1、以色列总理沙龙日本首相小渊惠三 Stroke is the 3rd leading cause of death in the US In the US,700,000 strokes occur each year Approximately 1 in 4 people die within one year after having an initial stroke 美国近美国近20年卒中的发病率、死亡率逐年下降年卒中的发病率、死亡率逐年下降American Heart Association.Heart Disease and Stroke Statistics 2006 Update
2、.Dallas,Texas:American Heart Association;2006.2006,American Heart Association.中国 每12秒有一人发生卒中 每21秒有一人死于卒中2008年调查：卒中已成为中国第一位的死因年调查：卒中已成为中国第一位的死因7D间环环相扣间环环相扣是患者生存链是患者生存链卒中卒中发作发作120/EMSDispatchEMS-现场现场院前卒中筛检表院前卒中筛检表确定发病时间确定发病时间ABC 监测监测/Glu快速通知医院快速通知医院IV溶栓溶栓血管内血管内急诊治疗急诊治疗Patient DetectionDispatch如果需要溶栓，如
3、果需要溶栓，30min到达卒中中心到达卒中中心Call 120 fast!EMS根据卒中中心根据卒中中心认证分诊认证分诊初级初级卒中中心卒中中心高级高级卒中中心卒中中心公众早期公众早期识别症状识别症状症状发生症状发生5min内内5min内内EMS DiliveryEMS到达到达20min患者到院患者到院急诊急诊医生医生目标目标分诊分诊MR检查检查O2,IV通道通道监测体征监测体征Lab Exam卒中卒中小组小组CT排除排除出血出血NIHSS发病时间发病时间符合溶栓符合溶栓无溶栓禁忌症无溶栓禁忌症不符合不符合符合临床及符合临床及MRI入选标准入选标准IV溶栓溶栓考虑考虑Door-IA throm
4、bolysis(PTA)90minDoorDataIV10minDecision40min10minDoor-IV thrombolysis 60min70minIAIA溶栓溶栓常规治疗常规治疗Drug一侧面瘫一侧面瘫一侧或双侧一侧或双侧 上肢下肢的麻木、上肢下肢的麻木、无力、瘫痪。无力、瘫痪。EMS 反应应该做到应该做到:卒中症状发生文件(时间,进展,先驱因素)立即转运的固定 通知卒中单元/ER的接诊小组 家属或目击者随同即刻的诊断与评估:rapid 是否是卒中?(EG)缺血性卒中?/脑出血?/其他疾病?缺血-需要紧急溶栓治疗?缺血-血管分布区?出血血肿扩大?再出血?出血部位?是否存在急性的
5、内科或神经科的并发症?可能的病因和病理生理?严重性?危及生命?预后初步判断对考虑要溶栓的患者，病史非常重要，尤其是起病时间如果患者有一个较轻的症状随后逐渐加重，起病时间应从症状首发开始算如果患者有一次TIA发作但完全缓解，随后又有第二次发作则起病时间应从新症状出来时开始算起病时间应以患者最后一次被发现没有症状为准，所以对睡眠中起病的患者，起病时间应算作没有症状开始休息时 卒中的严重性与预后有很大关系；在中风后1年最初的NIHSS20分的患者该比例只有4-16%；NIHSS也能提示溶栓患者出血的风险：NIHSS20分的患者颅内出血的机会是17%，而NIHSS=18岁岁lTIA或迅速好转的卒中以及
6、症状轻微者l病史和体检符合蛛网膜下腔出血l两次降压治疗后血压仍高于185/110mmHgl治疗前CT检查发现有出血、占位效应、水肿、肿瘤、AVMl在过去14天内有大手术和创伤l活动性内出血l7天内进行过动脉穿刺l病史中有血液学异常以及任何原因的凝血、抗凝血疾病（PT15sec，INR1.4，PTT40sec，血小板1.5）或卒中发作前）或卒中发作前48小时小时内应用肝素者内应用肝素者(APTT延长）延长）意识障碍CT显示早期大面积病灶2月内进行过颅内和脊髓内手术过去3个月患有卒中或头部外伤前21天有消化道和泌尿系出血血糖22.2mmol/L卒中发作时有癫痫以往有脑出血史妊娠心内膜炎、急性心包炎
7、严重内科疾病，包括肝肾功能衰竭对于不进行溶栓治疗的急性缺血性卒中病人，对于不进行溶栓治疗的急性缺血性卒中病人，应该尽早使用阿司匹林，剂量是应该尽早使用阿司匹林，剂量是150-300mg/d除非有阿司匹林使用禁忌症，除非有阿司匹林使用禁忌症，否则不能用其他抗血小板药物代替阿司匹林否则不能用其他抗血小板药物代替阿司匹林使用溶栓治疗的急性缺血性卒中病人，应该在使用溶栓治疗的急性缺血性卒中病人，应该在溶栓治疗溶栓治疗24小时后使用阿司匹林，剂量是小时后使用阿司匹林，剂量是100-300mg/d脑梗死：脑梗死：急性缺血性卒中后立即抗凝治疗并不能获得急性缺血性卒中后立即抗凝治疗并不能获得短期及长短期及长
8、期的益处。期的益处。但但进展性卒中进展性卒中心源性心源性口服抗凝剂同样适用于具有其他心源性栓塞危险性的患者，防止卒中的口服抗凝剂同样适用于具有其他心源性栓塞危险性的患者，防止卒中的发生。发生。TIA 首次发作、发作时间长或短期内频繁发作者首次发作、发作时间长或短期内频繁发作者心源性：心源性：西方-缺血卒中急性期抗凝治疗对改善神经预后,预防复发益处不明显.不推荐常规抗凝改善预后和预防复发东方-FISS(唯一一项亚裔人群研究),306 CVD/那屈肝素0.4ml,bid.安全有效.每5人避免1人死亡或生活依赖.亚洲人群与欧美人群差异.东方人颅内狭窄相对多,东西方抗凝治疗不同.对亚洲人群可以减少早期
9、死亡和致残.其他治疗其他治疗-血管痉挛治疗：血管痉挛治疗：3-7天天3周周增强公众意识增强公众意识迅速转运至医院迅速转运至医院急诊室快速评估急诊室快速评估评价、诊断、治疗评价、诊断、治疗门诊治疗门诊治疗二期预防二期预防门诊康复门诊康复家庭参与家庭参与卒中单元卒中单元继续照顾继续照顾家庭家庭社区社区 护理教学查房 什么是什么是护理教护理教学查房学查房需要注需要注意什么意什么如何如何开展开展 是以临床护理护理教学教学为目的目的、以病例病例为引导（case based study CBS)、以问题为基础问题为基础(problem based learning PBL)、以护理程序护理程序为框架,PB
10、L与病程相结合的护理查房。旨在培养学生理论与实践相结合的能力，并提高其综合能力。解决临床实际工作的疑难问题，评价护理计划、护理措施的落实与效果，确保护理工作质量提高教学质量及护理实习生及带教老师的综合素质。教学查房教学查房的方法的方法 预告式方法预告式方法 随机式方法随机式方法事先告知查房的内容，查房的内容，积极准备（看病例、积极准备（看病例、查体、查阅资料、提查体、查阅资料、提问题）问题）是临床最常采用的教最常采用的教学查房方法。学查房方法。临时的、随机的临时的、随机的晨交班后的床旁查房晨交班后的床旁查房急重症病人查房急重症病人查房 按教学查房的护理能级分类：按教学查房的护理能级分类：1、由
11、护士长或护理部组织的教学查房：方式：以疾病或问 题为重点病例选择：疑难、危重、大手术病人、新技术开展项目等2、由带教老师组织的教学查房：方式：以教学大纲、计划、课程 要求为重点病例选择：以典型病例为主以病人为中心的护理程序查房以护理程序为框架进行分析、讨论及补充，以检查护生解决实际问题的能力。以护理质量为中心的评价性查房床前由责任护生简要汇报例、带教老师补充，护士长在每个责任组抽查 2、3名危重、新入院或大手术病人，以检查工作职责落实及工作质量，协助护士解决疑难问题.（护理部查房形式）以护理技术为中心的操作性查房有一定难度的护理技术作为教学查房内容，如：三腔二囊管的应用及压力测定、胸腔闭式引流
12、瓶的更换。重点：操作流程、注意事项及管理方法示教或指导。重点：操作流程、注意事项及管理方法示教或指导。以护理管理为中心的管理性查房：由护士长主持，查各班工作职责落实、病区管理、查对制度、消毒隔离制度等落实情况目的：增强护生管理意识、全方位承担护士的技术责任与管理责任。（护理部查房形式)1234传统的护理查房整体护理查房以护理程序 为框架查房以问题为基线展开讨论，带教老师对讨论的问题进行点评与小结.从评估、诊断计划、实施、评价五个步骤进行讨论与评价病人得到了什么样的护理?护士为病人解决什么问题?病人是否达到健康目标?+两种方式的结合以问题为 基础查房从疾病的病因病理、临床表现、治疗护理等作为讨论
13、的重点。缺点：A重知识的传授而轻能力的培养B只见疾病不见人C与业务学习相混该种查房模式该种查房模式现已少用现已少用以问题为基以问题为基础（础（PBLPBL）三、教学查房的三、教学查房的指导思想指导思想以护理程序以护理程序为框架为框架整体护理查房整体护理查房1评估评估2诊断诊断3计划计划5评价评价4实施实施 病人病人123以问题为基础学生为中心教师为导向护理程序护理程序PBL1普通病例2疑难危重病例3新业务、新技术查房次数：查房次数：1 1次次/月，月，1 1小时左右小时左右1查房对象：现住院病查房对象：现住院病人人2查房者要求：被查者：实习同学、护士查房者要求：被查者：实习同学、护士 查房者：
14、带教老师或护士查房者：带教老师或护士长长3教学查房要求：教学查房要求：（1 1）学生（主查护士）按护理程序汇报病史）学生（主查护士）按护理程序汇报病史（2 2）老师对查房内容进行补充、提问、讨论）老师对查房内容进行补充、提问、讨论（3 3）老师总结和点评，对学生不足提出改进措施）老师总结和点评，对学生不足提出改进措施（4 4）老师评价）老师评价41、查房前准备2、床旁查房3、评价、总结老师的准备(1)(2)病人的准备病人的准备(3)查房人的站位查房人的站位4(4)(5)学生的准备学生的准备物品的准备物品的准备（一）、查房准备与要求：1、查房前准备：提前2-3天确定病人、明确查房目标（根据教学大
15、纲要求，并告知相关人员）、查阅相关资料2、物品准备：车或治疗盘、病历、听诊器、血压计、消毒洗手液、手电筒、专科物品等3、查房人员：要求参加的人员病人右侧病人右侧病人左侧病人左侧床尾床尾主查护生主查护生(士士)责任护生或辅查护责任护生或辅查护 其他护生、其他护生、及指导老师及指导老师 生、护士长生、护士长 护士护士（带教老师）（带教老师）（护理部人员）（护理部人员）护师、护士护师、护士 5、查房时限：一般为1小时左右6、查房内容：要求以病人为中心，以护理程序为框架，以解决护理问题为目的，突出对重点内容的讨论，并制定解决方案，达到护理教学目标7、注重启发式教学方法，激发护生学习积极性老师说明目的老
16、师说明目的（1）（2）主查人护理评估主查人护理评估（3）（4）主查人评价主查人评价责任护生病情汇报责任护生病情汇报123病人基本情况病人的护理问题、采取的治疗护理措施及效果目前存在的问题与依据教学查房的程序（二）、查房实施程序：1、病例汇报：在办公区完成，先由实习生汇报，然后由指导老师补充，并说明本次查房的目标。2、床边查房：入病房：（1）、主查护生和指导老师在前，及其他人员随后，按要求站位（2）、注意礼貌、介绍人员及目的、取得病人及家属配合，注意病房其他病人的反应 护理评估：1、护理体检：生命体征、皮肤、管道、肢体功能、专科情况等（结合目标，有重点）2、带教老师指导：指导老师应结合本次查房目
17、标及病人实际情况，进行现场指导、操作示教等3、评估治疗护理措施效果：检查护理计划、治疗与护理措施落实与效果4、与病人及家属沟通：病人对护理工作的满意度、实施健康教育、解答病人提出的疑问等5、离开病房：病人用物归位，整理床单位向病人致谢根据护理程序进行评价根据护理程序进行评价（1）总结本次查房效果及存在的问题总结本次查房效果及存在的问题（2）指导重点、难点并提问讨论指导重点、难点并提问讨论（3）介绍该疾病护理新进展介绍该疾病护理新进展（4）讨论（在办公室进行）1、主查护生：根据评估资料对护理问题、措施、效果等发表意见或提出疑问。2、其他人员：补充或提问3、指导老师：小结、答疑、评价、布置任务等（
18、注意：结合本次查房目标及病人实问题）。（一）、教学准备：（一）、教学准备：1、熟悉病情2、按教学大纲要求计划教学内容3、参考相关专业资料4、时间安排（一般至少提前两至三天）（二）（二）.确定教学目标确定教学目标1、本次查房要传授给学生什么？2、要求学生掌握哪些知识与技能（基础/专科知识与技能）？3、解决什么问题？（结合病人当前的情况，选择最需要解决的护理问题为目标，不要面面俱到，不要变成不要面面俱到，不要变成讲小课。讲小课。）1、注意礼貌、保护性医疗、病房其他病人的感受等。2、要求学生结合病人具体情况作重点体格检查。生命体征测量、专科体查等，带教老师予以现场指导或纠正3、将体查的发现与护理问题
19、、观察病情和评估疗效等结合起来，教师起指导作用。1、注意是分析病人，不是分析疾病2、密切结合病人，深入讨论护理问题3、示范科学的临床思维方式与过程，解决实际问题4、通过有序的分析，使学生学习如何发现问题，提出问题和解决问题的方法。（四）（四）.临床分析临床分析1、调动学生的主动参与，活跃教学气氛，增强教学效果。2、对一些重点和难点，采用提出问题的形式引导学生思考，使学生有更鲜明和深刻的印象。3、提问与答疑是常用的形式，但教师在讨论问题时的条理性、逻辑性和对重点问题的准确把握，本身就是很好的启发。（五）（五）.启发教学启发教学 应留几分钟时间进行此项工作应留几分钟时间进行此项工作1.呼应教学目标，概括本次查房要求学生掌握的内容。2.点评学生在查房中的表现，提出改进的意见。3.根据需要，提出问题和布置下一次查房内容，要求学生作好准备。（六）（六）.归纳总结归纳总结 老师通过自身的仪表，语言和与病人沟通的艺术，渗透对学生的医学伦理、人道主义和“以人为本”的人文教育，塑造学生的健康人格和崇高医德。（七）（七）.为人师表为人师表组织能力教学能力创新思维谢谢谢谢！
