1、肝外胆管结石微创治疗进展肝胆外科1课件引言自从Stoker et al 成功完成首例腹腔镜胆囊切除、胆总管探查手术之后，胆囊结石、胆总管结石的治疗模式已发生了质的改变肝外胆道结石的治疗已由开腹手术转向微创与内镜模式。1.Stoker ME,Leveillee RJ,McCann JC,Jr.,Maini BS.Laparoscopic common bile duct exploration.J Laparoendosc Surg 1991;1:287-93.2引言ERCP 广泛应用并成为常规LC+LCBDE 取代了大部分的开腹手术MR和EUS提供非侵入式精确胆道系统影像资料 Guidelin
2、es on the management of common bile duct stones(CBDS).Gut 2008;57:1004-21.3肝外胆管结石的微创治疗 目前所面临的一个重要问题是如何在微创外科领域将内镜（十二指肠镜、胆道镜）与腹腔镜巧妙灵活联合应用，以发挥各自优势，取长补短，使微创方法更加完善。特别是探讨不同情况下肝外胆管结石选择十二指肠镜，腹腔镜（胆道镜液电碎石机）及其联合治疗的最佳方法，对胆囊、胆总管结石的具体情况分别采用个体化方案治疗，充分体现内镜、腹腔镜联合微创治疗的优越性，扩大微创治疗肝外胆管结石的范围、效果，提高微创治疗的成功率。45肝外胆管结石诊断技术 MR
3、CP：以ERCP为参照标准l 受结石大小影响，当结石大小从1cm下降到0.5cm 时，MR的敏感性从100%下降到71%l 总体上特异性约为 93%，敏感性约为85%；l MRCP和ERCP诊断价值相当l欧洲内镜医师协会将MRCP作为中度可疑胆总管结石患者的标准检查。EAES guidelines for endoscopic surgery.Berlin:Springer,2006 chaps 15 and 16.6肝外胆管结石诊断技术 ERCP：l 诊断胆总管结石的金标准；诊断胆总管结石的金标准；l 较其他检查风险高，并发症多，费用高；较其他检查风险高，并发症多，费用高；l不宜单独作为检查
4、手段。不宜单独作为检查手段。l 初步检查高度怀疑初步检查高度怀疑CBDS，并且可以使用，并且可以使用ERCP治治 疗时，可直接进行疗时，可直接进行ERCP检查治疗；检查治疗；7 开腹胆总管切开取石术开腹胆总管切开取石术 胆总管取石+T管引流，或经胆道镜取石 腹腔镜及胆道镜联合胆总管切开取石术腹腔镜及胆道镜联合胆总管切开取石术 胆道镜下网篮取石或激光碎石术 经口十二指肠镜胆总管取石术经口十二指肠镜胆总管取石术 见于胆总管远端小于1cm结石，可经过十二指肠乳头切开网篮取石 LC+ERCPLC+ERCP 见于胆总管结石合并胆囊结石者8开腹、ERCP还是LCBDE？与患者状况、结石大小和外科医师的技术
5、有关。开腹手术：AOSC、胆源性胰腺炎、合并肝内胆管结石。LCBDE的结石清除率在85%-95%之间，并发症率在4-16%之间，死亡率则在0-2%之间。Rojas-Ortega S,et al.J Gastrointest Surg.2003；Thompson MH,et al.Br J Surg.2002.LCBDE特别适用于困难困难的胆总管结石。9LCBDE与ERCP ERCP与LCBDE对胆总管结石的疗效孰优孰劣？存在一定争议争议。Samardzic J,et al.Med Arh.2010：LCBDE清除率为44.4%，ERCP为82%，开腹手术为95%。（区别很大，ERCP为优）Ro
6、gers SJ,et al.Arch Surg.2010：LCBDE清除率为88%，ERCP为98%（P=0.28）。（区别不大）10 手术安全性：LCBDE优于ERCP。住院时间、费用等：LCBDE优于ERCP。术后生活质量：二者相当相当，但均优于开腹手术。Poulose BK,et al.Surg Endosc.2006Rogers SJ,et al.Arch Surg.2010.THOMAS J,et al.Am Surg.2007 May;73(5):472-7.B.Topal.P K,et al.Surg Endosc(2010)24:413416Ebner S,et.Surg En
7、dosc,2004,18(5):762-765.LCBDE与ERCP11LCBDE与ERCP ERCP对于一些体弱的患者，对于一些体弱的患者，ERCP术中可术中可以通过放置胆管支架，建立良好的胆道引以通过放置胆管支架，建立良好的胆道引流，即可在不取石情况下，解除胆管阻塞、流，即可在不取石情况下，解除胆管阻塞、感染等症状，且有利于结石的减小。感染等症状，且有利于结石的减小。LCBDE有些需放置有些需放置T管，生活不便利，易管，生活不便利，易导致内环境紊乱。导致内环境紊乱。12LCBDE与ERCP ERCP在远期并发症上如胆总管结石复发（胆道逆行感染），急性胆管炎，乳头狭窄等随术后时间的延长而增高
8、 Tranter SE,Thomp son MH.Comparison of endoscopic sphincterotomy and laparoscopic exploration of the common bile duct.J.Br J Surg,2002,89(7):1495-1504.13LCBDE术式的选择 经胆囊管 vs 经胆总管 胆囊结石合并胆总管结石，胆总管结石8mm，胆总管直径较小，胆总管结石数目10mm、无肝内胆管结石、排除恶性肿瘤。与放置T管相比，一期缝合手术时间更短，术后住院日更短，住院费用更低，术后并发症发生率和胆管并发症发生率较低（具有统计学意义，但差别不大
9、）不采用外引流，而是一期缝合的LCBDE是可行的，且与T管置入安全性相当。Zhang WJ,et al.J Surg Res.200915ERCP治疗胆总管结石治疗胆总管结石16适应症适应症（1）胆总管无扩张的单纯肝外胆管结石；（2）有腹部手术史，开腹或腹腔镜手术难度大；（3）结石嵌顿于壶腹部和胆总管下段良性狭窄，尤其是已行胆囊切除的病人；（4）高龄和手术中具有高危因素的胆胰疾病患者 Therapeutic ERCP for Choledocholithiasis in Patients 80 Years of Age and Older.J Clin Gastroenterol.Volume
10、 43,Number 3,March 200917禁忌证禁忌证 有上消化道狭窄，梗阻，估计内镜不可能抵达十二指肠降段者 有心肺功能不全等其他内镜检查禁忌者 有胆管狭窄或梗阻而不具备胆管引流技术者18并发症并发症 早期并发症：低氧血症低氧血症、出血、穿孔、胰腺炎等 远期并发症：永久破坏了永久破坏了OddiOddi括约肌功能括约肌功能、胆总管结石复发，急性 胆管炎，乳头狭窄等19ERCP根据乳头形态、结石大小选择切开乳头括约肌的长度，根据结石形态、大小和数目采取不同方法处理胆总管结石:1.结石直径1.5cm者采用网篮、电液压或激光碎石后网篮取石;3.对于多发结石或结石直径1.5cm者采用碎石及网篮
11、取石后视情况内镜下放置鼻胆管引流,1周后造影观察是否有结石残留.取石后常规注入造影剂观察有无结石残留及在X线下观察胆道排空情况.20ERCP胆总管结石影象21EST取石操作过程取石操作过程22与开腹手术比较与开腹手术比较 2006年Clayton ES,et al对 12 个临床实验的meta分析显示围手术期ERCP与开腹胆总管结石手术相比在结石清除率、病死率及并发症上无显著差别。Clayton ES,et al.Meta-analysis of endoscopy and surgery versus surgery alone for common bile duct stones wit
12、h the gallbladder in situ.J .British Journal of Surgery,2006,93(1 0):1185-1191 但是近几年美国、印度和俄罗斯有文献报道开腹手术在结石清除率上要优于ERCP。David J Martin et al.Surgical versus endoscopic treatment of bile duct stones.Cochrane Database of Systematic Reviews 2006,Issue 2.Joshi RM et al.Choledocholithiasis:endotherapy versu
13、s surgery.Int Surg.2010 Apr-Jun;95(2):95-9.S.Frster E.Klar et al.Common bile duct stones:Diagnostic and therapeutic management.Chirurg.2008 Sep;79(9):881-92.23 LC+preoperative ERCP优势优势:微创，术前ERCP能直观显示胆囊与胆总管关系，提供合理LC手术方案；劣势：劣势：1）术前评估的缺陷导致部分患者接受不必要的ERCP；2）该方案大多需要两次住院，实施两次麻醉和手术，增加住院时间和医疗费用；3）即使术前ERCP取石成
14、功，少部分病例如LC 失败，还是要转为剖腹手术;4)ERCP并发症延迟LC手术。24 LC+postoperative ERCP优势优势:术后ERCP对于LC术中偶然发现且不能即时行LCBDE的CBDS是重要补救治疗措施；劣势：劣势：1）缺点在于对ERCP的操作成功率的要求较高，需要极力避免取石失败，因如果ERCP取石失败,患者需行第三次手术治疗，而有研究资料显示ERCP选择性插管失败率达4-18%。2）即使术后ERCP成功相对于同步治疗其住院时间也明显延长。25 LC+intraoperative ERCP优势优势:研究资料显示LC术中同步EST与LC、EST序贯手术方案比较，急性胰腺炎、高
15、淀粉酶血症等手术并发症发生率无明显差异，而手术成功率明显提高（95.6%VS 80%）平均住院时间明显缩短（4.3 VS 8d）,医疗费用明显减低.劣势劣势:1.手术人员的组织，外科医生和内镜医生必须做到同步配合手术；2.术中患者体位为仰卧位，非ERCP常规操作体位，十二指肠乳头位置调整困难，增加了选择性胆总管插管的难度；3.内镜操作需要反复注气，很大程度上影响腹腔镜操作；4.经口气管插管行全身麻醉为影响十二指肠镜操作的不利因素；5.手术时间的延长被认为是该技术的最大缺陷。26胆囊已经切除的胆总管结石胆囊已经切除的胆总管结石lERCP/S 和和 EST 创伤最小，已经成为胆囊已切除的CBDS
16、患者的首选治疗方式；lLCBDEl开腹开腹 传统方式。27l 随机对照研究的结果显示：保留胆囊组随访期间15%37%的患者出现需要行胆囊切除的症状，出现时间在17个月5年之间；l 日本的大规模前瞻性研究发现：胆囊无结石及其他病变的，经成功内镜取石后，再发胆管结石率低，胆囊炎风险小，并且没有病例发生胆囊癌；l 英国伦敦医学院的研究也不建议对所有组病人行预防性胆囊切除，但接受内镜取石治疗，出现梗阻性黄疸的患者应当行胆囊切除。胆囊未切除的胆总管结石胆囊未切除的胆总管结石28 虽然英国胆总管结石治疗指南推荐对所有CBDS患者，在没有禁忌征的情况下，常规行胆囊切除 上述研究对此提出疑问 共识是：有胆囊结
17、石是胆总管结石再发的独立危险因素 Risk factors for recurrent bile duct stones after endoscopic papillotomy.Gut 2003;52:116-21.胆囊未切除的胆总管结石胆囊未切除的胆总管结石29胆囊未切除的胆总管结石 1.LC+EST 还是还是 LC+LCBDE？LC+EST和LC+LCBDE 的随机对照研究显示：l LC+LCBDE（一步法）住院时间更短，花费更少；l 在结石清除率、并发症、死亡率等方面无明显差异；l 选择具体治疗方式时，最重要的考虑还是本院资源和技术人员情况。Hospital cost categori
18、es of one-stage versus two-stage management of common bile duct stones.Surgical Endoscopy and Other Interventional Techniques 2010;24:413-416.Prospective randomized trial of LC+LCBDE vs ERCP/S+LC for common bile duct stone disease.Arch Surg 2010;145:28-33.30胆囊未切除的胆总管结石 2.LC和和 EST 的先后顺序问题？的先后顺序问题？没有行
19、没有行MR或或EUSl 这种情况术后行ERCP可能更符合费用-效益原则l 理由：l 如果只有初步检查结果，ERCP发现结石率约为50%；l 如果初步检查再加上术中胆道造影（IOC），那么ERCP发现结石率70%；行行MR或或EUSl MRCP或EUS拟诊胆总管结石，可以使ERCP发现结石率90%这种情况术前与术后行ERCP大致相当。.31开腹胆囊切除和胆总管探查开腹胆囊切除和胆总管探查 胆囊结石的治疗，LC已经取代开腹手术，开腹胆总管探查也已经被LCBDE所取代 当然，在某些特殊情况下，如不适合做内镜或ERCP无法取出结石等，开腹手术仍然是重要的手段。32急性胆源性胰腺炎 当急性胰腺炎患者出现
20、上述情况时，最重要的问题是判断患者是否需要行EST!根据急性胰腺炎诊治指南建议：l 有黄疸，胆管炎或（预计）有严重的胆源性疾病，在72小时内行EST；l 只有轻度的胰腺炎，胆红素水平正常或轻度升高，不要行 ERCP。研究显示对此类患者行ERCP会增加并发症，不能使患者获益，研究发现，对此类患者行ERCP也很少发现结石。Preoperative versus postoperative endoscopic retrograde cholangiopancreatography in mild to moderate pancreatitis:a prospective randomized t
21、rial.Gastrointest Endosc 2001;53:834-6.Metaanalysis of randomized controlled trials of endoscopic retrograde cholangiography and endoscopic sphincterotomy for the treatment of acute biliary pancreatitis.American Journal of Gastroenterology 1999;94:3211-3214.33胆总管结石并急性胆管炎 治疗原则：l大部分胆道结石患者存在轻度到中度的胆管炎，对抗生素治疗敏感，不需要急诊手术处理；l少数出现严重的脓毒败血症者，15%30%的病人对抗生素治疗没有反应，此类患者需要紧急手术。34胆总管结石并急性胆管炎 治疗方案：l 紧急手术行EST是合理的选择，报道显示成功率90%，死亡率在4%10%；l 胆管内有脓的患者，很多医师建议以支架植入作为初步治疗，以减少ERCP操作时间，减少并发症发生；l相比于ERCP，开腹手术使此类患者的死亡率明显升高，因此应当避免开腹手术。如果ERCP失败或不适用，可以考虑使用经皮胆道引流。3536
