1、肺 癌LUNG CANCER一、发病率原发性支气管肺癌(primary bronchogenic carcinoma)简称肺癌肺癌是男性中最为常见的肿瘤之一，并且在女性中的发病率也逐年上升发病率和死亡人数均为全球首位肺癌是男性和女性中最常见的致死性的恶性肿瘤.大约95%的肺癌患者位于40岁以上，在 60-69岁（老年人）发病率最高2006 Estimated US Cancer Deaths*ONS=Other nervous system.Source:American Cancer Society,2006.Men291,270Women273,56026%Lung&bronchus15%
2、Breast10%Colon&rectum 6%Pancreas 6%Ovary 4%Leukemia 3%Non-Hodgkin lymphoma 3%Uterine corpus 2%Multiple myeloma 2%Brain/ONS23%All other sitesLung&bronchus 31%Colon&rectum 10%Prostate 9%Pancreas 6%Leukemia 4%Liver&intrahepatic 4%bile ductEsophagus 4%Non-Hodgkin 3%lymphoma Urinary bladder 3%Kidney 3%Al
3、l other sites 23%二、病因学吸烟（主动与被动吸烟）：作为引起肺癌和导致肺癌发病率显著性上升的首要因素已经被大多数人所认识。肺癌病人中85以上有吸烟史，吸烟者肺癌死亡率比不吸烟者高1013倍 纸烟中含苯并芘、烟碱、亚硝胺、微量砷等 我国是生产烟草大国，也是烟民最多（约3亿）职业致癌因子：一些其他的协同致癌因素已经被证实。在那些工作在被铬、镍、石棉、不良气体、砷、放射性物质以及多环碳氢化合物污染环境中的吸烟者有潜在的患病危险。电离辐射：职业或非职业的电离辐射；人群中电离辐射有49.6来自自然界，44.6为医疗照射。饮食与营养：VitA、胡萝卜素缺乏；遗传因素：染色体缺失为13q14
4、，17q13，失活的肿瘤抑制基因为P53等。慢性阻塞性肺病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)：是一种具有气流受限特征的肺部疾病，气流受限不完全可逆，呈进行性发展。病毒感染、真菌毒素等三、病理学分类 按解剖学部位分类中央型肺癌：段支气管以上，占3/4周围型肺癌：段支气管以下，占1/4 按组织学分类:小细胞肺癌(SCLC)非小细胞肺癌(NSCLC)鳞状细胞癌（Squamous cell carcinoma）腺癌（Adenocarcinoma）大细胞癌（Large cell carcinoma）鳞状细胞癌鳞状细胞癌是最常见的细胞类型,现在约占肺癌
5、的 40%50%。与吸烟密切相关，最好发于男性。大约2/3的鳞状细胞癌发生于段和亚段。它中心性的发生（中央型），向气管主干生长，侵犯气管软骨、肺实质和淋巴结。易发生坏死和形成空洞。一般生长缓慢，首先经淋巴转移，血行转移发生较晚。这种肿瘤表现为气管被大块肿物阻塞或者形成有空洞的外周型病变。鳞癌的分化程度有所不同，但一般生长发展速度比较缓慢病程较长，手术切除的机会相对多，5年生存率较高，但放射治疗、化学药物治疗不如小细胞未分化癌敏感。腺癌腺癌是最常见的组织类型,在肺癌患者中占大约 30%至 50%。腺癌和吸烟的相关性不大并且多发于女性。生长于外周肺组织的段以下的气道部位（周围型）。腺癌富血管，故局
6、部浸润和血行转移较鳞癌早。易转移至肝、脑和骨，更易累及胸膜而引起胸腔积液。治愈率较鳞状细胞癌高。当病变可被局域性切除，治愈率可达50%。一般生长较慢，但有时早期即发生血行转移，淋巴转移则发生较晚。大细胞癌肺的大细胞癌高度恶性，为一群癌的通称。此群癌的特征是具有外表不正常且大的细胞。可发生在肺门附近或肺边缘的支气管，细胞较大，但大小不一。易侵入附近肺组织并有早期转移现象。通过电子显微镜（EM），很多的大细胞癌表现为腺癌、鳞状细胞癌或小细胞癌的分化特征。大细胞癌转移较小细胞未分化癌晚，手术切除机会较大。小细胞癌（SCLC）SCLC 具高度恶性，大约占肺恶性肿瘤的1/4。4050岁左右，多有吸烟史。
7、小细胞肺癌主要发生于主支气管或叶支气管（中央型），痰中不易找到脱落细胞。此类型的肺癌长得很快，扩散到其它器官。早期通过淋巴和血行转移。初次诊断时6088的病人已有脑、肝、骨、肾上腺等全身转移。胸外转移：肝2228、骨髓1730、中枢神经系统815、骨40、后腹膜11。本型对放疗和化疗比较敏感，但预后最差。四、分期非小细胞肺癌的分期分期基于术前评价、手术所见和病理结果。TNM 分期 T 代表原发肿瘤，数字后缀表示肿瘤体积和侵犯的部位；N 代表区域淋巴结，数字后缀表示侵犯淋巴结的水平；M 表示有无肿瘤的远处转移。肿瘤(T)Tx：潜在性肿瘤*在痰中和气管冲洗液中发现恶性细胞，但在影像学检查和支气管镜
8、检查中未发现肿瘤。T0：未发现原发肿瘤 Tis：原位癌 T1：肿瘤直径3 cm.T3：肿瘤侵犯临近结构 T4：肿瘤侵犯纵隔和其他器官淋巴结(N)Nx：区域淋巴结不能评价 N0：没有区域淋巴结转移 N1：转移到同侧支气管旁或同侧肺门淋巴结 N2：转移到同侧纵隔或隆凸下淋巴结 N3：转移到对侧纵隔、对侧肺门或同侧对侧的斜角肌或锁骨上淋巴结远处转移(M)Mx：远处转移不能评价 M0：无远处转移 M1：有远处转移五、临床表现肺部症状 包括咳嗽、喘鸣、胸闷、胸痛、咯血（咳血丝痰）等胸部侵犯症状 包括胸痛、声音嘶哑、吞咽困难、心包压塞、恶性胸膜渗出和上腔静脉综合征肺外症状 一般症状：发热、体重减轻、乏力等
9、 由转移所致：脑、中枢神经系统：颅内压增高肝转移：骨转移：常见部位有肋骨、脊椎骨、骨盆、四肢长骨上腔静脉综合征上腔静脉综合征五、临床表现副肿瘤综合征*伴随肺癌的原发肿瘤或转移灶所引起的各种激素介导的临床症状和表现。例如 骨关节病综合征，重症肌无力，Cushings 综合征等。五、临床表现Pancoast肿瘤*肺尖肿瘤的局限性压迫第八颈神经和第一胸神经可以产生上叶顶(Pancoast)肿瘤综合征,以同侧肩臂疼痛为特征。椎体旁侵犯和交感神经压迫可以导致Horners 综合征。Horners 综合征 眼球内陷 眼睑下垂 瞳孔缩小 同侧面部无汗大多数的患者被诊为肺癌时存在临床症状，而有 6%的患者在诊
10、断时是无症状的。六、辅助检查胸片 当前的胸片要和以前的相对比。一个独立的肺部结节是肺癌的典型胸片表现。胸片通常表现为在肺门或肺野存在肿块,同时也可能存在肺部浸润、胸膜渗出、肺不张或膈肌升高，大的结节也是诊断的依据。计算机断层扫描（CT）胸部CT对于评价原发肿瘤、局域性淋巴结侵犯和发现卫星结节以及纵隔转移方面有诊断价值正电子断层扫描（PET）和PET-CT 敏感性和特异性高于CT，对分期有重要意义磁共振成像（MRI）纤维支气管镜检查 支气管镜检查可以获取组织进行细胞学检查，可以评估支气管侵犯程度和肿瘤切除的可能。对于大多数的中央型局限性的肿瘤患者，支气管活检，刷片，冲洗，经支气管穿刺和经支气管肺
11、活检可以明确诊断。淋巴结活检 当锁骨上淋巴结可以触及时可以行淋巴结活检术，穿刺活检或者切开活检可以明确诊断。经皮肺穿刺活检 可以在超声或CT引导下实施，适用于肺周边肿块无法用内镜检查者 指征包括那些不适宜开胸手术然而又需要明确诊断的患者；原有恶性病史又出现肺部新病变的患者；肺部肿块有小细胞肺癌征象的患者实验室检查 小细胞肺癌：神经元标志物和神经内分泌多肽类标志物常升高 非小细胞肺癌：CET、CA19-9可以升高七、诊断与分期诊断要点 定位诊断：影像学检查方法 定性诊断：病理组织学检查 定位诊断是基础，定性诊断是关键临床分期分期标准分期标准0 0 期TisTis N N0 0 M M0 0BB期
12、T T2 2 N N1 1 M M0 0，T T3 3 N N0 0 M M0 0A A 期T T1 1 N N0 0 M M0 0AA期T T3 3 N N1 1 M M0 0，T T1 1 N N2 2 M M0 0，T T2 2 N N2 2 M M0 0，T T3 3 N N2 2 M M0 0B B 期T T2 2 N N0 0 M M0 0BB期T T4 4 N N0 0 M M0 0，T T4 4 N N1 1 M M0 0，T T4 4 N N2 2 M M0 0，T T1 1 N N3 3 M M0 0T T2 2 N N3 3 M M0 0，T T3 3 N N3 3 M
13、M0 0，T T4 4 N N3 3 M M0 0A A 期T T1 1 N N1 1 M M0 0期任何T T，任何N N，M M1 1肺癌肺癌TNM分期分期鉴别诊断 肺感染肺炎、肺脓肿、肺结核和其他真菌感染 肺邻近器官肿瘤纵膈肿瘤等 其他部位的原发肿瘤的肺内转移八、治疗治疗原则 小细胞肺癌局限期：化疗和放疗，效果良好者手术，然后继续化疗广泛期：化疗，反应良好者加以放疗 非小细胞肺癌较早期（a期）：手术为主的综合治疗b期：放疗为主的综合治疗期：化疗为主非小细胞肺癌（NSCLC）的外科治疗原则 完整切除整个肿瘤及其周边组织 保留足量有功能的肺组织每一个肺内的单独结节均应行手术切除，除非其已被证
14、实为良性或者患者有禁忌症不适宜手术。一半的患者在被诊为肺癌时已不具手术机会。禁忌症:(1)恶性胸膜渗出；(2)喉神经受累；(3)对侧纵隔淋巴结侵犯；(4)肺功能差(此为相对禁忌症)；(5)远处转移；(6)膈神经麻痹(7)上腔静脉综合征(8)高位气管旁淋巴结受累。非小细胞肺癌（NSCLC）的外科治疗对于I期和II期患者，手术切除是标准的治疗方案。此外，一部分III期患者经过手术治疗可以改善预后。外科切除肺癌的标准模式包括：全肺切除术、肺叶切除术、肺段切除术和肺楔型切除术。肺癌最通常的手术为肺叶切除术。扩大的切除术包括切除胸壁部分、膈肌或心包。扩大的肺切除术的致病率和致死率比标准的手术要高。非小细
15、胞肺癌（NSCLC）的辅助治疗虽然手术切除对治疗肺癌有重要意义，但是有效的辅助治疗对那些肿瘤完整切除有困难的患者有很大效果。对于那些晚期肿瘤患者，可以应用放疗、化疗或放疗+化疗治疗。大约60%的NSCLC患者在诊断时已经存在远处转移。有效的化疗可以显著的提高 NSCLC患者的生存率。非小细胞肺癌（NSCLC）的放疗 确定性放疗可以应用于 IIIb期患者，IIIa期经选择的患者和那些开胸手术有禁忌症的患者。确定性放疗的生存率随患者临床分期而变化。应用于与完整切除的 II期和 III期 NSCLC患者的辅助性放疗可以减少肿瘤的局部复发，特别是那些肺门和纵隔淋巴结有转移的患者。姑息性放疗可以用于那些
16、无法切除肿瘤而又有临床症状的患者。大多数患者的咳嗽、胸痛、胸闷和上腔静脉综合征可以经治疗后缓解。它的治愈率为 5%10%。小细胞肺癌（SCLC）的治疗 与其他实体肿瘤不同，SCLC表现为全身性疾病。治疗 SCLC患者的首要目标是延长生存期，提高无病生存率，减轻症状，减少治疗相关性不良反应和改善预后。对于大多数局限期的患者，可以先给予6个周期的联合化疗。胸部放疗可以在化疗进行3周期后进行并且要持续4周。对于局限性的SCLC的I期患者可以进行手术治疗，术后，患者要接受6个周期的辅助化疗和放疗。对于扩展期的SCLC患者，可以进行6个周期的化疗。扩展期的患者要接受预防性颅脑照射疗法。分子靶向治疗（Mo
17、lecular targeted therapy）“生物导弹”：在细胞分子水平上，针对致癌位点（肿瘤细胞内部的一个蛋白分子或者是一个基因片段）来设计相应的治疗药物，药物进入体内会特异地选择致癌位点来相结合发生作用，使肿瘤细胞特异性死亡，而不会波及肿瘤周围的正常组织细胞 以肿瘤细胞的特性改变为作用靶点，在发挥更强的抗肿瘤活性的同时，减少对正常细胞的毒副作用 分子靶向治疗的药物分类：小分子表皮生长因子受体（EGFR）酪氨酸激酶抑制剂，如吉非替尼(Gefitinib，Iressa,易瑞沙)；埃罗替尼（Erlotinib,Tarceva）抗EGFR的单抗，如西妥昔单抗（Cetuximab,Erbitux）抗HER-2的单抗，如赫赛汀（Trastuzumab,Herceptin）Bcr-Abl酪氨酸激酶抑制剂，如伊马替尼（Imatinib）血管内皮生长因子受体抑制剂，如Bevacizumab(Avastin)抗CD20的单抗，如利妥昔单抗（Rituximab）IGFR1激酶抑制剂，如NVPAEW541 mTOR激酶抑制剂，如CCI779 泛素蛋白酶体抑制剂，如Bortezomib 其他，如Aurora激酶抑制剂，组蛋白去乙酰化酶（HDACs）抑制剂等
