉、肌腱骨组织糖尿病足的分级与诊断 Wagner分级法主要根据溃疡深浅度分类组织损伤程度表皮层糖尿病足分级（Wagne
6、r分级）等级0级1级2级3级4级5级临床表现皮肤完整无开放性损伤，可有骨骼畸形表皮损伤未涉及皮下组织全层皮肤损害涉及皮下组织，可有骨骼、肌腱暴露全层皮肤损害，伴有脓肿或骨髓炎足部分坏疽（足趾、足前段）全足坏疽糖尿病足的Wagner分级0级有发生溃疡高度危险因素的足1级足皮肤表面溃疡，临床上无感染足畸形 足肌肉萎缩糖尿病足的Wagner分级2级较深的、穿透性溃疡，常合并蜂窝组织炎,无骨髓炎或深部脓肿,溃疡部位可存在一些特殊的细菌，如厌氧菌、产气杆菌3级深部溃疡常影响到骨组织并有深部脓肿或骨髓炎75岁老年男性患者，患有深部足感染和骨髓炎的X-线表现糖尿病足的Wagner分级4级缺血性溃疡,局部或足
7、特殊部位的坏疽,坏死组织可合并感染,合并神经病变,没有疼痛的坏疽即提示神经病变5级全足坏疽,大动脉阻塞起着主要作用糖尿病足的治疗原则一般措施 代谢控制：控制血糖，治疗水肿和营养不良 控制感染：应用抗生素、处理伤口 改善血运：降脂、降压、戒烟 营养神经 减轻压力：减少承重、机械性减压伤口换药 目 的观察伤口愈合情况，给予连续的评估，及时调整治疗方案去除异物、渗液或脓液，清洁伤口及时更换敷料，减少细菌繁殖和分泌物对组织的刺激包扎伤口使其与外界隔离，避免细菌等侵袭保持创面适宜的温度、湿度等，创造最佳愈合条件敷料上渗出液的性状、渗出量及颜色敷料吸收情况，是否饱和敷料是否与伤口有粘连及其程度伤口周围皮肤
8、是否有浸渍是否引起过敏反应换药时观察的内容取下的敷料：目的：判断敷料的使用及换药间隔时间是否合理 内容：伤口恶化的征兆溃疡床颜色改变黄色坏死组织出现溃疡面积保持不变或增加分泌物增加产生疼痛感伤口有异味产生伤口愈合的征兆肉芽组织有光泽溃疡面积减小创面的分泌物减少疼痛减轻、水肿消失创面异味消失窦道变浅、变窄边缘有新生上皮细胞创面的情况换药时观察的内容 换药频率：根据创面情况制定适宜的换药频率：2/日、1/日、1/隔日、3/周、2/周、1/周 敷料选择：根据伤口的不同时期，选择合适的敷料，创造适宜的愈合环境 清洗液的选择：生理盐水、各种消毒剂换药计划的制定糖尿病足创面的基底准备创面基底准备的核心清创
9、定义：从创面上清除坏死或损伤的组织或异物意义：是创面基底准备及其后续愈合的重要步骤作用：清除创面的坏死组织，让伤口进入增生期通过去除坏死组织，显现创面真实的面积，做出正确评估对已污染的创面，可降低细菌负荷，减少感染机会对于感染创面,及时清创可以引流脓液减轻感染症状防止感染进一步发展慢性创面的细胞及液体不再对愈合的信号有反应，清创可重新启动愈合过程糖尿病足的清创条件 局部有足够的血液供应ABI结果至少要0.5以上 经皮氧分压30mmHg 大血管闭塞,但患者有良好的侧枝循环 患者已经进行过血管重建 血糖控制良好高血糖将直接影响伤口愈合 血糖如11mmol/L无论采取什么方法伤口都将无法愈合坏疽部位
10、与正常组织分界清楚感染得到初步控制，脓肿局限坏死组织下无特殊的组织结构患者心、肾功能良好及全身状况能耐受哪些情况必需清创有危胁肢体及生命的感染进展性的蜂窝织炎脓肿形成局限性波动气性坏疽坏死性筋膜炎败血症这些情况即使发生在缺血的患者也应立即解决 坚硬的黄色、纤维素样基底表明有结构存在 例如筋膜、皮下组织或纤维素，对于今后肉芽组织有生发作用 表面仍有活性的水泡也应保留，给创面提供一层极好的透明敷料 足跟部或骨突处的稳定性焦痂（但应注意经常评估、监测伤口，如果痂下有红肿、波动感或引流物时，及时清除）有活性的肌腱、骨骼 严重缺血时的干性坏疽哪些情况不用清创清创的方法 锐性清创术指用外科刀、剪等手术器械
11、去除坏死组织和不必要的纤维组织、无生机的边缘、细菌、衰老细胞和伤口周围增厚的角化边缘 外科清创术包括清除坏死组织和一些可能有活性的组织边缘应由经过训练的外科医生在手术室完成 机械清创术适用于沉积在创面上较容易清除的坏死组织应用机械的方法清除坏死组织如使用镊子、刮匙进行创面骚刮;手工擦洗、湿到干的换药等 自溶性清创术定义：用封闭性敷料封闭伤口，使渗液积聚，液化坏死组织,感染伤口禁用创面基底的准备控制感染 治疗感染的方法：全身应用抗生素（*应注意如果血供不足到达局部的抗生素将不能杀灭细菌）局部使用抗菌制剂 碘伏（?尽量只在感染初期使用）银离子（?适用于轻到中度感染）抗生素（?容易引起耐药，应短期或
12、尽量避免使用）及时的清创是控制感染最有效的方法 尽快改善缺血性足的血液供应 负压封闭治疗也可做为以上方法的辅助方法 高压氧治疗各级糖尿病足的治疗方法 处理方法常规换药，保证伤口清洁严重缺血应及时进行多学科治疗缺血伤口清创时应尽量避免伤及正常组织伤口表浅，常只侵犯表皮到皮下组织无或轻度感染损伤虽小，但因性质不同，转归不同如发生在足趾等皮下组织薄弱的地方可能无法愈合一旦感染加重或缺血严重则成为截肢的隐患病例一 特点常规伤口有胼胝生长、血供良好由局部高压力引起常发生在各骨突受力部位破溃由内向外不易发现尚未发生严重的感染容易发生假性愈合及复发 处理方法：切除胼胝，暴露伤口换药过程中应定期修整边缘，防皮
13、缘向内卷曲生长皮和肉芽之间不能有间隙，注意减压胼胝伤口 特点：各种摩擦或压迫引起极度缺血时自发性水泡水肿、过敏、真菌感染等处理方法：直径1cm以内的水泡待其自行吸收大水泡用刀片切开引流，保留有活性的泡皮全身条件好或泡皮失去活性的可直接去除怀疑泡皮下有感染也应去除各种水泡特点：多为混合感染，有恶臭因足部间隙多极易扩散常伴有大量坏死组织严重的感染常有良好的血液供应常见的表现方式为蜂窝织炎，坏死性筋膜炎等糖尿病足常见感染伤口 特点坏死性筋膜炎早期彻底扩创引流是治疗关键充分打开筋膜间隔，切除坏死的皮下脂肪组织、浅筋膜冲洗液可选用双氧水每天1-2次换药并不断清除坏死组织即使严重缺血也应同样处理蜂窝织炎炎
14、症未局限前不可切开伤口周围红肿部分可理疗或湿敷炎症局限脓肿形成后应及时处理切开引流后勤换药，避免过度冲洗糖尿病足常见感染伤口 可增加现存血管内的血流量 促进新生血管的生长及肉芽组织形成 给创面带来促进愈合的氧和营养成分 刺激生长因子的释放 减轻肿胀、去除创面堆积的乳酸 提供创面湿润的愈合环境 杀灭或抑制细菌，减轻创面的感染 使组织靠拢结合负压治疗 加快了创面愈合的过程 相对于传统换药，减少了换药次数，提高工作的效率 减轻或降低了感染的可能性 降低了截肢的危险性 由于加快了愈合速度因此减少了住院时间 总体上降低了治疗费用负压治疗截肢手术 当局部肢体完全干性或湿性坏死后选择手术 截肢手术后的患者，
15、要给于康复治疗，要帮助患者尽快利用假肢恢复行走 由于一侧截肢后，另一侧发生溃疡或坏疽的可能性很大，必须对患者加强足部教育糖尿病足患者的护理要点 卧床患者定期更换体位,注意保护足部皮肤 尽量避开在下肢进行静脉输液 减压是糖尿病足患者最重要的护理措施 减少意外伤害:跌到 及时巡视病房,关注患者主诉,尤其关注心脑血管急性事件的发生 鼓励患者进食 定期观察（1次/年）和检查糖尿病患者的足及鞋袜 识别高危患者 教育糖尿病患者及其亲属和有关医务人员 合适的足部保护措施 对非溃疡性病变进行治疗糖尿病足的预防护理有溃疡或截肢史极少与社会接触、缺乏教育保护性感觉缺损（单丝检查）跟腱反射缺如胼胝、足畸形不适当的鞋
16、袜足背动脉搏动消失糖尿病足的预防护理 识别高危患者糖尿病足的预防护理指导患者自我护理 足部日常检查 足部卫生保健 皮肤护理 趾甲护理 保护性的舒适鞋袜 A.皮肤：饱满度、湿润度、皮屑、干燥、毛发分布 B.脚指间：裂痕、龟裂、感染 C.足底：厚硬、皮屑、干燥、裂痕、龟裂 D.溃疡：脚指、足底、足边、足背 E.足变形：Charcot 关节等足部日常检查内容霉菌感染穿鞋挤压引起的各种鸡眼、胼胝 和老茧穿鞋不适摩擦引起的水疱趾甲异常皮肤颜色 不要过分浸泡双脚 使用中性的肥皂 用手或温度计测量水的温度（温水37）用浅色毛巾擦干脚趾间的水分，并检查有无出血和渗液 保持脚趾间干爽，如果脚趾间因潮湿而发白，可
17、用酒精棉签擦拭处理足部卫生保健足部皮肤护理 使用皮肤护理膏或霜 适当按摩足部，注意不要将护理霜涂抹于足趾间或溃疡伤口上 严重的足跟皲裂，可以使用含尿素的特殊皲裂霜趾甲护理 剪趾甲时应注意确保能看得很清楚直着修剪，避免边上剪得过深剪去尖锐的部分不要让趾甲长得过长不要到公共浴室修脚 出现问题及时找医生错误正确错误危险保护性的舒适鞋袜 不合适的鞋通常是引起拇囊炎、鸡眼、胼胝（老茧）、锤状趾等足病的根源 不合适的鞋袜能快速的引起损伤，这些损伤的结果往往导致溃疡形成和截肢 糖尿病患者如果有足部血供不足、神经损伤或脚部畸形，都需要倍加注意选择一双舒适合适的鞋穿鞋不当对脚功能和形态的伤害！拇外翻鞋内粗糙接缝
18、引起的足跟溃疡不合适的鞋加速溃疡的形成！鞋的选择 宽而深的鞋头 厚软的鞋底 低的鞋腰 牢固的鞋后部 有鞋带或尼龙搭扣 光滑的衬里买鞋及穿鞋时的注意事项 应在下午时间买鞋，因为脚在下午都会有一定的肿胀。上午试穿合适，下午则可能不合适 买鞋时，需穿着袜子试鞋 两只脚同时试穿 穿鞋时动作要慢买鞋及穿鞋时的注意事项 对于新鞋，穿20-30分钟后应脱下检查双脚是否有压红的区域或摩擦的痕迹 对于新鞋，从每天穿1-2小时开始，逐渐增加穿戴时间，确保及时发现潜在的问题 穿鞋前，应检查鞋里是否存在粗糙的接缝或异物。不要穿外露脚趾的凉鞋，不要赤脚穿鞋合理选择袜子 选择使用天然材料，如棉线、羊毛等制成的袜子 袜子不
19、宜太小，也不能太大 袜子的上口不宜太紧，否则会影响脚的血液循环 袜子的内部接缝不能太粗糙，否则会对脚造成伤害 做到每天更换选择正确的运动锻炼方法运动是糖尿病治疗手段之一，可以帮助患者减轻体重，降低血糖，保持健康适当的运动可促进足部血液循环，帮助足部保持健康的形态和功能步行是糖尿病患者常选的运动方式。但过度行走会增加双脚的局部压力，应适当控制日常行走活动，可选择踏车、游泳之类的有氧运动过度角化（胼胝）的处理 胼胝发生在有压力或磨擦的部位,通常与不合适的鞋袜有关 如果忽视或治疗不充分就会发生溃疡 处理方法：专业人员用手术刀定期进行清除过度角化（胼胝）的处理 不要用角质溶解剂和偏方药膏、胶布等治疗,
20、这些药物会腐蚀到周围组织而引起溃烂,坏死 任何胼胝只要有出血征象、变色、水疱形成等表现时，应临床急诊处理足（趾）癣的处理 脚部皮肤潮湿,容易受真菌感染,发生足癣 足（趾）癣常表现为多个小的发痒水疱,有神经病变时可能无瘙痒 发生足癣后,应在医生指导下,使用抗真菌药膏(如脚气灵软膏、惠氏软膏、达克宁霜等)涂于患处，或用抗真菌药粉扑于鞋内,防止真菌繁殖水疱的处理 水疱干枯后形成痂皮,切勿强性剥脱 个别水疱需切开包扎给予抗生素治疗 穿适合的鞋袜可减少产生水疱的机会甲畸形的处理 甲过度生长（嵌甲）仔细排除趾甲的碎片 用消毒的趾甲包保护甲沟 甲增厚和甲畸形 用电锉或手术刀定期进行休整 甲增厚常与真菌感染有关 及时处理，防止发生毗邻趾的严重外伤
