1、肾小管疾病肾小管疾病1目的和要求目的和要求 1、掌握肾小管性酸中毒（RTA）临床表现、诊断、鉴别诊断和治疗 2、熟悉肾小管性酸中毒概念及分型 3、了解各型肾小管性酸中毒病因及发病机理2定义定义：肾小管酸中毒(renal tubular acidosis，RTA)因远端肾小管管腔与管周液间氢离子（因远端肾小管管腔与管周液间氢离子（H H+）梯度建立障碍，或（和）近端肾小管对碳酸氢梯度建立障碍，或（和）近端肾小管对碳酸氢盐离子（盐离子（HCOHCO3 3-）重吸收障碍导致的酸中毒）重吸收障碍导致的酸中毒 部分患者虽已有肾小管酸化功能障碍，但临床尚无酸中毒表现，此时则称为不完全性RTA概 述3RTA
2、分类（依据病变部位和发病机制）v低血钾型远端肾小管酸中毒 此型较为常见，又称为经典型远端RTA或型RTA v近端肾小管酸中毒 此型也较常见，又称为型RTAv高血钾型远端肾小管酸中毒 此型较少见见，又称型RTA4低血钾型远端肾小管酸中毒（）病 因 由远端肾小管酸化功能障碍引起，主要表现为管腔与管周液间无法形成高H+梯度5低血钾型远端肾小管酸中毒低血钾型远端肾小管酸中毒发 病 机 制v分泌缺陷型 肾小管上皮细胞H+泵衰竭，主动泌H+入管腔减少v梯度缺陷型 肾小球上皮细胞通透性异常，泌入腔内的又被动扩散至管周液儿童患者常由先天遗传性肾小管功能缺陷引起儿童患者常由先天遗传性肾小管功能缺陷引起成人患者常
3、为后天获得性肾小管成人患者常为后天获得性肾小管-间质疾病导致，尤见于慢性间质性肾炎间质疾病导致，尤见于慢性间质性肾炎67低血钾型远端肾小管酸中毒低血钾型远端肾小管酸中毒临 床 表 现v高血氯性代谢性酸中毒v低钾血症v钙磷代谢障碍8低血钾型远端肾小管酸中毒低血钾型远端肾小管酸中毒一、高血氯性代谢性酸中毒 由于肾小管上皮细胞泌H+入管腔障碍或管腔中H+扩散返回管周，故患者尿中可滴定酸及铵离子（NH4+）减少，尿液不能酸化至pH5.5pH5.5，即成立，即成立。如出现低血钙、低血磷、肾结石或肾钙化，则更支持诊断。如出现低血钙、低血磷、肾结石或肾钙化，则更支持诊断。不完全性远端不完全性远端RTARTA
4、的诊断的诊断：可进行氯化铵负荷试验（有肝病患者可用氯化钙代替），若获得阳性结果（尿pH不能降至5.5以下），则成立。另外，尿与血二氧化碳分压比值（尿CO2/血CO2）测定、中性磷酸盐试验、硫酸钠试验及呋塞米试验等，对确诊有帮助。12低血钾型远端肾小管酸中毒低血钾型远端肾小管酸中毒治 疗v病因明确的继发性远端RTA应设法去除病因。v针对RTA应予下列对症治疗：1、纠正酸中毒 2、补充钾盐 3、防止肾结石、肾钙化及骨病13低血钾型远端肾小管酸中毒低血钾型远端肾小管酸中毒纠正酸中毒v应补充碱剂，常用枸橼酸合剂（枸橼酸100g，枸橼酸钠100g，加水至1000ml），此合剂除补充碱外，尚能减少肾结石及
5、钙化形成。亦可服碳酸氢钠。14低血钾型远端肾小管酸中毒低血钾型远端肾小管酸中毒补充钾盐v常口服枸橼酸钾15低血钾型远端肾小管酸中毒低血钾型远端肾小管酸中毒防止肾结石、肾钙化及骨病v服枸橼酸合剂后，尿钙将主要以枸橼酸钙形式排出，其溶解度高，可预防肾结石及钙化。v对已发生严重骨病而无肾钙化的患者，可小心应用钙剂及骨化三醇（1，25（OH）2D3）治疗。16近端肾小管酸中毒近端肾小管酸中毒()病 因 由近端肾小管酸化功能障碍引起，主要表现为HCO3-重吸收障碍17近端肾小管酸中毒发 病 机 制v肾小管上皮细胞管腔侧Na+-H+交换障碍（近端肾小管对HCO3-重吸收要依靠此Na+-H+交换v肾小球上皮
6、细胞基底侧Na+-HCO3-协同转运（从胞内转运入血）障碍儿童患者主要由先天遗传性肾小管功能缺陷引起儿童患者主要由先天遗传性肾小管功能缺陷引起成人患者主要由各种后天获得性肾小管成人患者主要由各种后天获得性肾小管-间质疾病引起间质疾病引起v近端RTA虽可单独存在，但是更常为复合性近端肾小管功能缺陷（Fanconi综合征）的一个组成。18近端肾小管酸中毒19近端肾小管酸中毒临 床 表 现与远端RTA比较，有如下特点：v虽均为AG正常的高血氯性代谢性酸中毒，但是化验尿液可滴定酸及NH4+正常，HCO3-增多。而且由于尿液仍能在远端肾小管酸化，故尿尿pHpH常在常在5.55.5以下。以下。v低钾血症常
7、较明显，但是，低钙血症与低磷血症远低钙血症与低磷血症远比远端比远端RTARTA轻，极少出现肾结石及肾钙化轻，极少出现肾结石及肾钙化。20近端肾小管酸中毒诊 断出现出现AGAG正常的高血氯性代谢性酸中毒、低钾血正常的高血氯性代谢性酸中毒、低钾血症，化验尿中症，化验尿中HCOHCO3 3-增多，即成立。增多，即成立。对于疑诊病例可做碳酸氢盐重吸收试验，患者口服或静脉注射碳酸氢钠后，HCO3-排泄分数15%，即可诊断。21近端肾小管酸中毒治 疗能进行病因治疗者应予治疗。纠正酸中毒及补充钾盐与治疗远端RTA相似，但是碳酸氢钠用量大（612g/d）。重症病例尚可配合服用小剂量氢氯噻嗪，以增强近端肾小管H
8、CO3-重吸收。22高血钾型远端肾小管酸中毒()病因及发病机制v本病发病机制尚未完全清楚。v醛固酮分泌减少（部分患者可能与肾实质病变致肾素合成障碍有关）或远端肾小管对醛固酮反应减弱，可能起重要致病作用，为此肾小管Na+重吸收及H+、K+排泌受损，而导致酸中毒及高钾血症。本型RTA虽可见于先天遗传性肾小管功能缺陷，但主要由后天获得性疾病导致，包括肾上腺皮质疾病和（或）肾小管-间质疾病23高血钾型远端肾小管酸中毒临 床 表 现v临床上本病以AG正常的高血氯性代谢性酸中毒及高钾血症为主要特征高钾血症为主要特征v其酸中毒及高血钾严重度与肾功能不全严重度不成比例v由于远端肾小管泌H+障碍，故尿NH4+减
9、少，尿pH5.5。v本型多见于某些轻、中度肾功能不全的肾脏患者（以糖尿病肾病、梗阻性肾病及慢性间质性肾炎最常见）。24高血钾型远端肾小管酸中毒诊 断轻、中度患者出现AGAG正常的高血氯性代谢性酸正常的高血氯性代谢性酸中毒、高钾血症，化验尿中毒、高钾血症，化验尿NHNH4 4+减少，减少，即成立。血清醛固酮水平降低或正常，后者见于远端肾小管对醛固酮反应减弱时。25高血钾型远端肾小管酸中毒治 疗病因治疗。纠正酸中毒：服用碳酸氢钠。纠正酸中毒亦将有助于降低高血钾。降低高血钾：应进低钾饮食，口服离子交换树脂，并口服利尿剂呋塞米。出现严重高血钾（6.5mmol/L）时应及时进行透析治疗。肾上腺皮质激素治
10、疗：可口服氟氢可的松，低醛固酮血症患者每日服0.1mg，而肾小管抗醛固酮患者应每日服0.30.5mg。26FanconiFanconi综合征综合征定 义 Fanconi综合征（Fanconi syndrome）是近端肾小管复合性功能缺陷疾病。近端肾小管复合性功能缺陷疾病。27FanconiFanconi综合征综合征病 因v儿童病例多为遗传性疾病v成人病例多为后天获得性疾病v成人常继发于慢性肾炎、干燥综合征、移植肾、重金属（汞、铅、镉等）肾损害28FanconiFanconi综合征综合征临床表现v近端肾小管对多种物质重吸收障碍v肾性糖尿病、全氨基酸尿、磷酸盐尿、尿酸盐尿、碳酸氢盐尿v低磷血症、低
11、尿酸血症及近端肾小管酸中毒v骨病（骨痛、骨质疏松及骨畸形）29FanconiFanconi综合征综合征诊 断v基本诊断条件：基本诊断条件：肾性糖尿病、全氨基酸尿、磷酸盐尿v具有典型的临床表现即可诊断。30FanconiFanconi综合征综合征治 疗v病因治疗v近端肾小管酸中毒应予对症治疗v严重低磷血症可补充中型磷酸盐及骨化三醇31低血钾型远端肾小低血钾型远端肾小管酸中毒管酸中毒近端肾小管酸近端肾小管酸中毒中毒高血钾型远端肾高血钾型远端肾小管酸中毒小管酸中毒病因病因由远端肾小管酸化功能障碍远端肾小管酸化功能障碍引起，引起，主要表现为管腔与管周液间无法形成高H+梯度由近端肾小管酸化功由近端肾小管
12、酸化功能障碍引起能障碍引起，主要表现为HCO3-重吸收障碍本病发病机制尚未完全清本病发病机制尚未完全清楚。楚。临床临床表现表现高血氯性代谢性酸中毒高血氯性代谢性酸中毒低钾血症低钾血症钙磷代谢障碍钙磷代谢障碍AG正常的高血氯性代高血氯性代谢性酸中毒谢性酸中毒化验尿液可滴定酸及NH4+NH4+正常正常，HCO3-增多尿尿pHpH常在常在5.55.5以下以下低钾血症常较明显低钙血症与低磷血症低钙血症与低磷血症轻，极少出现肾结石轻，极少出现肾结石及肾钙化及肾钙化以AG正常的高血氯性代谢高血氯性代谢性酸中毒及高钾血症为主性酸中毒及高钾血症为主要特征要特征酸中毒及高血钾严重度与酸中毒及高血钾严重度与肾功能
13、不全严重度不成比肾功能不全严重度不成比例例尿尿NH4+NH4+减少减少，尿尿pH5.5pH5.5多见于某些轻、中度肾功能不全的肾脏患者型RTA、型RTA、与RTA比较（图一）32低血钾型远端肾小低血钾型远端肾小管酸中毒管酸中毒近端肾小管酸近端肾小管酸中毒中毒高血钾型远端肾高血钾型远端肾小管酸中毒小管酸中毒诊断诊断远端远端RTARTA的诊断：的诊断：出现AGAG正正常的高血氯性代谢性酸中常的高血氯性代谢性酸中毒、低钾血症，化验尿中毒、低钾血症，化验尿中可滴定酸或（和）可滴定酸或（和）NH4+NH4+减减少，尿少，尿pH5.5pH5.5，即成立，即成立不完全性远端不完全性远端RTARTA的诊断：的
14、诊断：可进行氯化铵负荷试验（有肝病患者可用氯化钙代替），若获得阳性结果（尿pH不能降至5.5以下），则成立 出现AGAG正常的高血氯正常的高血氯性代谢性酸中毒、低性代谢性酸中毒、低钾血症钾血症，化验尿中化验尿中HCO3-HCO3-增多，即成立增多，即成立。对于疑诊病例可做碳酸氢盐重吸收试验，患者口服或静脉注射碳酸氢钠后，HCO3-排泄分数15%，即可诊断 轻、中度患者出现AGAG正常正常的高血氯性代谢性酸中毒、的高血氯性代谢性酸中毒、高钾血症，化验尿高钾血症，化验尿NH4+NH4+减减少，即成立少，即成立 治疗治疗去除病因纠正酸中毒补充钾盐防止肾结石、肾钙化及骨病 病因治疗纠正酸中毒及补充钾盐
15、，碳酸氢钠用量大重症病例可配合服用小剂量氢氯噻嗪 病因治疗纠正酸中毒降低高血钾肾上腺皮质激素治疗 型RTA、型RTA、与RTA比较（图二）33中西医结合疗法中西医结合疗法v中西医结合目标优化治疗肾小管酸中毒是我国独创，也是近年来开展研究的课题之一。西医强调早期治疗，对症治疗，疗效显著，是其长处，但疗效难以持久，需长期用药；中药重在整体治疗，作用缓慢而持久，且副作用小。若将二者有机的结合起来，充分发挥各自的优势，则可以进一步提高疗效。v在辨证治疗本病时，配合应用碱性药物纠正酸中毒，并予补钾、补钙等对症治疗。本病病机以肝脾肾虚证为主，兼见胃热湿浊阻滞中焦。故中药补虚为治疗本病的主要方向。通过补养肾阴肾阳，强筋骨，益气生髓，翼以改善肾小管排泄与重吸收功能恢复正常。用中西医标本同治法，疗效显著，优于单用一种治疗方法。34复习思考题1、熟悉I、型肾小管酸中毒的临床表现及诊断标准2、掌握I、型肾小管酸中毒的治疗原则35
