1、 危重病人应用肠内营养危重病人应用肠内营养肠管是外科应激反应的肠管是外科应激反应的“中心脏器中心脏器”哈佛医学院教授哈佛医学院教授Wilmone肠内营养的优点：肠内营养的优点：*黎介寿黎介寿.临床营养支持策略的变迁临床营养支持策略的变迁.中国普外基础与临床杂志中国普外基础与临床杂志,2009,16(12):953-955,2009,16(12):953-955国内外临床医生的共识：国内外临床医生的共识：If the gut works,use it.If the gut works,use it.如果肠道有点作用就要利用它！如果肠道有点作用就要利用它！如果可以有效地使用肠内营养，这个病人如果可
2、以有效地使用肠内营养，这个病人有救了有救了。可正常进食且营养素可正常进食且营养素能满足自身需求能满足自身需求可正常进食，但摄食可正常进食，但摄食量不足量不足EN 适应证适应证EN 适应证适应证EN 适应证适应证EN 禁忌证禁忌证 商品化肠内营养制剂的分类商品化肠内营养制剂的分类疾病适用型平衡型平衡型平衡型疾病适用型疾病适用型【国家基本药物目录国家基本药物目录】，2002年版。年版。商品化肠内营养制剂的分类商品化肠内营养制剂的分类氨基酸/短肽/整蛋白模块糖类制剂模块长链/中长链脂肪制剂模块维生素制剂模块【国家基本药物目录国家基本药物目录】，2002年版。年版。常用肠内营养制剂的组成常用肠内营养制
3、剂的组成 肠内营养制剂的选择肠内营养制剂的选择 制定营养素需要量注意相关因素制定营养素需要量注意相关因素1 1 肠内营养的置管技术肠内营养的置管技术EN管饲途径分类管饲途径分类无创置管技术（鼻胃无创置管技术（鼻胃/肠管）：肠管）：基本同胃管放置的方法。鼻胃管：单腔、多腔鼻胃管：单腔、多腔鼻十二指肠管：螺旋管，重力管鼻十二指肠管：螺旋管，重力管1.鼻空肠管：单腔、多腔鼻空肠管：单腔、多腔鼻胃鼻胃/肠管肠管有创置管技术有创置管技术：在内窥镜的引导下行鼻肠营养管、经皮胃造瘘、空肠造瘘等置管。胃造口（含经胃造口空肠置管）胃造口（含经胃造口空肠置管）十二指肠造口十二指肠造口a.空肠造口空肠造口 就是这么
4、容易有创置管技术有创置管技术：通常由外科医生于术中行胃造瘘和肠造瘘置管。胃造口胃造口空肠造口空肠造口a.腹腔镜下空肠造口腹腔镜下空肠造口 大米的食疗作用大米的食疗作用 肠内营养与临床治疗的一致性肠内营养与临床治疗的一致性临床用药液体、肠外、肠内、饮入量临床用药液体、肠外、肠内、饮入量电解质与维生素电解质与维生素 NaNa、K K、CaCa、V VB B、V VC C等等蛋白质与氨基酸蛋白质与氨基酸糖与脂肪糖与脂肪总能量总能量 病人输入高渗病人输入高渗性性的肠的肠内内营养营养液液后后，容易出现，容易出现恶心、腹部绞痛、肠恶心、腹部绞痛、肠蠕动亢进蠕动亢进，发生多次稀便或者发生多次稀便或者一次性一
5、次性大量稀便大量稀便，甚至大量水样便甚至大量水样便，严重者可达每日严重者可达每日1500ml1500ml以上以上。某些药物、电解质和含镁抗酸剂等未经完全稀释或渗透压较高，某些药物、电解质和含镁抗酸剂等未经完全稀释或渗透压较高，注入可导致肠痉挛和渗透性腹泻。可降低药物、电解质等的用量注入可导致肠痉挛和渗透性腹泻。可降低药物、电解质等的用量、采用等渗液或经稀释后使用。、采用等渗液或经稀释后使用。乳糖酶缺乏乳糖酶缺乏：目前商品肠目前商品肠内内营养制剂中乳糖含量均极低营养制剂中乳糖含量均极低,因而病因而病人腹泻不考虑由乳糖酶缺乏所致。人腹泻不考虑由乳糖酶缺乏所致。胰胰腺疾病、胃手术后、肠梗阻、回肠切除
6、或广泛性肠炎病人腺疾病、胃手术后、肠梗阻、回肠切除或广泛性肠炎病人常常缺乏缺乏脂肪酶脂肪酶，营养液营养液中中脂肪过多可脂肪过多可致致腹泻。可选择低脂腹泻。可选择低脂营养营养制剂制剂，逐步逐步使患者适应。使患者适应。肠肠内内营养液温度较低营养液温度较低、速度过快、浓度过高、速度过快、浓度过高可引起腹泻、腹胀可引起腹泻、腹胀，体体弱老年人更弱老年人更易发生易发生。冰箱。冰箱存放存放的营养液输入前一定要注意的营养液输入前一定要注意加加温温至至38384040。低蛋白血症：低蛋白血症：血浆血浆白白蛋白蛋白30g/L30g/L时时，血管内胶渗压降低，组织水，血管内胶渗压降低，组织水肿，影响营养底物通过肠
7、粘膜上表皮细胞。大量液体因渗透压差肿，影响营养底物通过肠粘膜上表皮细胞。大量液体因渗透压差进入肠腔引起腹泻。进入肠腔引起腹泻。应从低浓度应从低浓度、小剂量开始逐步适应小剂量开始逐步适应,约约7 71414天或更长时间天或更长时间方可达到营养需要方可达到营养需要。营养液被污染营养液被污染：营养液配营养液配制制后在室温放置时间过长后在室温放置时间过长或室温过高易或室温过高易产生产生细菌繁殖细菌繁殖污染。污染。输注过程中输液用管道应是无菌管道系统输注过程中输液用管道应是无菌管道系统,每日更换一次每日更换一次。综合因素：如综合因素：如医院内医院内感染、使用广谱抗生素引起感染、使用广谱抗生素引起菌群失调
8、菌群失调、H2H2受体阻断剂改变胃液受体阻断剂改变胃液pHpH值使细菌繁殖、膳食纤维含量影响肠道值使细菌繁殖、膳食纤维含量影响肠道对营养液的耐受性。调整抗生素品种，加用调整菌群药物及谷对营养液的耐受性。调整抗生素品种，加用调整菌群药物及谷氨酰胺等防止肠源性感染。氨酰胺等防止肠源性感染。恶心、呕吐：恶心、呕吐：是否输注速度过快造成。可减慢输注速度，待适应是否输注速度过快造成。可减慢输注速度，待适应后再逐渐增加。后再逐渐增加。腹胀和胃排空延迟：腹胀和胃排空延迟：定期检查胃残留情况，出现胃排空延迟可适定期检查胃残留情况，出现胃排空延迟可适当减少输注用量，加用胃肠动力药物或调整供给时间等。当减少输注用
9、量，加用胃肠动力药物或调整供给时间等。便秘：便秘：多因患者高龄、卧床、胃肠道动力较差及营养液水分、膳多因患者高龄、卧床、胃肠道动力较差及营养液水分、膳食纤维等供给不足所致。可鼓励患者适当活动，增加水份和膳食食纤维等供给不足所致。可鼓励患者适当活动，增加水份和膳食纤维。纤维。低血糖低血糖：常见于突然停止喂养，机体糖代谢紊乱等。停止肠内营养治：常见于突然停止喂养，机体糖代谢紊乱等。停止肠内营养治疗时应逐渐降低用量。部分患者因高渗营养液特别是碳水化合物过多疗时应逐渐降低用量。部分患者因高渗营养液特别是碳水化合物过多进入肠道造成倾倒综合征（低血糖）表现，应注意降低营养液输注速进入肠道造成倾倒综合征（低
10、血糖）表现，应注意降低营养液输注速度和浓度，特别是降低单糖类物质过多、过快输注。度和浓度，特别是降低单糖类物质过多、过快输注。1.1.高血糖高血糖：见于管饲速度过快、伴内源性胰岛素生成不足或源外性胰岛：见于管饲速度过快、伴内源性胰岛素生成不足或源外性胰岛素供应不足、肾功能不全等情况。素供应不足、肾功能不全等情况。发现高血糖后如情况未予纠正，则发现高血糖后如情况未予纠正，则可能发生严重的高血糖性高渗性非酮症脱水，继续恶化则导致昏迷。可能发生严重的高血糖性高渗性非酮症脱水，继续恶化则导致昏迷。水、电解质与微量元素失衡水、电解质与微量元素失衡：液体液体补充不足补充不足时容易出现时容易出现高渗高渗性性
11、脱水脱水。营养液含。营养液含钾钾过高过高、病人肾功能障碍病人肾功能障碍、钾、钾排出减少排出减少会会出现高出现高钾钾血症血症，注意选择低钾的食物和药物。，注意选择低钾的食物和药物。应用利尿剂、胃肠液丢失未应用利尿剂、胃肠液丢失未及时及时补补充时可充时可发生低血发生低血钾，钾，营养液营养液中含钠中含钠低或低或病人病人大量出汗大量出汗，较，较长长时间时间未未予补充予补充，监测不及时均可发生低血纳监测不及时均可发生低血纳，可根据情况增加用量。，可根据情况增加用量。长期长期肠内营养时，对市售营养制剂未做调整和补充，可能出现肠内营养时，对市售营养制剂未做调整和补充，可能出现钙钙、镁、镁、铜和铜和某些某些微
12、量元素微量元素的的缺乏缺乏，应定期监测，注意补充。，应定期监测，注意补充。维生素缺乏维生素缺乏：如：如维生素维生素K K缺乏缺乏容易出现凝血酶原时间延长。容易出现凝血酶原时间延长。生物素缺生物素缺乏症状乏症状表现表现为皮炎、肌痛、厌食为皮炎、肌痛、厌食等等。肝肝功能功能异常异常：过量应用肠内营养制剂：过量应用肠内营养制剂可可增加肝脏负担，影响肝功能增加肝脏负担，影响肝功能，出现，出现转氨酶转氨酶、胆红素、胆红素升高升高等情况等情况。应充分了解肝脏功能，注意能应充分了解肝脏功能，注意能量和营养素的合理性。量和营养素的合理性。高碳酸血症高碳酸血症：肠内营养制剂中碳水化合物含量较高时，在体内氧化：肠
13、内营养制剂中碳水化合物含量较高时，在体内氧化代谢过程中可产生大量二氧化碳，肺功能储备不足者可致高碳酸血代谢过程中可产生大量二氧化碳，肺功能储备不足者可致高碳酸血症，并加速肺功能衰竭。症，并加速肺功能衰竭。膳食配制要求：膳食配制要求：u称重膳食、基本膳食均由膳食配制室制作。称重膳食、基本膳食均由膳食配制室制作。u称重膳食，须天平称重，个体化制作。称重膳食，须天平称重，个体化制作。u基本膳食按病种分科制作。基本膳食按病种分科制作。u营养烹调师需按医嘱食谱制作不得修改营养烹调师需按医嘱食谱制作不得修改u食品加工符合食品卫生要求。食品加工符合食品卫生要求。u膳食配制室使用面积应与床位数相符，布膳食配制室使用面积应与床位数相符，布 局设计应符合食品加工流程要求。房间应局设计应符合食品加工流程要求。房间应 通风采光好，配备制作的各种操作设备及通风采光好，配备制作的各种操作设备及 器具。器具。2023-5-2270医学中营养的未来：医学中营养的未来：如何提高医院营养应用的水平如何提高医院营养应用的水平D.W.WilmoreD.W.Wilmore
