1、病例讨论病例讨论 丽水市人民医院麻醉科丽水市人民医院麻醉科 徐巧敏徐巧敏2 患者，男性，患者，男性，4646岁，体重岁，体重75kg75kg 因因“慢性胆囊炎、胆囊结石慢性胆囊炎、胆囊结石”入入 院院 拟行拟行“开腹胆嚢切除术开腹胆嚢切除术”病病 例例 资资 料料3 既往病史：诊断既往病史：诊断肥厚型梗阻性心肌病肥厚型梗阻性心肌病8 8年，年，一直服用普萘一直服用普萘洛尔治疗，平日常感胸闷气短，活动后加重，但无晕厥史。洛尔治疗，平日常感胸闷气短，活动后加重，但无晕厥史。病病 例例 资资 料料4病病 例例 资资 料料体检：胸骨左缘体检：胸骨左缘35肋间可闻及粗糙的收缩中晚期肋间可闻及粗糙的收缩中
2、晚期 喷射样杂音喷射样杂音Murphy征：征：阳性阳性，余（一）。，余（一）。心电图：心电图：P65次次/分，分，I、aVL、V5V6呈呈QR型；型；II、II、aVF T波倒置。波倒置。Holter:偶发室早、阵发室速。偶发室早、阵发室速。5病病 例例 资资 料料 超声心动图显示：超声心动图显示：室间隔基部明显增宽室间隔基部明显增宽（18mm)，室间隔，室间隔与左室后壁之比约为与左室后壁之比约为1.4:1，左室流出道血流速度增快，左室流出道血流速度增快（490cm/s)，二尖瓣前叶收缩期前向移动（，二尖瓣前叶收缩期前向移动（SAM现象），现象），左室舒张功能减低，左室舒张功能减低，左室射血分
3、数左室射血分数70%，左心房偏大。左心房偏大。血电解质、肝肾功能正常血电解质、肝肾功能正常 心肌酶谱、肌钙蛋白轻度升高。心肌酶谱、肌钙蛋白轻度升高。6 二、麻醉管理讨论二、麻醉管理讨论1.1.术前评估？术前评估？7 患者，中年男性，因患者，中年男性，因“慢性胆囊炎、胆囊结石慢性胆囊炎、胆囊结石”入院拟行手入院拟行手术。术。肥厚型梗阻性心肌病诊断明确肥厚型梗阻性心肌病诊断明确，患者一直服用普萘洛尔治疗，患者一直服用普萘洛尔治疗，目前心脏症状控制尚可。目前心脏症状控制尚可。二、麻醉管理讨论二、麻醉管理讨论8 二、麻醉管理讨论二、麻醉管理讨论2.2.麻醉管理麻醉管理9二、麻醉管理讨论二、麻醉管理讨论
4、1.术前用药术前用药术前普萘洛尔应一直服用至手术当日早晨术前普萘洛尔应一直服用至手术当日早晨避免患者心率过快避免患者心率过快肌注地西泮肌注地西泮10mg、东莨宕碱、东莨宕碱0.3mg。10 二、麻醉管理讨论二、麻醉管理讨论3.3.对于此患者应选择何种麻醉方法？对于此患者应选择何种麻醉方法？11二、麻醉管理讨论二、麻醉管理讨论n 连续硬膜外麻醉连续硬膜外麻醉OR全身麻醉，全身麻醉，首选全身麻醉。首选全身麻醉。n 一般不主张采用硬膜外麻醉。一般不主张采用硬膜外麻醉。外周血管阻力外周血管阻力下降下降心脏前后负荷心脏前后负荷降低降低左室流出道梗阻左室流出道梗阻加重加重12 二、麻醉管理讨论二、麻醉管理
5、讨论4.4.应该进行何种监测？应该进行何种监测？13二、麻醉管理讨论二、麻醉管理讨论n 术中监测应包括：术中监测应包括：心电图心电图中心静脉压中心静脉压有创动脉血压有创动脉血压脉搏血氧饱和度脉搏血氧饱和度呼气末二氧化碳分压呼气末二氧化碳分压Swan-Ganz导管及经食管超声心动图导管及经食管超声心动图14 二、麻醉管理讨论二、麻醉管理讨论5.5.如何进行麻醉诱导？如何进行麻醉诱导？15二、麻醉管理讨论二、麻醉管理讨论 足够的麻醉深度足够的麻醉深度以抑制气管插管时所造成的交感神经过度以抑制气管插管时所造成的交感神经过度兴奋兴奋 避免对外周血管的过度扩张，使心脏前后负荷降低。避免对外周血管的过度扩
6、张，使心脏前后负荷降低。16二、麻醉管理讨论二、麻醉管理讨论依托咪酯、芬太尼等药物对心血管系统影响小，维库溴铵几依托咪酯、芬太尼等药物对心血管系统影响小，维库溴铵几乎没有促组胺释放的副作用，乎没有促组胺释放的副作用，适用于适用于肥厚型梗阻性心肌病患肥厚型梗阻性心肌病患者的麻醉诱导者的麻醉诱导利多卡因利多卡因12mg/kg可有效抑制气管插管时所造成的交感神可有效抑制气管插管时所造成的交感神经过度兴奋经过度兴奋17 二、麻醉管理讨论二、麻醉管理讨论6.6.如何进行麻醉维持？如何进行麻醉维持？18二、麻醉管理讨论二、麻醉管理讨论 此类患者的左心室收缩功能多数较正常人为强，射血分数此类患者的左心室收缩
7、功能多数较正常人为强，射血分数多高于正常，虽术前已服大量的多高于正常，虽术前已服大量的受体阻滞剂和（或）钙通受体阻滞剂和（或）钙通道阻滞剂，心脏仍能耐受较深的麻醉。道阻滞剂，心脏仍能耐受较深的麻醉。在选择麻醉药物时应在选择麻醉药物时应选择对心肌有一定抑制但对外周血管选择对心肌有一定抑制但对外周血管影响小的药物。影响小的药物。19二、麻醉管理讨论二、麻醉管理讨论 恩氟烷心肌抑制作用最强，七氟烷对心肌的抑制作用适中，恩氟烷心肌抑制作用最强，七氟烷对心肌的抑制作用适中，但它对外周血管的扩张作用但它对外周血管的扩张作用明显弱于明显弱于地氟烷和异氟烷。地氟烷和异氟烷。七氟烷七氟烷适于肥厚型梗阻性心肌病患
8、者手术的麻醉维持。适于肥厚型梗阻性心肌病患者手术的麻醉维持。同时辅以芬太尼、维库溴铵等可维持适当的麻醉深度。同时辅以芬太尼、维库溴铵等可维持适当的麻醉深度。20 二、麻醉管理讨论二、麻醉管理讨论7.7.应如何调整循环参数？应如何调整循环参数？21二、麻醉管理讨论二、麻醉管理讨论维持维持较平时略低的心率较平时略低的心率以利于心肌的灌注与心室的充盈以利于心肌的灌注与心室的充盈心室舒张功能障碍，使中心静脉压及肺毛细血管楔压可能会心室舒张功能障碍，使中心静脉压及肺毛细血管楔压可能会高估患者实际的心室充盈量，因此应维持以上参数高估患者实际的心室充盈量，因此应维持以上参数于正常值于正常值高限。高限。22二
9、、麻醉管理讨论二、麻醉管理讨论7.术中在探查腹腔时：术中在探查腹腔时：心率突然由心率突然由63次次/分分 101次次/分分血压由血压由126/70mmHg 160/85mmHg心排血量由心排血量由4.5L/min 3.lL/min,并出现频发室早。并出现频发室早。分析原因，应如何处理？分析原因，应如何处理？23二、麻醉管理讨论二、麻醉管理讨论 在进行腹腔探查时，手术刺激很强，此时麻醉可能偏浅，在进行腹腔探查时，手术刺激很强，此时麻醉可能偏浅，因此造成患者交感神经兴奋性增高导致心率、血压增高，因此造成患者交感神经兴奋性增高导致心率、血压增高，同时心肌收缩力增加可加重梗阻，导致心排血量下降、心同时
10、心肌收缩力增加可加重梗阻，导致心排血量下降、心肌供血减少、心律失常。肌供血减少、心律失常。加深麻醉，同时给予加深麻醉，同时给予艾司洛尔艾司洛尔0.5mg/kg后患者循环趋于稳后患者循环趋于稳定。定。24 二、麻醉管理讨论二、麻醉管理讨论8.8.手术过程顺利，手术后手术过程顺利，手术后如何拔除气管导管？如何拔除气管导管？25二、麻醉管理讨论二、麻醉管理讨论为了避免麻醉减浅后，气管导管刺激造成患者交感神经兴奋，为了避免麻醉减浅后，气管导管刺激造成患者交感神经兴奋，患者应在麻醉较深的水平拔除气管导管。患者应在麻醉较深的水平拔除气管导管。但是但是在这时拔除气在这时拔除气管导管可能使患者处于误吸、气道梗阻、低通气的风险中管导管可能使患者处于误吸、气道梗阻、低通气的风险中在拔除气管导管后，可放入在拔除气管导管后，可放入喉罩喉罩，这样既避免了气管导管对，这样既避免了气管导管对患者的刺激，又有效地保护了患者的呼吸道，维持足够的通患者的刺激，又有效地保护了患者的呼吸道，维持足够的通气。气。26
