1、老年人骨质疏松性骨折的预防和干预12？3为何要关注骨质疏松症为何要关注骨质疏松症?骨质疏松是危害老年健康的主要疾病骨质疏松是危害老年健康的主要疾病50岁以上老人发病率岁以上老人发病率 50目前全球目前全球2亿患者，中国亿患者，中国9千万千万高峰期将发生在本世纪中叶高峰期将发生在本世纪中叶国家国家“九五九五”重点攻关课题重点攻关课题：全国仅全国仅0.5%的医院开展骨质疏松业务的医院开展骨质疏松业务90的患者未被重视，仍处于骨折危险中的患者未被重视，仍处于骨折危险中巨大的医疗需求市场巨大的医疗需求市场全新的医疗服务领域全新的医疗服务领域先进的医疗理念先进的医疗理念被动医疗主动医疗被动医疗主动医疗可
2、观的效益可观的效益 经济效益经济效益 社会效益社会效益 整体学术水平提高整体学术水平提高能为医院提供什么？能为医院提供什么？骨质疏松诊治需求的爆发性增长骨质疏松诊治需求的爆发性增长将在本世纪中叶将在本世纪中叶4骨质疏松定义骨质疏松定义5何为骨质疏松何为骨质疏松?骨质疏松是以骨量减少骨量减少和骨组织微结构退变骨组织微结构退变为特征的全身性骨病，骨的脆性骨的脆性增加增加，容易发生骨折容易发生骨折 在无声无息中发展的疾病在无声无息中发展的疾病:-骨强度随时间不断下降 静悄悄的流行病静悄悄的流行病:-近50%的50岁以上白种或黄种妇女会发生骨质疏松 -妇女患骨质疏松骨折的风险相当于患乳腺癌、宫颈癌、子
3、宫内膜癌的风险的总和！骨质疏松骨的骨小梁骨质疏松骨的骨小梁正常骨的骨小梁正常骨的骨小梁6骨质疏松骨质疏松为全身性骨病，是以为全身性骨病，是以骨量减低骨量减低和和骨微骨微结构受损结构受损为特征、进而使骨的脆性增加、易发为特征、进而使骨的脆性增加、易发骨折骨折Consensus Development Conference,Am J Med 94:646-650,1993 正常正常骨质疏松骨质疏松7 骨质疏松的椎体及正常的椎体8骨质疏松形成原因骨质疏松形成原因骨质含量随年龄而下降：人在人在2020岁以前主要为骨的生长阶段，大约岁以前主要为骨的生长阶段，大约在在25253535岁左右，人的骨质含量达
4、到顶峰，岁左右，人的骨质含量达到顶峰，称为骨峰值。骨骼内矿物质含量是决定是称为骨峰值。骨骼内矿物质含量是决定是否易发生骨质疏松的基础，而成人后的骨否易发生骨质疏松的基础，而成人后的骨峰值的高低，是年长后是否易发生骨质疏峰值的高低，是年长后是否易发生骨质疏松的重要因素，同样随着年龄的增长或其松的重要因素，同样随着年龄的增长或其他导致骨矿物质丢失的速度加快等因素均他导致骨矿物质丢失的速度加快等因素均与骨质疏松的发病有着密切关系。与骨质疏松的发病有着密切关系。骨重建过程因绝经或各种病因而骨重建过程因绝经或各种病因而失去平衡失去平衡：在人的一生中,骨骼不断进行着新陈代谢,通过骨重建使新骨代替旧骨,保持
5、骨骼的“年青化”。这种代谢更新，称为骨转换骨转换（turnover），每单位骨转换如呈负值，造成骨矿丢失，称为高转换，许多继发性骨质疏松，都是由于各种病因造成骨的高转换引起。Job N um ber/s/11破骨细胞骨骼成骨细胞新生骨骼破骨细胞留下的空隙吸收再生吸收完成静息期9骨密度骨密度骨结构骨结构骨矿含量骨矿含量骨质的因素骨质的因素骨转换骨转换骨强度和骨折危险性的因素双能双能X线线：骨密度：骨密度BMD超声：骨强度（骨密度骨结构）超声：骨强度（骨密度骨结构）10骨质疏松病生理骨质疏松病生理11皮质骨（致密骨）皮质骨（致密骨）:所有长骨（骨干）的实性外壁，所有长骨（骨干）的实性外壁，其外还有
6、骨膜包绕其外还有骨膜包绕小梁骨（松质骨）小梁骨（松质骨）:骨干和骨端内中心处的海绵样骨骨干和骨端内中心处的海绵样骨所有的骨骼结构都是一样的吗?小梁骨小梁骨皮质骨皮质骨骨髓骨髓骨质疏松可累及皮质骨和松质骨骨质疏松可累及皮质骨和松质骨12全身皮质骨和小梁骨的构成比*每次骨的改建可占骨量的每次骨的改建可占骨量的10%全身骨量全身骨量表面积表面积转换年转换年*松质骨松质骨20%80%25%皮质骨皮质骨80%20%3%Tr13骨组织的组成 骨基质骨基质 90%胶原胶原 10%蛋白蛋白(osteocalcin,osteonectin,osteopontin)骨矿成份骨矿成份 羟磷灰石羟磷灰石(钙和磷钙和磷
7、)骨细胞骨细胞 破骨细胞；成骨细胞；骨细胞破骨细胞；成骨细胞；骨细胞14塑形与改建塑形与改建 塑形塑形 骨（根据生理需要）生长时其形态和大小的变骨（根据生理需要）生长时其形态和大小的变化化 改建改建 骨在应力受损、微结构骨折和其他因素的情况骨在应力受损、微结构骨折和其他因素的情况下进行新骨取代旧骨的过程下进行新骨取代旧骨的过程 “高转换高转换”(既是改建率的增加或是骨的吸收增加）既是改建率的增加或是骨的吸收增加）比比“低转换低转换”差差150102050骨量骨量岁岁峰值骨量峰值骨量峰值骨量峰值骨量 生长过程中当骨的形态稳定（不变）时的骨量生长过程中当骨的形态稳定（不变）时的骨量 不同骨骼到达峰
8、值骨量的时间不同不同骨骼到达峰值骨量的时间不同(18 致致 30 岁岁)青少年骨的发育可决定老年骨的健康状况青少年骨的发育可决定老年骨的健康状况Nguyen,et al.J Clin Densitom 2001;4:147-15716峰值骨量的决定因素峰值骨量的决定因素遗传遗传(70%)性别性别 女性骨折危险性大于男性 种族种族 白种人和亚裔人骨折危险性最高生活方式生活方式(30%)钙 维生素 D 锻炼 抽烟，等.17正常骨的吸收和合成周期状况正常骨的吸收和合成周期状况1.静止静止2.吸收吸收衬细胞衬细胞成熟的成骨细胞成熟的成骨细胞 产生产生骨样组织并将其矿化骨样组织并将其矿化破骨细胞在封闭的
9、吸破骨细胞在封闭的吸收泡内消化骨组织收泡内消化骨组织3.逆转逆转成骨前细胞成骨前细胞4.形成形成Courtesy of Brendan Boyce,Adapted from Mundy.Calcium Homeostasis:Hypercalcemia and Hypocalcemia.1989.18绝经后骨质疏松绝经后骨质疏松细胞因子细胞因子 激素激素RANKLRANKOPG吸吸 收收 腔腔 未未 完完 全全 充充 填填衬细胞衬细胞BoneCourtesy:Brendan Boyce,MDJob N um ber/s/11破骨细胞骨骼成骨细胞新生骨骼破骨细胞留下的空隙吸收再生吸收完成静息期1
10、9骨质疏松如何作用松质骨骨质疏松如何作用松质骨?小梁结构变薄、变疏小梁结构变薄、变疏 骨密度下降骨密度下降 小梁结构小梁结构“枯竭枯竭”骨组织变脆骨组织变脆20www.nof.org:Modified with permission from Riggs BL,Melton LJ,eds.Osteoporosis:Etiology,Diagnosis,and Management.Raven Press.New York.1988.162.Used by permission of Lippincott Williams-Wilkins.骨质疏松性骨折发生机制骨质疏松性骨折发生机制年龄绝经其他
11、危险因素峰值骨量低骨丢失增加骨 密 度 低易摔倒骨折骨 质 差 21骨质疏松性骨折骨质疏松性骨折主要主要危险因素危险因素 既往骨折史既往骨折史 父母脆性骨折史父母脆性骨折史 低体重低体重（约约57.66kg）抽烟抽烟 口服激素大于个月口服激素大于个月*www.nof.org,Caucasian Postmenopausal Women22骨质疏松的继发因素 甲状旁腺功能亢进甲状旁腺功能亢进Hyperparathyroidism 甲状腺功能亢进甲状腺功能亢进 Hyperthyroidism 多样骨髓瘤多样骨髓瘤 Multiple myeloma 性腺病变性腺病变 Gonadal failure-
12、female or male 营养障碍营养障碍 Malabsorption syndromes 肾脏衰竭肾脏衰竭 Renal failure 运动障碍运动障碍 Immobilization 糖尿病糖尿病 Diabetes Mellitus23骨质疏松的药物因素 皮质醇类 抗痉挛药 肝素 治癌药 镇静催眠药甲状腺激素环孢氨甲喋呤(抗肿瘤药)24其他危险因素其他危险因素 早年雌激素缺乏早年雌激素缺乏(95%美国全国骨质疏松基金会美国全国骨质疏松基金会 1993年年National Osteoporosis Foundation 1993单侧人工髋关节置换费￥单侧人工髋关节置换费￥30,000术后术
13、后50%正常；正常；20%户内活动；户内活动；20%无活动能力无活动能力大多病人需要护理大多病人需要护理,个人个人/家庭家庭/社会负担社会负担所有这些可怕结果是可预防的所有这些可怕结果是可预防的只需￥只需￥120120的检测费的检测费 ！39髋部骨折的再发率髋部骨折的再发率Melton et al.Calcif Tissue Int 1987;41:57 5001000140040 50 60 70 80 50010001400 40 50 60 70 80股骨颈骨折男男女女股骨颈骨折粗隆间骨折粗隆间骨折再发数再发数/100,000人人-年年 年龄年龄(岁岁)年龄年龄(岁岁)40髋部骨折和其死
14、亡率髋部骨折和其死亡率www.nof.org骨折骨折6个月后，个月后，85%患者不能在室内独立行走患者不能在室内独立行走24%50岁以上髋岁以上髋部骨折后由于骨部骨折后由于骨折死亡折死亡五分之一髋部骨折在其五分之一髋部骨折在其长期护理前可以走动长期护理前可以走动总量总量不能持重走不能持重走死亡死亡患者（）患者（）41亚州亚州2005年年约达约达3百万百万Adapted from C.,Melton U.Osteoporosis Int.2:285-289,1992Estimated no of hip fractures:(1000s)1950 205060032501950 20506684
15、001950 20507423781950 2050100629髋部骨折总数髋部骨折总数:1950=1.66 million 2050=6.26 million髋部骨折是全球性死亡问题髋部骨折是全球性死亡问题全球骨质疏松性髋部骨折估计数全球骨质疏松性髋部骨折估计数42生活质量生活质量骨质疏松性骨折致残骨质疏松性骨折致残率高率高导致生活质量严重下降导致生活质量严重下降43人的代价人的代价功能削弱 疼痛和脊柱畸形影响了功能 并且使活动量下降 1,2,3 活动减少导致更多的骨质丢失 3 腹部受压影响了食欲1,3 睡眠质量下降 1,31 Silverman,Bone 19922 Lyles et al
16、.,Am J Med 1993 3 Gold et al.,Osteoporosis 200144 活动减少 情绪低落 自信心不足 更加焦虑 社会地位的下降 增加了对他人的依赖Gold,Bone 1996Faciszewski and McKiernan,JBMR 2002人的代价人的代价生活质量降低45 77%(90%*)未诊断未诊断未治疗未治疗14%(8%*)获诊断未治疗9%(2%*)获诊断和治疗US Dept.CommerceNHANES 1996*中国大陆估计的数字对骨密度检测的对骨密度检测的巨大的市场需求巨大的市场需求46不同性别骨质疏松发病率不同不同性别骨质疏松发病率不同*S.Sc
17、huit et al.Bone 2004;34:195*性别相关 T-分数男性女性正常BMD低骨量骨质疏松发生率（）47骨折类型骨折类型男性男性女性女性前臂前臂 4.620.8髋部髋部10.722.9脊椎脊椎 8.315.1肱骨近端肱骨近端 4.112.9任何部位任何部位22.446.450%女性女性(20%男性男性)50岁后将易患骨折岁后将易患骨折Kanis et al.,2000终生骨折危险性(%),高加索,50岁48所有骨折均与致残有关所有骨折均与致残有关C.Cooper,Am J Med.1997;103(2A):12s-19s40%不能独立行走30%永久致残20%一年内死亡80%髋部
18、骨折一年髋部骨折一年 患者患者(%)至少不能单独进行日常的活动49骨折后死亡率骨折后死亡率年龄，研究人群和治疗因素校正后骨折类型骨折类型 RR(95%CI)*无1.0任何临床骨折2.2(1.4,3.4)髋6.7(3.1,14.5)椎体8.6(4.5,16.7)桡骨1.0(0.3,3.2)Cauley et al.,Osteoporos Int(2000)11:556-56150美国用于骨质疏松费用美国用于骨质疏松费用Ray NF et al.J Bone Miner Res 1997;12:24-35年费用年费用$1亿亿3千千8百万百万家庭护理家庭护理$3.9(28%)门诊门诊$1.3(10%
19、)$8.6(62%)住院住院51诊断诊断52超声骨强度仪超声骨强度仪无辐射无辐射快速、方便快速、方便双能双能X线骨密度仪线骨密度仪脊柱、髋关节脊柱、髋关节骨质疏松诊治原则骨质疏松诊治原则：早期诊断，早期预防，早期治疗早期诊断，早期预防，早期治疗如何早期诊断骨质疏松如何早期诊断骨质疏松：骨密度仪骨密度仪/骨强度仪安全、快捷、无创骨强度仪安全、快捷、无创53中央轴状骨首选部位：腰椎（中央轴状骨首选部位：腰椎（L1L4）髋关节髋关节外周骨首选部位：跟骨外周骨首选部位：跟骨（95%松质骨）松质骨）测量部位：松质骨测量部位：松质骨+承重骨承重骨54骨的主要成分是骨质。无论哪种类型的骨，其表面（外层）均致
20、密而坚硬，由多层骨板构成，称为皮质骨皮质骨。由皮质骨往里，其骨的结构疏松，呈海绵状，多孔，由许多骨小梁构成，称之为松质骨松质骨。皮质骨主要存在于长骨骨干和其他类型骨的表面，松质骨主要存在于脊柱，长骨的两端及肋骨等处。松质骨是代谢活跃骨，其对于骨转换的敏感度是皮质骨的8倍，而骨质疏松早期骨量的变化首先发生在富含松质骨的区域。松质骨松质骨测量部位：松质骨测量部位：松质骨55WHO骨质疏松诊断标准g T ScoreWorld Health Organization.Guidelines for Preclinical Evaluation and Clinical Trials in Osteopo
21、rosis.Geneva,Switzerland:World Health Organization;1998.T值-1正常-1T值-2.5 骨含量减少T值-2.5骨质疏松T值+1.0T 0 2X4X8X-3.0T-1.0T1X16X-4.0T58治疗治疗59什么类型的患者什么类型的患者应予治疗治疗?除非有禁忌症，否则所有骨质疏松患者均应予以减少骨折发生的危险因素和减少新的骨折发生 骨质疏松的诊断标准和治疗标准通常是一致的，但不同的国家有所不同*O.Johnell.Recommendations for Care of the Osteoporotic Fracture Patient to
22、Reduce the Risk of Future Fracture.World Orthopedic Osteoporosis Organization(WOOO)60国际骨质疏松学会NOF建议：治疗标准:T-值 -1.5 合并骨折风险 T-值 1000 mg/天)和 维生素 D(400 至 800 IU/天)坚持日常的持重锻炼 选择非药物方法 戒烟 限量饮酒 如可能，减少摔倒的危险性 老人应考虑应用髋部保护垫以减少髋部骨折的发生*O.Johnell.Recommendations for Care of the Osteoporotic Fracture Patient to Reduce
23、 the Risk of Future Fracture.World Orthopedic Osteoporosis Organization(WOOO)62抗骨吸收药抗骨吸收药 性激素补充疗法性激素补充疗法HRTHRT 选择性雌激素受体调选择性雌激素受体调节剂节剂 钙剂钙剂 降钙素降钙素 双磷酸盐（固邦、福双磷酸盐（固邦、福善美）善美）增加骨形成药增加骨形成药氟制剂氟制剂PTH PTH 甲状旁腺激素甲状旁腺激素合成类固醇合成类固醇维生素维生素D D及其衍生物及其衍生物依普拉封依普拉封噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂药物疗法药物疗法63药物防治药物防治*Current as of 09/2005.So
24、urces:NOF Physicians Guide:http:/www.nof.org/physguide/table_of_contents.htmMayo Clinic Drugs and Supplements Guide:http:/ 预防预防治疗治疗Alendronate(Fosamax)5mg/天或35mg/周10mg/天或or70mg/周Ibandronate(Boniva)150mg/月150mg/月Risedronate(Actonel)5mg/天或 35mg/周5mg/天或35mg/周Calcitonin(Miacalcin,Calcimar,Fortical)200 I
25、U IN 鼻喷y/天Estrogen/HT(Climera,Prremarin,etc.)见说明Parathyroid hormone PTH(1-34),teriparatide(Forteo)20g/天 SC 注射Raloxifene(Evista)60mg/天 60mg/天64药物干预减少骨折资料药物干预减少骨折资料Alendronate 50%3年以上(髋,脊椎,前臂)Ibandronate 50%3年以上(脊椎)Risedronate40-50%(脊椎),36%(髋)3年以上 Calcitonin尚未准确资料Estrogen/HT 34%(髋)和 23%(所有其他骨折)年以上 PTH65%(脊椎)和53%(非脊椎)年半以上 Raloxifene30%(首先为脊椎)and 53%(首先为脊椎)65
