1、第第8 8章章 肠杆菌科肠杆菌科肠杆菌科（Enterobactericaeae）概 述b是栖居在人和动物的肠道内的一大群形态、生物学性状相似的革兰阴性杆菌。b广泛分布在自然界中，包括植物、土壤、水以及人和动物的肠道中，多数是正常人肠道菌群的重要成员，在机体的其他部位相对较少。肠杆菌科（Enterobactericaeae）b包括致病性较强、能引起人类传染病的菌属：鼠疫耶尔森菌、伤寒沙门菌b引起人类腹泻和肠道感染的菌属（四个）b埃希菌属b志贺菌属b沙门菌属b耶尔森菌属与医院感染有关的条件致病菌b枸橼酸杆菌属b克雷伯菌属b肠杆菌属b泛菌属沙雷菌属变形杆菌属普罗威登菌属摩根菌属正常菌群与条件致病菌b
2、有许多细菌既是肠道的正常菌群，也是条件致病菌。b在一定的条件下，能引起机会感染或二重感染。b1）机体抵抗力下降b2）寄居部位的改变b3）肠道菌群失调b约40种以上肠杆菌科菌种可以在临床标本中出现。大肠埃希菌b 埃希菌属（Escherichia）包括 5个种。b1.大肠埃希菌（Ecoli）是最常见的临床分离菌，也是肠道中革兰阴性杆菌的主要成员，常引起各种肠内外的感染，是腹泻和泌尿道感染的主要病原菌，又分为正常（Normal）和不活泼（Inactive）2个亚种。b2.蟑螂埃希菌（Eblattae）不常见，偶可从 人类标本中检出并有潜在的致病性。b3.弗格森埃希菌（Efergusonii）b4.赫
3、尔曼埃希菌（Ehermannii）b5.伤口埃希菌（E.vulneris）。b本菌属细菌的DNA GC 为4852mol。本节以大肠埃希菌为代表叙述。一、临床意义（一）致病因素1侵袭力 本菌的K抗原和菌毛与侵袭力有关。K抗原：能抗吞噬，并能够抵抗抗体和补体的 作用。菌毛：能帮助细菌黏附于黏膜表面，使细菌 在肠道内定殖，产生毒素而引起相应 症状。有侵袭力的菌株能直接侵犯肠 道黏膜上皮引起炎症。2内毒素 大肠埃希菌的细胞壁有内毒素活性，其毒性部位在类脂A（lipid A），与所有革兰阴性杆菌产生的内毒素一样，具有相似的病理生理作用，如发热、休克、DIC等。3肠毒素 不耐热肠毒素（heat labi
4、le toxin，LT），加热 65、30分钟即被破坏；耐热肠毒素（heat stable toxin，ST）LT和ST均可使肠道细胞中cAMP的水平升高，引起肠液大量分泌而导致腹泻。所致疾病 引起肠道感染的大肠埃希菌的主要致病特征引起肠道感染的大肠埃希菌的主要致病特征菌株致病机制感染类型主要临床表现发病年龄危险因素ETECLT和ST腹泻，旅行者腹泻大量水样便，腹痛、恶心、脱水成人、儿童海外旅行EPEC黏附因子急性腹泻水样便、发热、呕吐、黏液便2岁婴儿、成人EIEC侵入结肠黏膜上皮志贺样脓血便脓血便，便中含红、白细胞和黏液，发热、腹痛成人海外旅行EHEC类志贺毒素腹泻、出血性肠炎腹泻（无WBC
5、），腹痛、血便、发热、HUS儿童、老人未熟牛肉牛奶EAEC未明急、慢性腹泻水泻、呕吐所有年龄二、细菌特性大肠埃希菌革兰染色大肠埃希菌电镜图返回返回b兼性厌氧，营养要求不高 b在普通营养琼脂上生长良好，形成较大的圆形、光滑、湿润、灰白色的菌落大肠埃希菌菌落特征（血平板）在血琼脂上某些菌株可产生-溶血，大肠埃希菌菌落特征（MACMAC）返回返回在肠道选择培养基上可发酵乳糖，形成有色菌落。b发酵多种糖产酸产气，b吲哚、甲基红、V-P、枸橼酸盐（IMVC）等4个试验的结果为，b在克氏铁琼脂（KIA）上斜面和底层均产酸、产气，H2S阴性（AA），b在动力、吲哚、脲酶（MIU）培养基上的反应结果为，大肠埃
6、希菌抗原结构返回返回b1O抗原 是多糖磷脂复合物（LPS），耐热，加热100不能灭活，目前已知有171种，是血清学分型的基础。b2H抗原 是不耐热的蛋白质，已知有56种，均为单相菌株。b3K抗原 是多糖荚膜抗原，对热稳定，在K抗原存在时能阻止O凝集。已知有100种，不是每个菌株均有K抗原。b大肠埃希菌的血清型别按O：K：H的顺序，以数字表示，如O111：K58：H2、O157：H7等。三、微生物学检验大肠埃希菌检验程序1）ETEC：生化反应加血清分型加肠毒素测定b生化反应符合大肠埃希菌，属于一些特定的血清型别；b主要依赖ST和LT肠毒素的检测，常用生物学方法或细胞培养、免疫学和分子生物学方法。
7、2）EPEC：生化反应加血清分型，b用多价抗血清检测其O抗原。取510个乳糖阳性的大肠埃希菌菌落，进行特异性抗血清的凝集试验，3）EIEC：生化反应加血清分型加毒素测定，b本菌与志贺菌相似，多数EIEC为动力阴性，乳糖不发酵或迟缓发酵。b所有EIEC菌落均为赖氨酸脱羧酶阴性，无动力，其中最常见的血清型O152和O124为乳糖阴性，与志贺菌的抗血清有交叉反应，两菌属十分相似，b主要的鉴别试验：醋酸钠、葡萄糖铵利用试验和粘质酸盐产酸试验，大肠埃希菌三者均阳性，而志贺菌三者均阴性。b毒力测定（豚鼠眼结膜试验）：以被检菌液接种于豚鼠眼结膜囊内，产生典型的角膜结膜炎症状，并在角膜上皮细胞内出现大量细菌者
8、，为毒力试验阳性。4）EHEC：血清分型加生化反应b可用山梨醇麦康凯琼脂（SMAC）直接筛选不发酵山梨醇的菌落（3537培养2448h后选无色菌落），经次代培养后可用胶乳凝集试验检测O157抗原。O157:H7O157:H7菌落特征（山梨醇麦康凯琼脂平板）返回返回沙门菌属一、分类二、细菌特性伤寒沙门菌革兰染色伤寒沙门菌菌落特征（血平板）伤寒沙门菌菌落特征（MACMAC）伤寒沙门菌菌落特征（SSSS）伤寒沙门菌KIAKIA（K AK A）MIUMIU（）沙门菌IMViCIMViC试验（）（四）抗原结构b主要有3种，即菌体（O）抗原、鞭毛（H）抗原及表面抗原（Vi抗原等）。b1O抗原 为多糖类脂蛋
9、白质复合物，具耐热性，能耐受1002.5h。O抗原共有58种，以阿拉伯数字顺序排列，现已排至第67，但其中有9种被删除，故数字是不连续的。每个沙门菌的血清型可含一种或数种O抗原。b凡含共同抗原成分的血清型归为一个群，每个群以O加上阿拉伯数字及括号中大写的26个英文字母（AZ）顺序编排，如O2群（A），O4群（B），O50群（Z）等，Z以后无英文字母标记，直接以 O加数字表示，如O51群O67群。O抗原是分群的依据。b其刺激机体产生的抗体以IgM为主，与相应的抗血清反应时呈颗粒状凝集。所致疾病肠热症b即指伤寒和副伤寒。最典型的是由伤寒沙门菌引起的伤寒，表现为发热、血培养或肥达反应阳性。b肠热症也
10、可由其他沙门菌引起，常表现为轻度发热和腹泻。伤寒的发病过程b细菌随污染的食品或水经口感染，穿过小肠上皮进入黏膜下组织。细菌在此被吞噬细胞吞噬，但吞噬后不被消灭反在吞噬细胞内繁殖，并随吞噬细胞经淋巴管到达淋巴结。b在淋巴结内大量繁殖后，经胸导管进入血流（第一次菌血症）。此时黏膜在临床上出现发热、不适等症状。b随后，细菌随血流播散至肝、脾、胆囊、肾和骨髓等实质器官中，继续大量繁殖，再次进入血流（第二次菌血症）并随血液扩散至全身各器官及皮肤，患者出现持续高热、肝脾肿大、皮疹和全身（内毒素）中毒症状。b胆囊中的细菌随胆汁进入肠腔，可经粪便排出，肾脏中的细菌随尿排出体外。b本病潜伏期720天，典型病程3
11、4周，发病2周后机体出现免疫反应，通过特异性抗体和致敏淋巴细胞消灭细菌，使疾病好转，但同时也可引起迟发性变态反应，导致肠壁孤立和集合淋巴结的坏死和溃疡，甚至造成肠穿孔而危及生命。b携带者：伤寒沙门菌感染过后约3患者可成为携带者，在粪便中可持续排菌长达1年或1年以上。四、微生物学检验沙门菌检验程序 、标本采集b根据疾病的类型、病情和病程的不同分别采集不同的标本。b伤寒沙门菌分离培养原则上于发病第1周取血，第2、3周取粪便做培养的分离率高，第3周也可取尿液培养，全病程均可作骨髓培养。b血清学诊断应在病程的不同时期分别采集23份标本。鉴定b挑选疑为沙门菌的可疑菌落（EMB上无色或不透明琥珀色；MAC
12、上较小、无色透明；SS上不透明或透明、无色或中央为黑色的菌落；XLD上呈红色或中央为黑色的菌落）。将可疑菌落进一步鉴定到属和种（生化、血清学试验）。沙门菌血清学鉴定抗体检测（肥达反应）b 用已知伤寒、副伤寒沙门菌的O、H抗原，检测受检血清中有无相应的抗体的半定量凝集试验，称为肥达反应（Widal test）。b与细菌分离培养同时进行或在前者失败的情况下，能辅助诊断伤寒、副伤寒A、B和C引起的肠热症。330330株沙门菌属对常用抗菌药物的耐药率耐药率(%)亚胺培南头孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦氨苄西林/舒巴坦头孢曲松环丙沙星左氧沙星头孢吡肟头孢呋辛头孢唑啉志贺菌属一、分类 志贺菌属分为A、B
13、、C、D 4群：A 群 为 痢 疾 志 贺 菌（S.dysenteriae），B群为福氏志贺菌（S.flexneri），C群为鲍氏志贺菌（S.boydii），D群为宋内志贺菌（S.sonnei）。二、细菌特性志贺菌革兰染色志贺菌菌落特征(MAC)(MAC)（四）抗原结构b无H抗原，有O抗原，部分菌种有K抗原。bO抗原是分类的依据，有群特异性和型特异性两种抗原，根据生化反应和O抗原的不同，将志贺菌属分为4个血清群（A、B、C、D）和40余个血清型。O抗原耐热，加热100、60min不被破坏。bK抗原存在时能阻断O抗原与相应抗血清的凝集作用。加热100、60min可消除K抗原对O抗原的阻断作用。（
14、六）抵抗力b本属细菌对理化因素的抵抗力较其他肠杆菌科细菌为低。b在1石炭酸中1530min和加热6010min即被杀死，对酸较敏感，在运送时须使用含有缓冲剂的培养基。三、临床意义所致疾病 志贺菌属引起细菌性痢疾，主要有以下3种临床类型：四、微生物学检验志贺菌检验程序 标本采集b在抗生素使用前采集新鲜粪便中脓、血、黏液部分，床边接种或立即送检，不能及时接种者可用卡-布运送培养基送检，昏迷不能排便患者可用肛拭取样。275275株志贺菌属对常用抗菌药物的耐药率耐药率(%)亚胺培南头孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦氨苄西林/舒巴坦头孢曲松环丙沙星左氧沙星头孢吡肟头孢呋辛头孢唑啉克雷伯菌属 肺炎克雷伯菌
15、（K.pneumoniae）产酸（催娩）克雷伯菌（K.axytoca）解鸟氨酸克雷伯菌（K.ornithinolytica）植生克雷伯菌（K.planticola）土生克雷伯菌（K.terrigena）肺炎克雷伯菌又可分为3个亚种：肺炎克雷伯菌肺炎亚种（subsp.pneumoniae）肺炎克雷伯菌臭鼻亚种（subsp.ozaenae）肺 炎 克 雷 伯 菌 鼻 硬 结 亚 种（s u b s p.r h i n o s c l e r o m a t i s）二、细菌特性肺炎克雷伯菌革兰染色肺炎克雷伯菌荚膜染色肺炎克雷伯菌的菌落特征（血琼脂平板）肺炎克雷伯菌的菌落特征（MACMAC）肺炎克雷
16、伯菌粘丝试验三、临床意义b肺炎克雷伯菌是临床标本中常见的细菌，可引起典型的原发性肺炎。该菌在正常人口咽部的带菌率为1%6%，在住院患者中可高达20%，是酒精中毒者、糖尿病和慢性阻塞性肺部疾病患者并发肺部感染的潜在的危险因素。b肺炎克雷伯菌肺炎亚种还能引起各种肺外感染，包括肠炎和脑膜炎（婴儿），泌尿道感染（儿童和成人）及菌血症。b近年在一些亚洲地区（特别是台湾和韩国）由肺炎克雷伯菌引起的肝脓肿等严重社区获得性侵袭性感染有上升的趋势。四、微生物学检验肺炎克雷伯菌检验程序鉴定b（1）属的鉴定：动力阴性，鸟氨酸脱羧酶阴性（解鸟氨酸劳特菌阳性），克雷伯菌属与肠杆菌科中主要引发医院感染的其他条件致病菌鉴别
17、见教材表8-17。b（2）种的鉴定：肺炎克雷伯菌吲哚阴性，而产酸克雷伯菌吲哚阳性，本菌属各菌种之间的鉴别见表教材8-18。克雷伯菌属与其他条件致病菌鉴别克雷伯菌属与其他条件致病菌鉴别生化反应克雷伯菌属肠杆菌属泛菌属哈夫尼菌属沙雷菌属肺炎克雷伯菌产酸克雷伯菌产气肠杆菌阴沟肠杆菌成团泛菌蜂房哈夫尼菌粘质沙雷菌液化沙雷菌吲哚+（）动力+（+）（+）+赖氨酸+精氨酸+鸟氨酸+Dnase（25）+（+）明胶酶（22）+乳糖+d蔗糖+d+山梨醇+d+侧金盏花醇+（）d阿拉伯糖+1053310533株肺炎克雷伯菌对常用抗菌药物的耐药率耐药率(%)亚胺培南头孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦氨苄西林/舒巴坦头孢
18、曲松环丙沙星左氧沙星头孢吡肟头孢呋辛头孢唑啉 肠杆菌属 产气肠杆菌（E.aerogenes）阴沟肠杆菌（E.cloacea）日勾维肠杆菌（E.gergoviae）阪崎肠杆菌（E.sakazakii）中间型肠杆菌（E.intermedium）泰洛肠杆菌（E.taylorac）河生肠杆菌（E.amnigenus）阿氏肠杆菌（E.asburiac）致癌肠杆菌（E.cancerogenus）溶解肠杆菌（E.dissolvens）超压肠杆菌（E.nimipressualis）阴沟肠杆菌革兰染色阴沟肠杆菌菌落特征(MAC)(MAC)u IMViC试验大肠埃希菌为+-肠杆菌属细菌大多为-+u动力和鸟氨酸脱羧酶试验肺炎克雷伯菌为阴性肠杆菌属多数为阳性 临床意义 肠杆菌科细菌常产生AmpC酶，尤以阴沟肠杆菌最为突出。它是导致革兰阴性菌尤其是阴沟肠杆菌对13代头孢菌素、单环-内酰胺类、头霉素类及含酶抑制剂的复合制剂耐药的重要原因。产AmpC酶细菌的治疗，首选4代头孢（头孢吡肟）和碳青霉烯类抗生素。近年来已有质粒介导的AmpC酶出现。41574157株阴沟肠杆菌对常用抗菌药物的耐药率耐药率(%)亚胺培南头孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦氨苄西林/舒巴坦头孢曲松环丙沙星左氧沙星头孢吡肟头孢呋辛头孢唑啉
