1、脊髓损伤患者病例讨论神经内科 程娜2017.9.26病例汇报:4床 尚吉美 男 80岁 住院号：201709237主要诊断：肢体无力简要病情分析：老年男性，起病急，既往有脑积水病史，因四肢无力3天入院，查体：T：36.2 P:64次/分R19次/分 BP：150/90mmHg，神志清，言语流利，眼动充分，无眼震。双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反应灵敏，双侧鼻唇沟对称，伸舌居中，颈部、右肩关节压痛。双肺呼吸音粗，无啰音。左侧上肢肌力2级，左侧下肢肌力3_级，右侧上肢肌力2级，右侧下肢肌力3_级，四肢肌张力低，双侧肢体针刺痛觉对称。双侧巴氏征阴性。大小便失禁。讨论：脑梗死？颈髓损伤？n双上下肢
2、抬起困难，伴颈部右肩部疼痛左侧上肢肌力2级，左侧下肢肌力3_级，右侧上肢肌力2级，右侧下肢肌力3_级，四肢肌张力低，双肺呼吸音粗，无啰音。大小便失禁。颅脑3D-CT示：双侧脑室扩大考虑脑积水，脑内多发腔隙梗死灶，符合老年性脑改变表现。颈椎MRI示：符合颈椎病表现，C2/3-C6/7椎间盘突出并c2/3c3/4/c4/5水平双侧神经管狭窄、C4/5水平颈髓异常信号。患者诊断：1、四肢无力查因 脑梗死？颈髓损伤？2、脑积水目前患者情况：肺部感染，DIC不能排除，肾功能不全，肺部感染。今天讨论的内容：1、如何护理颈髓损伤病人2、学习脊神经相关知识3、简单判断脊神经支配平面及阶段4、相关病理征及查体常
3、见的护理诊断及护理措施n一、营养失调：低于机体需要量与咀嚼困难或吞咽困难有关 护理措施：1、喂食前仔细评估病人反应是否灵敏、有无控制口腔活动的能力、是否存在咳嗽和呕吐反射；1、准备好有效的吸引装置；2、使病员处于正确的体位；3、对病人进行健康教育和指导。n 二、营养失调：低于机体需要量与获得食物困难或无能力获得食物有关 护理措施：1、提供可口的、不油腻的、高营养的、易于咀嚼的食物，如鱼、蛋。注意少量多餐，当病人感到恶心、呕吐时，暂停进食。2、指导病人进食易消化的优质蛋白，新鲜水果蔬菜，以补充维生素类；3、加强口腔护理，保持口腔湿润，清洁，以增进食欲；4、遵医嘱给予静滴肠道外营养，如脂肪乳、氨基
4、酸等。n体液不足：一、体液不足：与摄入减少有关 护理措施：1、如有咽、口疼痛时，提供热或冷饮，在饮水前给予温盐水或用麻醉剂漱口；2、了解病人用药情况，是否有致脱水的药物（如利尿剂），是否需要增加液体入量；、3、进行健康教育，告知病人与家属在运动、发热、感染和高温时摄入一定量的水份的必要性；教给病人或家属如何观察脱水以及怎样增加体液入量的方法。n 二、体液不足：与体液丢失过多有关 护理措施：1、发热病人可通过温水擦浴或药物保持体温低于38.4，保持较低的室温；如果体温极高，可在动脉处放置冰袋降温；2、针对消化道引流的病人，用生理盐水冲洗胃管，保持电解质平衡，经常给予口腔护理；3、健康教育：避免突
5、然暴露或或多暴露在过热、阳光的环境中或过多运动；在炎热天气中增加液体摄入；4、腹泻呕吐病人保证液体入量，制订补液计划，维持水电解质平衡。n体液过多：一、体液过多由于肾功能衰竭引起的调节机制失调有关n 二、体液过多与继发于各种心脏疾患的前负荷增加、收缩力下降和心搏出量减少有关 护理措施：1、了解水肿原因，给予对症治疗；2、水肿皮肤注意保护，勿使受伤和感染 3、补液时注意速度，防止肺水肿的发生；4、使用利尿剂治疗水肿时，密切注意监测电解质，以免发生水、电解质失衡；5、针对下垂性静脉淤血，鼓励病员水平位休息抬高下肢和直立活动交替进行（充血性心衰时禁忌）；6、用枕头抬高浮肿肢体；禁止两腿交叉；定时变换
6、体位；7、避免在水肿肢体或部位进行注射或静脉输液；8、进行健康教育，用药指导。n清理呼吸道无效：清理呼吸道无效相关因素：气道痉挛；分泌物过多；慢性阻塞性肺部疾病、感染；哮喘；肌无力；咳嗽无效或不敢咳嗽。护理措施：1、对于不能保持合适体位的患者应经常更换体位，使其保持有利于排痰的位置；2、对于无效咳嗽者，指导病员有效的咳嗽方法；3、痰液粘稠者保持每日充分的水分摄入，保持空气有足够的湿度；4、昏迷患者在听到喉头痰鸣音时应及时吸痰，保持呼吸道通畅，吸痰时动作要快，不能长时间刺激病员，防止窒息。n 气体交换受损：气体交换受损相关因素：心肺功能不全、肺部疾患导致呼吸面积减少、肺顺应性降低有关 护理措施：
7、1、对于排痰困难的病员教会病员合适的咳嗽方法，鼓励病员每日练习；2、呼吸困难的病员指导病员端坐呼吸；3、健康教育：向病员说明呼吸技术的知识，疾病相关知识以及常用药物例如吸入药物的使用。讨论内容1、针对患者护理诊断及护理措施，全科护士展开讨论，目前我们护理工作中存在的问题，针对翻身拍背，比较手部拍背和拍背器的差别，从病人舒适度，排痰效果比较两者差别。讨论内容2、针对患者胸腔积液，肺部感染和肺功能不全，强迫体位等情况，患者吸痰问题，全员展开讨论。3、针对出入量统计、记录问题进行讨论，讨论结果，如何指导家属进行记录，将患者日常食物的含水量打印图片，进行规范化统计。基本理论的学习基本理论的学习脊神经构
8、成、分部和脊神经构成、分部和纤维成分纤维成分由前根（运动性）和后根（感觉由前根（运动性）和后根（感觉性）在椎间孔处汇合形成一性）在椎间孔处汇合形成一条脊神经，共条脊神经，共31对。后根在对。后根在椎间孔附近有膨大的椎间孔附近有膨大的脊神经脊神经节节。颈神经颈神经8对对胸神经胸神经12对对腰神经腰神经5对对骶神经骶神经5对对尾神经尾神经1对对LV5SV1CoV1C1C4C2C3C5C6C7C8T1T2T3T4T5T6T7T8T9T10T11T12L1L2L3L4L5S1S2S3S4S5Co1LV1TV12TV8TV4CV7CV4脊髓损伤的分类n按损伤的平面：可分为颈部、胸部、腰部、骶尾部n按损伤
9、的性质：可分为完全性和不完全性损伤的平面确定确定运动平面和感觉平面，确定受累的最低脊髓节段，残存肌力。在实际工作中，判断损伤水平主要以运动损伤平面为依据，T2-L1脊髓节段支配胸廓，运动平面难以确定，故以感觉平面来确定。判断损伤平面的最低功能及此平面残存肌力（徒手肌力）在三级以上。nT2-胸骨角平面胸骨角平面nT4-乳头平面乳头平面nT6-剑突平面剑突平面nT8-肋弓最低点平面肋弓最低点平面nT10-脐平面脐平面T12-脐到耻骨联合连线脐到耻骨联合连线中点中点 水平水平3.胸神经前支的节段性分布和重叠性胸神经前支的节段性分布和重叠性讨论结果n通过理论学习，全员对31对脊神经支配的区域进行讨论、记忆、学习。n通过讨论学习，对日常护理操作细化，规范化，目的最大限度的体现我们护理的价值。声音：护士：比较喜欢这种病例讨论模式，讨论内容广泛，细化。有利于各层级护士的学习。护士长：通过这次学习、讨论，从理论到操作，从生理到心理，可以更系统的学习这种疾病，讨论的目的是将学习的知识，技术更好的服务于病人，体现我们的护理价值，以后我们将针对患者存在的新的疾病，护理问题展开病例讨论，提高我们科室的护理水平。
