1、肺胀一 概 述1 1、定义 肺胀是由多种慢性肺系疾患反复发作,迁延不愈,导致肺气胀满,不能敛降的一种病证。临床表现为(咳、喘、痰、胀、瘀):):胸部膨满,憋闷如塞,喘息上气,咳嗽痰多,烦躁心悸,面色晦暗,或唇甲紫绀,脘腹胀满,肢体浮肿等。严重者可出现神昏、惊厥、出血、喘脱等危重证候。肺胀是内科常见病、多发病,严重 地威胁患者的健康与生命,寻求防治本病的有效方法是目前国内外医学界亟待解决的课题。中医药治疗本病有着广阔的前景,并积累了较为丰富的经验,有待进一步发掘与提高。源 流肺胀病名首见于内经灵枢胀论曰:“肺胀者,虚满而喘咳。”病机。灵枢经脉亦曰:“肺手太阴之脉,是动则病肺胀满膨膨而喘咳。”表现
2、。金匮要略肺痿肺痈咳嗽上气病脉证并治:“咳而上气,此为肺胀,其人喘,目如脱状”。症状。金匮要略痰饮咳嗽病脉证并治“咳逆倚息,气短不得卧,其形如肿”,支饮表现。源 流诸病源候论咳逆短气候:“肺虚为微寒所伤则咳嗽,嗽则气还于肺间则肺胀,肺胀则气逆,而肺本虚,气为不足,复为邪所乘,壅否不能宣畅,故咳逆短乏气也”,-久病肺虚是肺胀的病机丹溪心法咳嗽曰:“肺胀而嗽,或左或右不得眠,此痰挟瘀血碍气而病。”症状与病机。源 流张氏医通肺痿曰:“盖肺胀实证居多”,强调本病偏实的一面。证治汇补咳嗽认为肺胀“又有气散而胀者,宜补肺,气逆而胀者,宜降气,当参虚实而施治。”治则分虚实两端。范 围西医学:慢性支气管炎、支
3、气管哮喘、支气管扩张、矽肺、重度肺结核等-合并肺气肿、慢性肺源性心脏病者,与肺胀的临床特征相似,均可参考肺胀辨证论治。肺性脑病肺胀的危重证候复 感 外 邪久病肺虚痰浊潴留肺不敛降气还肺间肺气胀满二 病因病机肺胀一病 因1 1、久病肺虚内伤久咳、久喘、久哮、支饮、肺痨迁延失治痰浊潴留,壅阻肺气气之出纳失常日久气阴耗伤发病基础 一病 因2 2、感受外邪肺虚久病卫外不固六淫外邪(生物、气候、刺激性理化因子)反复乘袭诱使本病发作病情呈进行性加重 一病 因3 3、年老体虚肺肾俱虚-病位:以肺为主,与脾、肾、心关系紧密。早期由肺及脾、肾;晚期则肺脾肾心同病,以肺为本,心脾肾为标。病理因素:痰浊、水饮、瘀血
4、互为影响,相间并见(1 1)病理因素以痰为先 v病初肺气郁滞,脾失健运,津液不化v日久肺虚不能化津,脾虚不能转输,肾虚不能蒸腾气化痰浊潴留喘咳持续不已(2 2)阳虚阴盛,气不化津为饮为水饮留上焦迫肺则咳逆上气,凌 心则心悸气短。痰湿困于中焦纳减呕恶,脘腹 胀满,便溏。饮溢肌肤水肿、尿少。饮停胸胁、腹部悬饮、水臌 (3 3)久病由气及血,可致血瘀 痰浊潴留病久势深肺虚失于治节心气、心营虚衰,无力推动血脉血行瘀滞心动悸,脉结代,唇、舌、爪甲紫绀,颈脉动甚 肺脾气虚,气不摄血咳血、吐血、便血心脉不利肝脏疏调失职血郁于肝,郁结胁下徵积(4 4)痰浊、水饮、瘀血交错为患 痰、饮、水、湿同出一源,均为津液
5、停积而成。v痰浊久蕴寒化成饮v饮溢肌表水v痰浊久蕴,肺气郁滞心脉不畅血郁为瘀瘀阻血脉“血不利则为水”v早期以痰浊为主;v渐而痰瘀互见;v终至痰、瘀、水错杂为患4、病 性:多属本虚标实外感诱发时偏于邪实;平常本虚v早期由肺及脾、肾多属气虚、阴虚v晚期肺、肾、心为主可气虚及阳,或阴阳两虚v正虚与邪实常互为因果:阳虚卫外不固痰饮难除 阴虚外邪、痰浊易从热化 5 5、病久因邪盛正虚,可发生痰迷心窍、气不摄血、正虚喘脱等危象v痰浊壅盛、痰热内扰蒙塞神窍烦躁、嗜睡、昏迷v痰热内闭,热灼营阴肝肾失养,阴虚火旺肝火挟痰上扰气逆痰升,肝风 内动肢颤、抽搐;迫血妄行出血6、病 程:缠绵,有慢性咳喘病史及反复发作史
6、,时轻时重,经久难愈。三 诊查要点【证候特征】慢性肺系病患史。主证以喘息气促、咳嗽、咳痰、胸部膨满、憋闷如塞。重症见唇甲紫绀、心悸、浮肿等症;变证见昏迷、抽搐、喘脱等。1、诊断依据v 1 1、主证 胸部膨满,胀闷如塞,喘而上气,痰多及烦躁、心悸等,以喘、咳、痰、胀为特征。v 2 2、病程多长,反复发作,晚期可见面色晦暗,唇甲紫绀,脘腹胀满,肢体浮肿。v 3 3、有慢性肺系疾病史,多为老年人,常因感邪发病。v 4 4、检查见桶状胸,叩诊过清音,听诊闻及干、湿性罗音,心音遥远。v 5 5、X X线检查、EKGEKG、肺功能、心功能、血气分析等可协诊。2、鉴别诊断v1 1、哮病是由喉中哮鸣有声,呼吸
7、气促困难,甚则喘息不能平卧为主要临床表现。v2 2、喘证是以呼吸困难,甚则张口抬肩,鼻翼煽动,不能平卧为主要临床表现的病证。四 辨证论治1辨标本虚实 肺胀属标实本虚：标实有感邪痰浊、痰血等；本虚有平时体虚、正气虚衰、脏腑虚损等。2辨脏腑阴阳 肺胀早期具有气虚、气阴两虚表现，病位肺、脾、肾。3肺胀后期多见气虚及阳虚表现，病位肺、肾、心为主。1、辨证要点v感邪发作时标实痰浊、瘀血1 1、早期痰浊为主,渐而痰瘀并见并可兼见气滞、水饮错杂为患。2 2、后期痰瘀壅盛,正气虚衰,本虚与标实并重。v平常偏于本虚气(阳)虚、阴虚 (肺、脾、肾、心 )1 1、早期气虚、气阴两虚病在肺、脾、肾 2 2、后期气虚及
8、阳,阴阳两虚肺、肾、心1.1.治疗原则 ：扶正祛邪，随证施治2.2.善后调摄：（1 1）及时治疗肺部疾病，阻断病程发展（2 2）适寒温、节饮食、戒烟酒、远房事加强锻炼。2、治疗要点【分证论治】1 1、痰浊阻肺证 -肺脾虚弱,痰浊内生,上逆干肺,肺失宣降 胸膺满闷,短气喘息,稍劳即著-肺脾虚弱,痰浊内生,上干于肺,肺失宣降 咳嗽痰多,色白粘腻或呈泡沫-肺脾气虚,运化无力,气不布津,痰浊内生 【分证论治】畏风易汗-肺气亏虚,卫外不固 脘痞纳少,倦怠乏力 脾虚不运 舌暗,苔薄腻或浊腻,脉小滑 肺脾虚弱,痰浊内蕴之象 治法:化痰降气,健脾益肺 方药:苏子降气汤合三子养亲汤。半夏、陈皮、厚朴-燥湿化痰;
9、茯苓、甘草、白术-与中运脾;前胡、苏子、白芥子、莱菔子-化痰降逆平喘。治法:化痰降气,健脾益肺代表方:苏子降气汤合三子养亲汤加减 二方均能-降气化痰平喘。苏子降气汤-偏温,以上盛兼有下虚,寒痰喘咳为宜;三子养亲汤-偏降,以痰浊壅盛,肺实喘满,痰多粘腻为主。方 歌苏子降气汤苏子降气祛痰方,夏朴前苏甘枣姜,肉桂纳气归调血,上实下虚痰喘康。常用药:苏子、前胡、白芥子化痰降逆平喘 半夏、厚朴、陈皮、莱菔子燥湿化痰,行气降逆 白术、茯苓、甘草运脾与中 加 减v 外感风寒诱发,痰从寒化为饮,喘咳,痰多粘白泡沫,属表寒里饮证者小青龙汤加麻黄、桂枝、细辛、干姜以温肺化饮v 饮郁化热:烦躁而喘,脉浮小青龙加石膏
10、汤(兼清郁热)v 若痰浊壅盛,胸满,气喘难平者,加葶苈子、杏仁涤痰除壅以平喘;v 若痰浊蕴中,升降失常,见脘腹痞胀,泛恶,纳呆者,可加白蔻、炒枳实、法夏、厚朴等芳化痰浊,与胃降逆;v 若兼脾胃虚弱,见短气,倦怠乏力,纳差,便溏,面色萎黄者,酌加党参、黄芪、茯苓、白术、甘草等健脾益胃;v 若兼肺虚表卫不固,见怕风易汗者,可合用玉屏风散补肺固表;v 若痰浊挟瘀,兼见面唇晦暗,舌质紫暗,舌下青筋显露,舌苔浊腻者,可用涤痰汤,加丹参、地龙、桃仁、红花、赤芍、水蛭等。2 2、痰热郁肺证 痰浊内蕴,郁而化热,痰热蕴肺,清肃失司 咳逆,喘息气粗,胸满,目胀睛突 肺失清肃,肺气上逆 痰黄或白,粘稠难咯 痰浊化
11、热,痰热蕴肺 或伴身热,微恶寒,有汗不多 外感风热 口渴欲饮,尿黄,便干 郁热伤津 舌边尖红,苔黄或黄腻,脉数或滑数 痰热壅盛之象 治法:清肺化痰,降逆平喘。方药:越婢加半夏汤或桑白皮汤加减。前方尤适用于饮热郁肺,外有表邪者。后方尤适用于痰热内盛,胸满气逆,痰胶粘不易咯出者。常用药:麻黄、石膏-辛凉配伍,辛能宣肺散邪,凉能清泄内热黄芩、桑白皮、鱼腥草 清泄肺热公英、金荞麦、银、翘 杏仁、半 夏苏子、栝楼皮 化痰降逆平喘贝母、海蛤粉 加 减v 痰鸣喘息,不得平卧 加射干、葶苈子(泻肺平喘)v 痰热伤津,口干舌燥 加天花粉、知母、芦根v 痰热壅肺,腑气不通,胸满喘逆,大便秘结 加大黄、芒硝(通腑泄
12、热降肺气)v 阴伤而痰量已少者 减苦味药物,加麦冬、沙参等v 若咯痰黄稠带腥味者,酌加鱼腥草、蒲公英、野菊花、金荞麦根等清热解毒,以防内痈形成。3 3、痰蒙神窍证 痰蒙神窍,引动肝风神志恍惚,表情淡漠,谵 妄,痰迷心窍 烦躁不安,撮空理线,嗜睡,昏迷 蒙蔽神机 肢体润动、抽搐肝风内动 咳逆喘促,咯痰不爽 肺虚痰蕴 舌质暗红或淡紫、或紫绛,痰浊内蕴之象 苔白腻或黄腻,脉细滑数 治法:涤痰,开窍,熄风。方药:涤痰汤加减 本方涤痰开窍,熄风止痉,用于痰迷心窍,风痰内盛,神识昏蒙或嗜睡,痰多,肢体润动。涤痰汤涤痰汤有夏橘草,参朮竹茹枳姜枣;胆星菖蒲齐配入,主治风痰迷心窍。常用药半夏、茯苓、橘红、胆南星
13、-涤痰熄风;竹茹、枳实、甘草-清热化痰;石菖蒲-开窍化痰;人参-扶正防脱;另可配服至宝丹或安宫牛黄丸-清心开窍 前者偏于芳香辟秽,适用于痰浊蒙窍者 后者偏于清热解毒,适用于痰热闭窍者加 减v 若痰热内盛,身热,烦躁,谵语,神昏,舌质红,苔黄者,加黄芩、桑白皮、葶苈子、天竺黄、竹沥、浙贝-清热化痰。v 若伴肝风内动,隅动,抽搐者,开窍可用紫雪丹加用钩藤、全蝎、羚羊角粉-凉肝熄风。v 热结大肠,腑气不通者,酌加大黄、芒硝-通腑泄热。v 瘀血明显,唇甲紫绀者,加丹参、红花、桃仁、水蛭等-活血通脉。v 若热伤血络,皮肤粘膜出血、咯血、便血色鲜者,配水牛角、生地、丹皮、紫珠草,或合用犀角地黄汤-清热凉血止血。本证还可用醒脑静注射液、清开灵注射液静脉用药。4、阳虚水泛证 主症:喘咳不能平卧,咯痰清稀,胸满气憋。兼症:面浮,下肢肿,甚则一身悉肿,腹部胀满有水,尿少;脘痞,纳差,Jb悸,怕冷,面唇青紫。舌象:舌胖质暗,苔白滑。脉象:沉细滑或结代。治法:温肾健脾,化饮利水。方药:真武汤合五苓散加减。前方温阳利水,用于脾肾阳虚之水肿;后方通阳化气利水,配合真武汤可加强利尿消肿的作用。附子、桂枝-温肾通阳 茯苓、白术、猪苓、泽泻、生姜-健脾利水 白芍-敛阴与阳。感谢您的聆听！
