1、脊柱区的解剖及穿刺入路脊柱区的解剖及穿刺入路1【目的和要求目的和要求】1.1.了解脊柱区的层次，掌握了解脊柱区的层次，掌握听诊三角、腰上三角、听诊三角、腰上三角、腰下三角腰下三角的位置和意义的位置和意义 2.2.了解脊柱区的血管和神经了解脊柱区的血管和神经 3.3.掌握掌握椎管椎管的整体形态、椎管壁构成、椎管的内容的整体形态、椎管壁构成、椎管的内容物及其临床意义物及其临床意义 4.4.掌握掌握椎骨间的连结椎骨间的连结层次与腰穿的关系层次与腰穿的关系 5.5.掌握掌握脊髓被膜脊髓被膜和和脊膜腔脊膜腔 6.6.掌握椎管内麻醉穿刺入路层次掌握椎管内麻醉穿刺入路层次2 枕外隆凸、上项线枕外隆凸、上项线
2、 项项 区区 第第7 7颈椎棘突、肩峰连线颈椎棘突、肩峰连线 胸背区胸背区 第第1212胸椎棘突、第胸椎棘突、第1212肋肋下缘、第下缘、第1111肋前份的连线肋前份的连线 腰腰 区区 两髂嵴后份及两髂后上两髂嵴后份及两髂后上 棘的连线棘的连线 骶尾区骶尾区 尾骨尖尾骨尖第一节第一节 概概 述述31.1.棘突棘突2.2.骶管裂孔和骶角骶管裂孔和骶角3.3.尾骨尾骨4.4.髂嵴和髂后上棘髂嵴和髂后上棘5.5.肩胛冈肩胛冈6.6.肩胛骨下角肩胛骨下角7.7.第第1212肋肋8.8.竖脊肌竖脊肌42 2.骶管裂孔和骶角骶管裂孔和骶角51.1.棘突棘突2.2.骶管裂孔和骶角骶管裂孔和骶角3.3.尾骨尾
3、骨4.4.髂嵴和髂后上棘髂嵴和髂后上棘5.5.肩胛冈肩胛冈6.6.肩胛骨下角肩胛骨下角7.7.第第1212肋肋8.8.竖脊肌竖脊肌6第二节第二节 软软 组组 织织（一）皮肤（一）皮肤一、浅层结构一、浅层结构（二）浅筋膜（二）浅筋膜（三）皮神经（三）皮神经（四）浅血管（四）浅血管枕大神经枕大神经第第3枕神经枕神经7臀上皮神经：由第臀上皮神经：由第1-31-3腰神腰神经后支的外侧支组成。经后支的外侧支组成。臀内侧皮神经：由第臀内侧皮神经：由第1-31-3骶骶神经后支的分支组成。神经后支的分支组成。臀上皮神经臀上皮神经臀内侧皮神经臀内侧皮神经8二、深层结构二、深层结构1.1.项筋膜项筋膜（一）（一）
4、92.2.胸腰筋膜胸腰筋膜（一）（一）胸腰筋膜前层胸腰筋膜前层胸腰筋膜中层胸腰筋膜中层胸腰筋膜后层胸腰筋膜后层10 腰肋韧带腰肋韧带:胸腰筋膜胸腰筋膜中层上部张于第中层上部张于第1212肋与第肋与第1 1腰椎横突之腰椎横突之间的部分增厚形成。间的部分增厚形成。肾手术时，切断此肾手术时，切断此韧带可加大第韧带可加大第1212肋肋的活动度，便于显的活动度，便于显露肾。露肾。11（二）肌层（二）肌层1.1.背阔肌背阔肌2.2.斜方肌斜方肌3.3.竖脊肌竖脊肌4.4.夹肌和半棘肌夹肌和半棘肌12第一层第一层 斜方肌、背阔斜方肌、背阔 肌、腹外斜肌后部肌、腹外斜肌后部第二层第二层 半棘肌、夹肌、半棘肌、
5、夹肌、肩胛提肌、菱形肌、肩胛提肌、菱形肌、上后锯肌、下后锯肌上后锯肌、下后锯肌第三层第三层 竖脊肌竖脊肌第四层第四层 枕下肌、横突枕下肌、横突 棘肌、横突间肌棘肌、横突间肌131.1.枕下三角枕下三角内上界内上界:头后大直肌头后大直肌外上界外上界:头上斜肌头上斜肌外下界外下界:头下斜肌头下斜肌底底:寰枕后膜和寰椎后弓寰枕后膜和寰椎后弓浅面浅面:夹肌和半棘肌夹肌和半棘肌意义：意义：内有枕下神经、内有枕下神经、椎动脉经过椎动脉经过,各种疾病可各种疾病可压迫之形成脑供血不足压迫之形成脑供血不足（三）局部三角（三）局部三角142.2.听诊三角听诊三角 内上界内上界:斜方肌的外下缘斜方肌的外下缘 外侧界
6、外侧界:肩胛骨脊柱缘肩胛骨脊柱缘 下界下界:背阔肌上缘背阔肌上缘 底底:脂肪组织、筋膜和第脂肪组织、筋膜和第6 6肋间隙肋间隙 意义意义：背部听诊呼吸音最清楚背部听诊呼吸音最清楚153.3.腰上三角腰上三角 内侧界内侧界:竖脊肌外侧缘竖脊肌外侧缘 外下界外下界:腹内斜肌后缘腹内斜肌后缘 上界上界:第第1212肋肋 底：底：腹横肌起始部的腱膜，腹横肌起始部的腱膜，肋下神经肋下神经 髂腹下神经髂腹下神经 髂腹沟神经髂腹沟神经 前方有肾和腰方肌。前方有肾和腰方肌。意义意义：肾手术腹膜外入路：肾手术腹膜外入路 注意保护上述三神经注意保护上述三神经 腹后壁薄弱区，腰疝腹后壁薄弱区，腰疝 164.4.腰下
7、三角腰下三角 下界下界-髂嵴髂嵴 下外界下外界-腹外斜肌后缘腹外斜肌后缘 上内界上内界-背阔肌下缘背阔肌下缘 1.1.腹后壁的薄弱区腹后壁的薄弱区腰疝腰疝 2.2.右侧右侧阑尾炎时阑尾炎时三角区压痛三角区压痛 3.3.腰区深部脓肿腰区深部脓肿破溃至皮下破溃至皮下171.1.动脉动脉（1 1）枕动脉）枕动脉（2 2）颈横动脉）颈横动脉（3 3）椎动脉）椎动脉2.2.静脉静脉、18颈横动脉：为甲状颈干的颈横动脉：为甲状颈干的分支，向外侧至斜方肌前分支，向外侧至斜方肌前缘的深面，分为升、降缘的深面，分为升、降2 2支。支。升支名颈浅动脉分布于斜升支名颈浅动脉分布于斜方肌、头夹肌和肩胛提肌；方肌、头夹
8、肌和肩胛提肌；降支名肩胛背动脉，下行降支名肩胛背动脉，下行分布于肩胛提肌和菱形肌，分布于肩胛提肌和菱形肌，同时还参与肩胛动脉网的同时还参与肩胛动脉网的构成。构成。19（1 1）脊神经后支）脊神经后支1 1）腰神经后支的行程：）腰神经后支的行程：20位于椎间孔的后外侧位于椎间孔的后外侧 上外界上外界 横突间韧带横突间韧带 下界下界 下位椎骨横突，下位椎骨横突，内侧界内侧界 上关节突上关节突2 2）骨纤维孔（）骨纤维孔（脊神经后支骨纤维孔脊神经后支骨纤维孔）:上位点：上位点：L1 2.3cm下位点：下位点：L5 3.2cm体表投影：体表投影：21位于腰椎乳突与副突间位于腰椎乳突与副突间 前壁前壁
9、乳突副突间沟乳突副突间沟 后壁后壁 上关节突副突韧带上关节突副突韧带 上壁上壁 乳突乳突 下壁下壁 副突副突3 3）骨纤维管）骨纤维管（腰神经后内侧支骨纤维管腰神经后内侧支骨纤维管）：）：上位点：上位点：L1 2.1cm下位点：下位点：L5 L5 2.5cm体表投影：体表投影：22 骨纤维孔：骨纤维孔：位于椎间孔的后外侧位于椎间孔的后外侧 上外界上外界 横突间韧带横突间韧带 下界下界 下位椎骨横突下位椎骨横突 内侧界内侧界 上关节突上关节突骨纤维管：骨纤维管：位于腰椎乳突与副突间位于腰椎乳突与副突间 前壁前壁 乳突副突间沟乳突副突间沟 后壁后壁 上关节突副突韧带上关节突副突韧带 上壁上壁 乳突
10、乳突 下壁下壁 副突副突232.2.副神经副神经3.3.胸背神经胸背神经4.4.肩胛背神经肩胛背神经24第三节第三节 脊柱的构造脊柱的构造一、椎骨一、椎骨（一）椎骨的一般形态（一）椎骨的一般形态25（二）各部椎骨的形态特点（二）各部椎骨的形态特点2627二、椎骨间的连结二、椎骨间的连结（一）椎体间的连结（一）椎体间的连结1.1.椎间盘椎间盘2.2.前纵韧带前纵韧带3.3.后纵韧带后纵韧带4.4.钩椎关节钩椎关节2829钩椎关节钩椎关节30椎体钩作用：椎体钩作用：可限制上一椎体向侧可限制上一椎体向侧方移位，增加稳定性，方移位，增加稳定性，防止椎间盘脱出防止椎间盘脱出椎体钩意义椎体钩意义 颈椎病颈
11、椎病 椎动脉型椎动脉型脊髓型脊髓型 神经根型神经根型混合型混合型钩椎钩椎LuschkaLuschka关节关节31（二）椎弓间的连结（二）椎弓间的连结（三）突起间的连结（三）突起间的连结32（四）其他连结（四）其他连结33（五）脊柱的整体观及其运动（五）脊柱的整体观及其运动34第四节第四节 椎管及其内容物椎管及其内容物一、椎管一、椎管35 前壁前壁:椎体、椎间盘和后椎体、椎间盘和后 纵韧带纵韧带 后壁后壁:椎弓板、黄韧带和椎弓板、黄韧带和 关节突关节关节突关节 侧壁侧壁:椎弓根和椎间孔椎弓根和椎间孔意义意义:椎体骨质增生、椎间椎体骨质增生、椎间盘突出、黄韧带肥厚可使盘突出、黄韧带肥厚可使椎管腔变
12、形或变狭窄，压椎管腔变形或变狭窄，压迫其内容物而引起症状。迫其内容物而引起症状。（截瘫）（截瘫）3637硬脊膜硬脊膜脊髓蛛网膜脊髓蛛网膜软脊膜软脊膜二、椎管的内容物二、椎管的内容物38（一）脊髓被膜（一）脊髓被膜1.硬脊膜硬脊膜spinal dura mater硬根膜硬根膜392.2.脊髓蛛网膜脊髓蛛网膜spinal arachnoid mater根蛛网膜根蛛网膜蛛网膜绒毛蛛网膜绒毛403.3.软脊膜软脊膜 spinal pia mater齿状韧带齿状韧带414 4.被膜的血管和神经被膜的血管和神经（1 1）血管：节段性根动脉）血管：节段性根动脉颈段：椎动脉、甲状颈干、颈段：椎动脉、甲状颈干、
13、颈升动脉颈升动脉胸段：肋间后动脉、肋下动脉胸段：肋间后动脉、肋下动脉腰段：肋下动脉、腰动脉腰段：肋下动脉、腰动脉（2 2）神经：脊膜支）神经：脊膜支42硬膜外隙硬膜外隙：硬脊膜与椎管的骨膜之间硬脊膜与椎管的骨膜之间有一窄腔，内含淋巴管、椎内静脉丛、有一窄腔，内含淋巴管、椎内静脉丛、疏松结缔组织和脂肪。疏松结缔组织和脂肪。上：附于枕骨大孔，与硬脑膜相延续上：附于枕骨大孔，与硬脑膜相延续下：包裹马尾和终丝，末端附于尾骨下：包裹马尾和终丝，末端附于尾骨两侧：与脊神经外膜相延续两侧：与脊神经外膜相延续硬脊膜硬脊膜硬膜外隙硬膜外隙黄韧带黄韧带（二）被膜间隙（二）被膜间隙1.1.硬膜外隙硬膜外隙 epid
14、ural space43（1 1）脂肪组织）脂肪组织44椎外静脉丛椎外静脉丛椎内静脉丛椎内静脉丛（2 2）静脉丛）静脉丛45（3 3）纤维组织隔梁）纤维组织隔梁46（4 4）神经根）神经根472.2.硬膜下隙硬膜下隙 subdural space48终池终池3.3.蛛网膜下隙蛛网膜下隙 subarachnoid space49腰椎穿刺部位腰椎穿刺部位第第3、4或第或第4、5腰椎棘突之间腰椎棘突之间504.4.软脊膜下隙软脊膜下隙 subpial space51（三）脊神经根（三）脊神经根1.1.行程和分段行程和分段2.2.与脊髓被膜的关系与脊髓被膜的关系3.3.与椎间孔和椎间盘的关系与椎间孔和
15、椎间盘的关系52（四）脊髓（四）脊髓1.1.脊髓的外形和内部结构脊髓的外形和内部结构5354C1C8T1T12L1S1Co上颈髓（上颈髓（C C1 14 4）同序数椎体同序数椎体下颈髓（下颈髓（C C5 58 8）和上胸髓（）和上胸髓（T T1 14 4）上上1 1节椎体节椎体中胸髓（中胸髓（T T5 58 8）上上2 2节椎体节椎体下胸髓（下胸髓（T T9 91212）上上3 3节椎体节椎体腰髓腰髓 第第1111及第及第1212胸椎胸椎骶髓和尾髓骶髓和尾髓 第第1 1腰椎腰椎脊髓节段与椎骨的对应关系脊髓节段与椎骨的对应关系脊髓节段脊髓节段:每一对脊神经及其前、后根的每一对脊神经及其前、后根的
16、根丝附着范围的脊髓构成一个脊髓节段。根丝附着范围的脊髓构成一个脊髓节段。3131个脊髓节段：个脊髓节段：C8C8、T12T12、L5L5、S5S5、Co1 Co1 55第五节第五节 椎管内麻醉穿刺入路层次椎管内麻醉穿刺入路层次一、硬膜外隙麻醉穿刺入路的解剖层次一、硬膜外隙麻醉穿刺入路的解剖层次（一）体位（一）体位56（二）穿刺进路（二）穿刺进路皮肤皮肤浅筋膜浅筋膜深筋膜深筋膜棘上韧带棘上韧带棘间韧带棘间韧带黄韧带黄韧带1.1.后正中穿刺法后正中穿刺法2.2.旁正中穿刺法旁正中穿刺法皮肤皮肤浅筋膜浅筋膜深筋膜深筋膜背阔肌腱膜背阔肌腱膜竖脊肌竖脊肌椎板间隙椎板间隙黄韧带黄韧带硬膜外隙硬膜外隙硬脊膜
17、硬脊膜硬膜下隙硬膜下隙脊髓蛛网膜脊髓蛛网膜蛛网膜下隙蛛网膜下隙57腰椎穿刺部位腰椎穿刺部位第第3 3、4 4或第或第4 4、5 5腰椎棘突之间腰椎棘突之间腰椎穿刺腰椎穿刺层次层次58二、蛛网膜下隙阻滞麻醉二、蛛网膜下隙阻滞麻醉三、骶管阻滞麻醉三、骶管阻滞麻醉体位：俯卧位体位：俯卧位方法：寻找骶角（距尾骨尖大约方法：寻找骶角（距尾骨尖大约5cm）；）；4545刺入，向前刺入骶刺入，向前刺入骶尾背侧浅韧带，阻力消失则进入尾背侧浅韧带，阻力消失则进入骶管。骶管。当穿刺针碰到骶骨时，应改当穿刺针碰到骶骨时，应改变进针的角度，男性变进针的角度，男性5、女、女性性1515进针，深约进针，深约2cm，回吸应
18、，回吸应无血即可。无血即可。59思思 考考 题题 1.1.试述在腰上三角处做肾脏手术时由浅入深到肾脏的试述在腰上三角处做肾脏手术时由浅入深到肾脏的层次结构有哪些？层次结构有哪些？2.2.试述听诊三角、枕下三角、腰上三角、腰下三角的试述听诊三角、枕下三角、腰上三角、腰下三角的位置、境界及临床意义。位置、境界及临床意义。3.3.何谓胸腰筋膜？分几层？各层的位置怎样？何谓胸腰筋膜？分几层？各层的位置怎样？4.4.第第1 1腰椎棘突旁腰椎棘突旁2.52.5厘米处切口，由浅入深到肾脏的厘米处切口，由浅入深到肾脏的层次有哪些？层次有哪些？5.5.何谓何谓LuschkaLuschka关节？其易引起什么病变？
19、关节？其易引起什么病变？6.6.脊髓表面的被膜有哪些？各有何特点？脊髓表面的被膜有哪些？各有何特点？7.7.试述导致硬膜外麻醉有时会出现单侧麻醉或麻醉不试述导致硬膜外麻醉有时会出现单侧麻醉或麻醉不全的解剖学因素。全的解剖学因素。60成人腰椎穿刺时在何处进行？如何定位？成人腰椎穿刺时在何处进行？如何定位？由浅入深要经过哪些层次？由浅入深要经过哪些层次？腰椎穿刺部位：第腰椎穿刺部位：第3、4或第或第4、5腰椎棘突之间。腰椎棘突之间。两侧髂嵴最高点连线通过第两侧髂嵴最高点连线通过第4腰椎棘突。腰椎棘突。经过层次：经过层次：皮肤皮肤浅筋膜浅筋膜深筋膜深筋膜棘间韧带棘间韧带棘上韧带棘上韧带黄韧带黄韧带椎
20、管硬椎管硬膜外隙膜外隙硬脊膜硬脊膜脊髓蛛脊髓蛛网膜网膜终池终池611.1.某一某一8 8岁患儿因发热、头痛岁患儿因发热、头痛6 6天，近日体温持天，近日体温持续增高，并伴有恶心呕吐，因诊断需要进行腰续增高，并伴有恶心呕吐，因诊断需要进行腰部蛛网膜下隙穿刺抽取脑脊液，以便进行化验部蛛网膜下隙穿刺抽取脑脊液，以便进行化验检查，试问穿刺针最后经过何种结构进入蛛网检查，试问穿刺针最后经过何种结构进入蛛网膜下隙膜下隙A.A.棘上韧带棘上韧带B.B.棘间韧带棘间韧带C.C.黄韧带黄韧带D.D.硬脊膜硬脊膜E.E.脊髓蛛网膜脊髓蛛网膜L2L3L4L2L3L4622.2.某男性患者在进行房屋外装修时不某男性患
21、者在进行房屋外装修时不慎从高空落下，造成脊柱骨折，出现慎从高空落下，造成脊柱骨折，出现双下肢瘫痪，大小便失禁，双下肢瘫痪，大小便失禁，脐平面以下浅深感觉丧失，脐平面以下浅深感觉丧失，请问脊髓损伤的节段是请问脊髓损伤的节段是A.A.胸胸9 9节节 B.B.胸胸1010节节 C.C.胸胸11 11节节D.D.胸胸1212节节 E.E.腰腰1节节633.3.某男性患者因右侧腰腿痛，经医生某男性患者因右侧腰腿痛，经医生检查后诊断为腰检查后诊断为腰5 5骶骶1 1椎间盘突出，需椎间盘突出，需经椎管进行髓核摘除术。请问手术中经椎管进行髓核摘除术。请问手术中不必切开的结构是不必切开的结构是A.A.胸腰筋膜胸
22、腰筋膜 B.B.竖脊肌竖脊肌 C.C.椎弓板椎弓板D.D.前纵韧带前纵韧带 E.E.黄韧带黄韧带644.4.某男性某男性5656岁前列腺癌患者经手术切岁前列腺癌患者经手术切除后，近来时有头痛、恶心、呕吐等除后，近来时有头痛、恶心、呕吐等症状，医生为其进行症状，医生为其进行CTCT检查时发现颅检查时发现颅内多处占位性病变，诊断为前列腺癌内多处占位性病变，诊断为前列腺癌颅内转移。试问癌细胞经过何种途径颅内转移。试问癌细胞经过何种途径转移到颅内转移到颅内A.A.胸导管胸导管 B.B.椎动脉椎动脉 C.C.颈内动脉颈内动脉D.D.奇静脉奇静脉 E.E.椎静脉丛椎静脉丛655.5.为脑、脊髓病变患者进行腰穿时，为脑、脊髓病变患者进行腰穿时，操作着手下常有操作着手下常有“落空落空”感，请问针感，请问针穿过下述何种结构才会引起这种感觉穿过下述何种结构才会引起这种感觉A.A.后纵韧带后纵韧带 B.B.黄韧带黄韧带C.C.棘间韧带棘间韧带D.D.硬脊膜硬脊膜 E.E.棘上韧带棘上韧带66小小 结结67牡丹江医学院解剖教研室68
