1、肝肾综合征1肝肾综合征的概述1、肝肾综合征(Hepatorenal Syndrome,HRS)：是指严重肝病时出现以肾功能损害、动脉循环和内肾功能损害、动脉循环和内源性血管活性系统显著异常源性血管活性系统显著异常为特征的综合征。临床以少尿或无尿、肌酐清除率降低及稀释性低血钠少尿或无尿、肌酐清除率降低及稀释性低血钠等为主要表现。因肾脏无器质性病变，又称为功能性功能性肾衰竭。一旦发生，存活率很低，预后很差。2、HRS最常见于失代偿期肝硬化，其次为急性或亚急性肝衰竭。临床上许多全身性疾病如严重感染、败血症、结缔组织病、恶性肿瘤等，也可出现肝肾功能衰竭，为假性肝肾综合征假性肝肾综合征，不属于HRS。2
2、病因和诱发因素常见于失代偿性肝硬化（即有门静脉高压）的肝病晚期患者，也可见于严重肝病，如急性重型肝炎、酒精性肝炎、肝肿瘤等。可在无明显诱因的情况下发生，但更常见于存在某些可导致循环功能障碍及肾脏低灌注等诱因时，临床较常见的诱因常见的诱因为细菌感染、大量放腹水而未进行扩容治疗和消化道出血。3临床表现主要发生在肝硬化晚期，多有肝硬化主要并发症及反复发作史，特别是腹水症。水钠潴留，特别是稀释性低钠血症。肾衰竭的表现，多可有其他临床表现，如电解质紊乱、心血管受损和感染等以及肝病相关的并发症。心功能受到严重影响：心输出量增加，血流动力学不稳定。肺水肿在肝肾综合征患者少见。4临床表现细菌感染，尤其是败血症
3、、自发性细菌性腹膜炎、肺炎，是肝肾综合征的常见并发症和死亡原因。晚期肝功能衰竭和门静脉高压的症状和体征，特别是黄疸和凝血机制障碍、营养不良以及肝性脑病。对于腹水的肝硬化患者出现肾衰竭，不宜轻率的拟诊为肝肾综合征，应积极寻找其他原因，尤排除过度利尿引起血容量不足而诱发肾前性肾衰竭。5肝肾综合征临床分型根据起病缓急与临床特点，将HRS分为两型：I I型：为急进型，型：为急进型，肾衰竭自发于严重的肝脏疾病，并迅速进展。肾功能急剧恶化为其主要临床特征，其标准为：2周内Scr超过原水平2倍至2.5mg/dl(221umol/L)，或Ccr下降超过50%至Ccr1.5mg/dl(132.6umol/l)或
4、24小时肌酐清除率40ml/min；3.无休克、进行性细菌感染，目前或最近未使用肾毒性药物，无胃肠道或经肾体液丢失，如反复呕吐、严重腹泻、强烈利尿、大量放腹水后没有扩容；8诊断标准4.停用利尿剂并以1.5L等渗盐溶液扩容治疗后，肾功能无持续性改善（肾功能改善系指Scr下降至132.6umol/l或以下，或Ccr40ml/min）；5.蛋白尿500mg/d，无尿路梗阻的超声影像学证据，无器质性肾脏病。9诊断标准附加标准：附加标准：1.尿量500mL/d2.尿钠血浆渗透压4.尿红细胞50Hp5.血钠浓度133umol/L；在应用白蛋白扩张血容量并停用利尿剂至少2天后血肌酐不能降至133umol/L以下，白蛋白推荐剂量为1g/kg/d，最大100g/d；无休克；近期未使用肾毒性药物；不存在肾实质疾病，如蛋白尿（500g/d）、镜下血尿（50RBC/Hp）和或超声发现肾脏异常。12诊断要点严重肝病出现氮质血症，少尿或无尿，尿浓缩（尿渗透压大于血渗透压，尿比重大于1.020）,低尿钠（30mmol/d）时，才考虑利尿治疗腹水。饮食钠摄入应控制在4080mmol/d。反复发作的大量腹水患者，给予反复抽腹水并静脉输注白蛋白。低钠血症者应限制体液入量。考虑在肝移植前进行缩血管药物或TIPS治疗。23
