1、现病史：8月16日办理周转，患者白天情况良好，晚间出现发热，随后体温进行性升高至39.5，咳嗽、咳痰增多伴气喘明显，急查血象及降钙素原增高，考虑院内获得性肺部感染，给予心电监护，8月17日3时30分患者出现血压下降，考虑感染性休克、呼衰并心衰，报病重，持续静脉泵入“去甲肾上腺素组液”维持血压，经积极抗炎、平喘、强心、利尿、升压等治疗，患者生命体征逐渐趋于稳定。查体：患者呈浅昏迷，T 39、P 120次/分，R 24次/分，BP104/56mmHg，皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未扪及，双肺呼吸运动对称，听诊呼吸音粗，双肺可闻及湿性啰音，活动后可闻及喘鸣音，心律齐，腹软无压痛，四肢肌张力增高，双
2、下肢略水肿；辅助检查：血常规（8-17）白细胞26.12 109/L、中性粒细胞#18.83 109/L、中性粒细胞%72.1%、血红蛋白121、血小板计数374 109/L、降钙素原0.44ng/ml、动脉血气（2017-08-17）pH值7.36、氧分压9.6kPa、二氧化碳分压6.6kPa、血氧饱和度93.4%。问题：属于何种肺炎？老年重症肺炎定定 义义n老年肺炎：指老年人肺实质老年肺炎：指老年人肺实质炎症。可由多种病原体引起，炎症。可由多种病原体引起，如细菌、病毒、真菌、寄生如细菌、病毒、真菌、寄生虫等。其他如放射线、化学、虫等。其他如放射线、化学、过敏因素等亦能引起肺炎。过敏因素等亦
3、能引起肺炎。是老年人的常见疾病，占全是老年人的常见疾病，占全部肺炎的部肺炎的50%以上。是老年以上。是老年人死亡的主要原因（病死率：人死亡的主要原因（病死率：CAP2030%HAP30%VAP3050%）老年肺炎临床特点老年肺炎临床特点n缺乏肺炎的典型症状：隐匿，无寒战、高热、胸痛，甚至无咳嗽、咳痰n非呼吸道症状突出：消化道症状（腹痛、腹泻、恶心、呕吐等）心血管症状（心悸、气促等）神经精神症状（表情淡漠、嗜睡、精神恍惚、烦躁不安、昏迷等）原有疾病恶化n并发症多而重：水电解质及酸碱紊乱 呼吸衰竭 心血管并发症（休克、心律失常）低蛋白血症n基础疾病多互为因果重症肺炎：重症肺炎：除肺炎常见呼吸系统症
4、状除肺炎常见呼吸系统症状，尚有呼吸衰竭及其他系统受累表现，尚有呼吸衰竭及其他系统受累表现重症肺炎重症肺炎类型类型n社区获得性社区获得性(CAP)(CAP)n医院获得性医院获得性(HAP)(HAP)呼吸机相关肺炎呼吸机相关肺炎(VAP)(VAP)医疗护理相关性肺炎（医疗护理相关性肺炎（HCAPHCAP）免疫抑制宿主肺炎免疫抑制宿主肺炎其它：重危患者肺炎其它：重危患者肺炎ATSATS重症重症CAPCAP诊断标准诊断标准(HAP(HAP类似类似)主要标准主要标准1.需要机械通气需要机械通气2.48h内肺部浸润内肺部浸润增大增大 50%3.脓毒性休克脓毒性休克4.急性肾衰急性肾衰 次要标准次要标准1.
5、呼吸呼吸 30/min2.PaO2/FiO2250mmHg3.双肺或多叶受累双肺或多叶受累4.收缩压收缩压90mmHg5.舒张压舒张压30次次/分分3.PaO260mmHg.PaO2/FiO2300,需行机械通气需行机械通气4.血压血压90/60mmHg5.胸片示双侧或多肺叶受累或入院胸片示双侧或多肺叶受累或入院48h内病变扩大内病变扩大50%6.少尿：尿量少尿：尿量20ml/h，或，或65岁n基础疾病基础疾病：COPD、充血性心衰、癌症等-最重要最重要n咽喉部寄植菌增加n可见或隐性吸入n宿主防御功能减退、健康状态较差n营养不良、吸烟n集体居住、近期住院n气管插管或留置胃管重症肺炎重症肺炎n可
6、发生于社区获得性肺炎(CAP)肺炎球菌肺炎球菌40 G杆菌20医院获得性肺炎(NP或HAP)肺炎球菌约30 需氧需氧G杆菌杆菌50n以重症监护病房（ICU）里的获得性肺炎和呼吸机相关肺炎(VAP)常见。nHAP亦常发生于免疫抑制宿主以及其他重危患者。重症VAP诊断标准主要标准主要标准次要标准次要标准1.意识障碍意识障碍2.感染性休克感染性休克3.肾功能损害：尿量肾功能损害：尿量50%1.高热高热(39)或体温不升或体温不升(36)2.周围血白细胞周围血白细胞11109/l或带状核或带状核粒细胞粒细胞0.5109/l3.X线上肺部浸润累及多叶或双侧线上肺部浸润累及多叶或双侧4.收缩压收缩压90m
7、mHg5.舒张压舒张压36护理措施：护理措施：1、抗生素用药护理：抗生素用药护理：现配现用现配现用 不混合滴入不混合滴入 滴入时间：一个小时滴入时间：一个小时 碳氢霉烯类大于碳氢霉烯类大于1h 不良反应：肾脏、肝脏毒性、中枢神经系统不良反应：肾脏、肝脏毒性、中枢神经系统症状、胃肠道反应（恶心、食欲不振、腹泻）等症状、胃肠道反应（恶心、食欲不振、腹泻）等 2、保持呼吸道通畅：保持呼吸道通畅：重症肺炎患者由于肺组织充血、水肿及渗出，呼吸道分泌物增多，导致部分细支气管受阻，减少了肺泡进行有效交换的面积而造成呼吸困难。患者可取半卧位，氧气雾化吸入，拍背以促进痰液排出，机械吸痰等。3、纠正缺氧症状：、纠
8、正缺氧症状：调高氧流量 鼻导管深部给氧 面罩给氧 必要时气管插管接呼吸机4、病情的观察：密切观察患者的生命体征、神志变化（警惕肺性脑病：表情淡漠、肌肉震颤、间歇抽搐、嗜睡及昏迷）关注、准确记录出入量 观察痰液量、颜色、性状变化。密切观察药物疗效及患者反应。5、发热的护理6、环境7、饮食8、皮肤护理1、预防压疮：保持皮肤干燥、翻身、使用压疮贴保护保持皮肤干燥、翻身、使用压疮贴保护2、失禁性皮炎（抗生素使用导致肠道菌群失调）预防：让刺激性的尿液和粪便远离皮肤，同时可以使用皮肤保让刺激性的尿液和粪便远离皮肤，同时可以使用皮肤保护剂来帮助预防。目前国际上对于护剂来帮助预防。目前国际上对于IAD的防治，
9、通常都是采取清洗、润的防治，通常都是采取清洗、润肤和保护这三个步骤来实现的。肤和保护这三个步骤来实现的。清洗：湿毛巾、轻沾肛周皮肤（不使用湿纸巾湿毛巾、轻沾肛周皮肤（不使用湿纸巾）润肤：润肤（赛肤润、麻油）润肤（赛肤润、麻油）保护：使尿、便与皮肤隔离使尿、便与皮肤隔离 治疗：联合应用皮肤保护粉和创口保护膜（清洗联合应用皮肤保护粉和创口保护膜（清洗-抹干抹干-涂粉涂粉-喷喷膜膜-30秒后再涂粉秒后再涂粉-喷膜）涂抹次数视失禁及皮肤情况定，但每次便后均喷膜）涂抹次数视失禁及皮肤情况定，但每次便后均应用应用NS棉球进行清洗。危重病人大便失禁，特别合并骶尾部压疮的病棉球进行清洗。危重病人大便失禁，特别
10、合并骶尾部压疮的病人使用肛袋。人使用肛袋。潜在并发症：感染性休克n病情监测：n生命体征：心率加快、脉脉细速、血压下降n神志:烦躁、淡漠n皮肤粘膜：发绀、肢端湿冷n尿量减少n实验室检查抢救配合：发现异常，通知医生，备好物品，配合抢救1、体位：中凹卧位2、吸氧：高浓度给氧，维持PaO2 60mmHg3、补充血容量：两条通道,快速补液。口唇红润、肢端温暖、收缩压大于90，尿量大于30ml/h以上，说明补足。血容量补足，尿量小于400/d,比重小于1.018，注意有无肾衰。4、用药护理：血管活性药物 1.首选中心静脉给药首选中心静脉给药 2.避免经同一通道推注其它药物避免经同一通道推注其它药物 3.低浓度、低速度开始，用药期间密切监测生命体征低浓度、低速度开始，用药期间密切监测生命体征 4.换管及使用中及时快速更换药物换管及使用中及时快速更换药物
