1、第八篇 风湿性疾病 第四章(Systemic Lupus Erythematosus,SLE)一二三四了解系统性红斑狼疮的概念、病因、病理（特别是了解系统性红斑狼疮的概念、病因、病理（特别是肾组织病理改变）肾组织病理改变）理解系统性红斑狼疮的发病机理理解系统性红斑狼疮的发病机理掌握系统性红斑狼疮的临床表现、实验室检查、掌握系统性红斑狼疮的临床表现、实验室检查、诊断及治疗诊断及治疗熟悉系统性红斑狼疮的鉴别诊断熟悉系统性红斑狼疮的鉴别诊断 SLESLE是是一种一种有多系统损害的慢性自身免疫性疾病，其血有多系统损害的慢性自身免疫性疾病，其血清具有以抗核抗体为代表的多种自身抗体。清具有以抗核抗体为代表
2、的多种自身抗体。SLESLE患病率因人群而异，全球平均患病率患病率因人群而异，全球平均患病率12-39/1012-39/10万万，北欧大约为北欧大约为40/1040/10万，黑人中患病率约为万，黑人中患病率约为100/10100/10万。万。我国患病率约为我国患病率约为30.13-70.41/1030.13-70.41/10万，以女性多见，尤万，以女性多见，尤其是其是20-4020-40岁的育龄女性。岁的育龄女性。在全世界的种族中，汉族人在全世界的种族中，汉族人SLESLE发病率位居第二。发病率位居第二。3确切病因和发病机制未明，与多种因素有关遗传遗传环境因素环境因素雌激素雌激素单卵双胞胎患S
3、LE者5-10倍于异卵双胞胎SLE患者第一代亲属中患SLE者8倍于无SLE患者家庭阳光，紫外线使皮肤上皮细胞出现凋亡，新抗原暴露而成为自身抗原药物微生物病原体女性患者明显高于男性，在更年期钱阶段为9:1，儿童及老人为3:1 大部分病例不显示有遗传性 SLE是多基因相关疾病有HLA-III类的C2或C4的缺损，HLA-II类的DR2、DR3频率异常多个基因在某种条件（环境）下相互作用改变了正常免疫耐受性而致病流行病学及家系调查流行病学及家系调查易感基因易感基因化学试剂4 外来抗原（如病原体、药物等）引起人体外来抗原（如病原体、药物等）引起人体B B细胞活化。细胞活化。易感者因免疫耐受性减弱，易感
4、者因免疫耐受性减弱，B B细胞通过交叉反应与模拟外细胞通过交叉反应与模拟外来抗原的自身抗原相结合，并将抗原呈递给来抗原的自身抗原相结合，并将抗原呈递给T T细胞，使之细胞，使之活化，在活化，在T T细胞活化刺激下，细胞活化刺激下，B B细胞得以产生大量不同类细胞得以产生大量不同类型的自身抗体，造成大量组织损伤。型的自身抗体，造成大量组织损伤。5 以以IgGIgG型为主，与自身抗原有很高的亲和力，如型为主，与自身抗原有很高的亲和力，如DNADNA抗体抗体可与肾组织直接结合导致损伤；可与肾组织直接结合导致损伤；抗血小板抗体及抗红细胞抗体导致血小板和红细胞破坏，抗血小板抗体及抗红细胞抗体导致血小板和
5、红细胞破坏，临床出现血小板减少和溶血性贫血；临床出现血小板减少和溶血性贫血；抗抗SSASSA抗体经胎盘进入胎儿心脏引起新生儿心脏传导阻滞；抗体经胎盘进入胎儿心脏引起新生儿心脏传导阻滞；抗磷脂抗体引起抗磷脂抗体综合征（血栓形成、血小板抗磷脂抗体引起抗磷脂抗体综合征（血栓形成、血小板减少、习惯性自发性流产），抗核糖体抗体又于减少、习惯性自发性流产），抗核糖体抗体又于NP-SLENP-SLE相关。相关。6 SLESLE是一个免疫复合物病。是一个免疫复合物病。免疫复合物（免疫复合物（ICIC）由自身抗体和相应自身抗原相结合而）由自身抗体和相应自身抗原相结合而成，成，ICIC能够沉积在组织造成组织的损伤
6、。能够沉积在组织造成组织的损伤。本病本病ICIC增高的原因有增高的原因有：（：（1 1）清除）清除ICIC的机制异常；（的机制异常；（2 2）ICIC形成过多（抗体量增多）；（形成过多（抗体量增多）；（3 3）因）因ICIC的大小不当而不的大小不当而不能被吞噬或排出。能被吞噬或排出。7 SLESLE患者的患者的CD8+TCD8+T细胞和细胞和NKNK细胞功能失调，不能产细胞功能失调，不能产生抑制生抑制CD4+TCD4+T细胞的作用，因此在细胞的作用，因此在CD4+TCD4+T细胞刺激细胞刺激下，下，B B细胞持续活化而产生自身抗体。细胞持续活化而产生自身抗体。T T细胞的功能异常以致新抗原不断
7、出现，使自身细胞的功能异常以致新抗原不断出现，使自身免疫持续存在。免疫持续存在。8 主要病理改变为炎症反应和血管异常，可以出现主要病理改变为炎症反应和血管异常，可以出现在任何器官。在任何器官。中小血管因中小血管因ICIC沉积或抗体直接侵袭而出现管壁的沉积或抗体直接侵袭而出现管壁的炎症和坏死，继发的血栓使管腔变窄，导致局部炎症和坏死，继发的血栓使管腔变窄，导致局部组织缺血和功能障碍。组织缺血和功能障碍。9受损器官的特征性改变受损器官的特征性改变(1)(1)苏木紫小体苏木紫小体 细胞核受抗体作用变性为细胞核受抗体作用变性为 嗜酸性团块。嗜酸性团块。(2)(2)“洋葱皮样洋葱皮样”病变病变 小动脉周
8、围有显著向心性纤维小动脉周围有显著向心性纤维 增生，明显表现于脾中央动脉，增生，明显表现于脾中央动脉，以及心瓣膜的结缔组织反复发生以及心瓣膜的结缔组织反复发生 纤维蛋白样变性而形成赘生物。纤维蛋白样变性而形成赘生物。10免疫病理免疫病理 皮肤狼疮带实验皮肤狼疮带实验 肾脏免疫荧光肾脏免疫荧光“满堂亮满堂亮”111 1、全身表现：、全身表现：发热、疲倦、乏力、体重下降等2 2、皮肤黏膜：、皮肤黏膜：80患者在病程中出现皮疹，多无瘙痒颊部蝶形红斑，最具特征性盘状红斑指掌部和甲周红斑指端缺血、面部及躯干皮疹口腔和鼻粘膜的无痛性溃疡较常见，提示疾病活动。蝶形红斑蝶形红斑掌部红斑掌部红斑12系统性红斑狼
9、疮常见皮疹系统性红斑狼疮常见皮疹 狼疮特异性皮疹 急性皮疹：如颊部红斑 亚急性皮疹：如亚急性皮肤型红斑狼疮（SCLE）慢性皮疹：如盘状红斑、狼疮性脂膜炎、粘膜狼疮、肿胀性狼疮、冻疮样狼疮等 非特异性皮疹 光敏感、脱发、甲周红斑、网状青斑、雷诺现象等网状青斑雷诺现象13 半数以上患者在急性发半数以上患者在急性发作期出现多发性浆膜炎，包作期出现多发性浆膜炎，包括双侧中小量胸腔积液，中括双侧中小量胸腔积液，中小量心包积液。小量心包积液。14关节痛关节痛:对称性多关节疼痛、肿胀，多出现在指、腕、膝关节，伴红肿的少见。JaccoudJaccoud关节病：关节病：10%的患者因关节周围肌腱受损而出现，其特
10、点为可复的非侵蚀性关节半脱位，可以维持正常关节功能，关节X线片多无关节骨破坏。股骨头坏死：股骨头坏死：小部分患者出现，目前尚不能确定是由于本病所致或为糖皮质激素的不良反应之一。肌痛，肌痛，肌无力肌无力，5-10%5-10%出现肌炎。出现肌炎。1527.9%-70的SLE患者病程中出现肾脏受累。中国SLE患者以肾脏受累为首发表现的仅为25.8%。主要表现：蛋白尿、血尿、管型尿、水肿、高血压、肾衰竭。有平滑肌受累者可出现输尿管扩张和肾积水。16n心包炎常出现，可表现为纤维蛋白性心包炎或渗出性心包炎，心包填塞少见。n疣状心内膜炎（Libman-Sack心内膜炎），病理表现为瓣膜赘生物，常见于二尖瓣后
11、叶的心室侧，且不引起心脏杂音性质的改变。通常不引起临床症状，但可以脱落引起栓塞，或并发感染性心内膜炎。17n10%的患者可有心肌损害，可有气促、心前区不适、心律失常，严重者可发生心力衰竭导致死亡。n可以有冠状动脉受累，表现为心绞痛和心电图ST-T改变，甚至出现急性心肌梗死。n长期使用糖皮质激素加速了动脉粥样硬化，抗磷脂抗体导致动脉血栓形成。18n约35%的患者有胸腔积液，多为中小量、双侧性。n部分是因低蛋白血症引 起的漏出液。19n肺间质性病变主要是急性、亚急性的磨玻璃样改变和慢性 期的纤维化，表现为活动后气 促、干咳、低氧血症，肺功能 检查常显示弥散功能下降。20n2%患者合并弥漫性肺泡出血
12、（DAH），病情凶险，病死率高达50%以上。21n肺泡灌洗液或肺活检标本的肺泡腔中发现大量充满含铁血黄素的巨噬细胞，或者肺泡灌洗液呈血性对于DAH的诊断具有重要意义。22n肺动脉高压在SLE患者中并不少见，是SLE预后不良的因素之一。其发病机制包括肺血管炎、雷诺现象、肺血栓栓塞和广泛肺间质病变。主要表现进行性加重的干咳和活动后气短，超声心动图和右心漂浮导管可帮助诊断。23n神经精神狼疮（neuropsychiatric lupus,NP-SLE）又称狼疮脑病。n中枢神经系统表现包括无菌性脑膜炎、脑血管病变、脱髓鞘综合征、狼疮性头痛、运动障碍、脊髓病、癫痫、急性意识错乱、焦虑状态、认知功能障碍、
13、情绪障碍及精神病等。24n外周神经系统的有格林巴利综合征、自主神经病、单神经病、重症肌无力、颅神经病变、神经丛病变及多发神经病等。n引起NP-SLE的病理基础为脑局部血管炎的微血栓，来自心瓣膜赘生物脱落的小栓子，或有针对神经细胞的自身抗体，或并存抗磷脂抗体综合征。n腰穿脑脊液检查以及磁共振等影像学检查对NP-SLE诊断有帮助。25n食欲减退、腹痛、呕吐、腹泻或腹水等，其中部分患者以上述症状为首发。n早期出现肝功损伤与预后不良相关。n少数可并发急腹症，如胰腺炎、肠坏死、肠梗阻，这些往往与SLE活动性相关。n消化系统症状与肠壁和肠系膜的血管炎有关。26n活动性SLE中血红蛋白下降，白细胞和（或）血
14、小板减少常见。n其中10%属于Coombs试验阳性的溶血性贫血。n血小板减少与血清中存在抗血小板抗体、抗磷脂抗体以及骨髓巨核细胞成熟障碍有关。n部分患者可有无痛性轻或中度淋巴结肿大。少数患者有脾大。27 抗磷脂抗体综合征抗磷脂抗体综合征（antiphospholipid antibody syndrome，APS）nSLE活动期，临床表现为动脉和（或）静脉血栓形成，习惯性自发性流产，血小板减少，患者血清不止一次出现抗磷脂抗体。SLE患者血清可以出现抗磷脂抗体但不一定是APS，APS出现在SLE为继发性APS。28SS主要累及外分泌腺体的慢性自身免疫性炎症，分为原发性和继发性约30%的SLE患者
15、有继发性SS，表现为口、眼干燥，腮腺肿大，抗SSA（+）抗SSB（+）n 约约15%15%患者有眼底变化，如出血、视盘水肿、视患者有眼底变化，如出血、视盘水肿、视网膜渗出物等。其原因是视网膜血管炎。网膜渗出物等。其原因是视网膜血管炎。n 另外，血管炎可累及视神经，两者均影响视力，另外，血管炎可累及视神经，两者均影响视力，重者可数日内致盲。早期治疗，多数可逆转。重者可数日内致盲。早期治疗，多数可逆转。30一、常规检查：一、常规检查：血常规异常血常规异常尿常规异常：尿常规异常：血尿、蛋白尿、管型尿等血生化指标异常：血生化指标异常：白蛋白，球蛋白，严重肾损害者尿素氮，肌酐血沉血沉增快增快脑脊液：脑脊
16、液：脑脊液压力，蛋白；细胞数、葡萄糖、氯化物多正常31（一）抗核抗体谱（一）抗核抗体谱 1.1.抗 核 抗 体（抗 核 抗 体（a n t i n u c l e a r antibodies，ANA）ANA是筛选结缔组织病的主要试验,见于几乎所有的SLE患者，敏感性95%，特异性低65%2.2.抗抗dsDNAdsDNA抗体抗体 诊断SLE的标记抗体之一 多出现在SLE的活动期 滴度与疾病活动性密切相关ANAANA（+）均质型）均质型ANAANA（+）斑点型）斑点型32 3.ENA3.ENA抗体抗体（1）抗Sm抗体：诊断SLE的标记抗体之一。特异性99，敏感性25。阳性不代表疾病活动性，有助于
17、早期和不典型患者的诊断或回顾性诊断。（2）抗RNP抗体：阳性率40，对SLE诊断特异性不高，往往与SLE的雷诺现象和肌炎相关。（3）抗SSA(Ro)抗体：与SLE中出现光过敏、血管炎、皮损、白细胞减低、平滑肌受累、新生儿狼疮相关。（4）抗SSB(La)抗体：与抗SSA抗体相关联，与继发性干燥综合征有关，但阳性率低于抗SSA(Ro)抗体（5）抗rRNP抗体：提示有NP-SLE或其他重要内脏的损害。33（二）抗磷脂抗体：包括抗心脂抗体、狼疮抗凝物、抗（二）抗磷脂抗体：包括抗心脂抗体、狼疮抗凝物、抗22糖蛋白糖蛋白1 1（2 2GP1GP1）、梅毒血清试验假阳性等。）、梅毒血清试验假阳性等。（三）抗
18、组织细胞抗体：有抗红细胞膜抗体，（三）抗组织细胞抗体：有抗红细胞膜抗体，C Coombsoombs试试验阳性，抗血小板相关抗体，抗神经原抗体多见于验阳性，抗血小板相关抗体，抗神经原抗体多见于NP-NP-SLESLE。（四）其他：有少数的患者血清中出现类风湿因子和抗（四）其他：有少数的患者血清中出现类风湿因子和抗中性粒细胞胞浆抗体。中性粒细胞胞浆抗体。常用补体常用补体总补体（总补体（CH50CH50）C3C3C4C4C3下降是SLE活动的指标之一C4低下除表示SLE活动，尚可能是SLE易感性（C4缺乏）的表现35新发皮疹CSF变化标题标题标题标题炎症指标升高新发皮疹补体下降抗ds-DNA增高蛋白
19、尿增多CSF变化新发皮疹CSF变化36 对于LN的诊断、治疗和预后估计均有价值，尤其对于LN治疗有重要指导意义LN LN 的免疫病理表现的免疫病理表现 37有助于早期发现器官损害。有助于早期发现器官损害。神经系统磁共振，神经系统磁共振，CTCT对患者脑部的梗死性或出血性病灶对患者脑部的梗死性或出血性病灶的发现和治疗提供帮助；的发现和治疗提供帮助；胸部高分辨胸部高分辨CTCT有助于早期肺间质性病变的发现。有助于早期肺间质性病变的发现。超声心动图对心包积液、心肌、心瓣膜病变、肺动脉高超声心动图对心包积液、心肌、心瓣膜病变、肺动脉高压等有较高敏感性而有利于早期诊断。压等有较高敏感性而有利于早期诊断。
20、SLESLE分类标准分类标准(美国风湿学会美国风湿学会19971997年修订）年修订）如果如果1111项项中有中有44项阳性者，项阳性者，在除外感在除外感染、肿瘤染、肿瘤和其他结和其他结缔组织病缔组织病后，可诊后，可诊断为断为SLESLE。其特异性其特异性为为8585，敏感性为敏感性为95%.95%.1.颊部红斑颊部红斑固定红斑，扁平或隆起，在两颧骨突出部位2.盘状红斑盘状红斑 片状隆起于皮肤的红斑，黏附有角质脱屑和毛囊栓；陈旧病变可发生萎缩性瘢痕3.光过敏光过敏 对日光有明显的反应，引起皮疹，从病史中得知或医生观察到4.口腔溃疡口腔溃疡经医生观察到的口腔或鼻咽部溃疡，一般为无痛性5.关节炎关
21、节炎 非侵蚀性关节炎，累计2个或更多的外周关节，有压痛，肿胀或积液6.浆膜炎浆膜炎 胸膜炎或心包炎7.肾脏病变肾脏病变 尿蛋白0.5g/24h或，或管型（红细胞、血红蛋白、颗粒或混合管型）8.神经病变神经病变癫痫发作或精神病，除外药物或已知的代谢紊乱9.血液学疾病血液学疾病 溶血性贫血，或白细胞减少，或淋巴细胞减少，或血小板减少10.免疫学异常免疫学异常 抗ds-DNA抗体阳性，或抗Sm抗体阳性，或抗磷脂抗体阳性（后者包括抗心磷脂抗体、或狼疮抗凝物阳性、或至少持续6个月的梅毒血清试验假阳性的三者中具备一项阳性）11.抗核抗体抗核抗体 在任何时候和未用药物诱发“药物性狼疮”的情况下，抗核抗体滴度
22、异常39SLESLE可出现多种自身抗体及不典型临床表现，尚须与其他可出现多种自身抗体及不典型临床表现，尚须与其他结缔组织病和系统性血管炎等鉴别。结缔组织病和系统性血管炎等鉴别。有些药物如肼屈嗪等，如长期服用，可引起类似有些药物如肼屈嗪等，如长期服用，可引起类似SLESLE表现表现（药物性狼疮），但极少有神经系统表现和肾炎，抗（药物性狼疮），但极少有神经系统表现和肾炎，抗dsDNAdsDNA抗体、抗抗体、抗SmSm抗体阴性，血清补体常正常。抗体阴性，血清补体常正常。0-40-4分分 基本无活动基本无活动 5-95-9分分 轻度活动轻度活动 10-1410-14分分 中度活动中度活动 1515分分
23、 重度活动重度活动不同的评分，决定着不同剂量激素的使用和不同免疫抑制剂的选择不同的评分，决定着不同剂量激素的使用和不同免疫抑制剂的选择疲乏、体重下降血三系减少（需除外药物所致）发热（需排除感染）血沉皮肤黏膜表现（新发红斑、脱发、粘膜溃疡）管型尿、血尿、蛋白尿、非感染性白细胞尿关节肿、痛肾功能异常胸痛（浆膜炎）低补体血症泡沫尿，尿少，水肿DNA抗体滴度血管炎头痛、癫痫发作（需排除中枢神经系统感染）提示SLE活动的主要指征43n 依据受累器官的部位和程度。脑受累-提示病情严重 肾脏病变者严重性高于仅有发热、皮疹者 肾功能不全者严重性高于仅有蛋白尿的狼疮肾炎。n 狼疮危象：急性的危及生命的重症SLE
24、，包括急进性狼疮性肾炎、严重的中枢神经系统损害、严重的溶血性贫血、血小板减少性紫癜、粒细胞缺乏症、严重心脏损害、严重狼疮性肺炎、严重狼疮性肝炎和严重的血管炎。44 动脉粥样硬化 感染 高血压 糖尿病45 早期诊断、早期诊断、早期治疗，个体化治疗 治疗原则：治疗原则：急性期积极诱导缓解，尽快控制病情活动；病情缓解后，调整用药，维持缓解治疗并保持缓解状态，保护重要脏器功能并减少药物副作用 重视伴发病的治疗：重视伴发病的治疗：动脉粥样硬化、高血压、血脂异常、糖尿病、骨质疏松46心理治疗，使患者对疾病建立乐观情绪急性活动期要卧床休息及早发现，治疗感染避免使用可能诱发SLE的药物，如避孕药避免强阳光暴晒
25、和紫外线照射缓解期才可进行防疫注射，尽可能不用活疫苗47发热、关节痛发热、关节痛精神症状精神症状高血压、血脂异常、高血压、血脂异常、糖尿病、骨质疏松糖尿病、骨质疏松非甾体抗炎药非甾体抗炎药给予对症处理给予对症处理降颅压、抗癫痫、降颅压、抗癫痫、抗抑郁抗抑郁症状症状措施措施481 1、糖皮质激素（、糖皮质激素（glucocorticoid,GCglucocorticoid,GC）诱导缓解期：诱导缓解期：泼尼松每日0.5-1mg/kg，病情稳定后，缓慢减量。如病情允许，以小于每日10mg泼尼松的小剂量长期维持。存在重要脏器急性进行性损伤时，可应用激素冲击治疗。根据病情以及对激素的反应行个体化使用。
26、49 不良反应 如向心性肥胖、血糖升高、高血压、诱发感染、股骨头无菌性坏死、骨质疏松等，应密切监测 常用激素的等效剂量 泼尼松5mg、甲泼尼龙4mg、地塞米松0.75mg 大剂量激素联用免疫抑制剂治疗412周，激素在病情允许情况下，宜尽快减小剂量50 2.2.免疫抑制剂免疫抑制剂 控制SLE活动，保护重要脏器功能，减少复发，减少长期激素的需要量和副作用诱导缓解建议首选CTX、MMF羟氯喹作为SLE的背景治疗，可在诱导缓解和维持治疗 中长期应用。51免疫抑制剂用法副作用环磷酰胺（CTX）0.4g每周一次；或0.5-1.0g/m2体表面积，每3-4周1次；口服剂量为每日1-2mg/kg胃肠道反应、
27、脱发、骨髓抑制、诱发感染、肝功能损害、性腺抑制、致畸、出血性膀胱炎、远期致癌性霉酚酸酯（MMF）每日1.5-2g胃肠道反应、骨髓抑制、感染、致畸环孢素A（CsA）每日3-5mg/kg胃肠道反应、多毛、肝肾功能损伤、高血压、高尿酸血症、高血钾甲氨蝶呤（MTX）10-15mg，每周一次胃肠道反应、口腔黏膜溃烂、肝功能损害、骨髓抑制、偶见肺纤维化他克莫司（FK506）每日3-6mg高血压、胃肠道反应、高尿酸血症、肝肾功能损伤、高血钾来氟米特（LEF）每日20mg腹泻、肝功能损害、皮疹、WBC下降、脱发、致畸羟氯喹（HCQ）0.2g，每日2次眼底病变、胃肠道反应、神经系统症状、偶有肝功能损害雷公藤（T
28、II）20mg，每日2 次或者每日3次生殖系统异常、胃肠道反应、骨髓抑制、肝肾功能损伤、皮损硫唑嘌呤(AZA)每日50-100mg骨髓抑制、胃肠道反应、肝功能损害523 3、其他药物治疗、其他药物治疗IVIG血浆置换造血干细胞或间充质干细胞移植生物制剂4 4、合并抗磷脂综合征的治疗、合并抗磷脂综合征的治疗阿司匹林或华法林抗血小板抗凝治疗53病情缓解半年以上没有中枢神经系统、肾或心脏等严重损害口服泼尼松剂量低于每日10mg非缓解期的SLE患者容易出现流产、早产和死胎免疫抑制剂需停用半年以上方能妊娠妊娠可诱发SLE活动，特别在妊娠早期和产后6周内SLESLE具备下列具备下列条件能够安条件能够安全妊娠全妊娠 5455 急性期：急性期：多脏器严重损害和感染，尤其是伴有严重神经精神性狼疮、肺动脉高压、急进行狼疮性肾炎。慢性期：慢性期：慢性肾功能不全和药物的不良反应、冠状动脉粥样硬化。生存率56谢谢Thanks For Your Attention
