1、脑梗塞脑梗塞护理查房 l 时间：20132013年1 1月1717日l 地点：神经综合科示教室l 主持人：王晴 l 主讲人：孙蓓蓓，陈曦，实习同学等l 参加人员：本科室护理人员 目 录l 1脑梗塞概述l 2患者病情介绍l 3患者的主要治疗措施l 4护理诊断l 5护理措施及护理评价l 6健康教育l 7出院指导 概 述l 病因 脑梗塞是由于脑动脉粥样硬化，血管内膜损伤使脑动脉管腔狭窄，进 而因多种因素使局部血栓形成，使动脉狭窄加重或完全闭塞，导致脑组织缺血、缺氧、坏死，引起神经功能障碍的一种脑血管病。脑梗塞的主要因素有：高血压病、冠心病、糖尿病、体重超重、高脂血症、喜食肥肉，许多病人有家族史。多见
2、于4570岁中老年人。l 分类 脑栓塞：各种栓子（血流中异常的固体，液体，气体）沿血液循环进入脑动脉 脑血栓：颅内外供应脑组织的动脉血管壁发生病理改变，血管腔变狭窄或在此基础上形成血栓，l 先兆症状脑梗塞的病人多在安静休息时发病，有的病人一觉醒来，发现口眼歪斜，半身不遂，流口水，吃东西掉饭粒，举不动筷子，这就是发生了脑梗塞，常使人猝不及防。只有部分病人发病前有肢体麻木感，说话不清，一过性眼前发黑，头晕或眩晕，恶心，血压波动(可以升高或偏低)等短暂脑缺血的症状。这些先兆症状一般很轻微，持续时间短暂，常常被人忽视。l 临床表现 常见的临床表现：局限性抽搐，偏盲，偏瘫，偏身感觉障碍，失语等，意识障碍
3、较轻且很快恢复。严重者可突起昏迷，可因脑水肿或颅内出血，发生脑疝而死亡。l 治疗措施 早期溶栓 脑保护治疗 调整血压 抗血小板聚集治疗 防止脑水肿 高压氧舱治疗 现病史l 患者 景琼芳，女，90岁，诊断：右侧大面积脑梗塞，冠心病l 主诉：左侧肢体活动障碍1天l 入院时间：2015.10.15 15:45l 患者一天前，无明显诱因突然出现左侧肢体活动障碍，跌倒与地，伴头昏头痛，疼痛表现为阵发性胀痛，无放射痛，偶有心悸，无恶心呕吐。不伴有饮水呛咳，吞咽困难。院外未治疗。到我院治疗，入院时急诊科头颅ct平扫；右侧大面积脑梗塞，收入我科。l 体检：T 36.1 P 70次/分 R 20次/分 BP 1
4、28/62mmHg，左上肢肌力2级，左下肢肌力2级，双侧病理征阴性。l 既往史既往史：冠心病，胆囊结石，胆囊炎：冠心病，胆囊结石，胆囊炎l 过敏史：过敏史：否认食物药物过敏史。否认食物药物过敏史。l 传染病史传染病史：否认肝炎、结核、等传染病史。：否认肝炎、结核、等传染病史。l 手术外伤史手术外伤史：否认手术、外伤。：否认手术、外伤。l 输血史输血史：无。：无。既往史实验室检查异常指标l 胆固醇：8.53mmol/L 3.9-5.88l 葡萄糖：17.34 3.9-6.0l 尿酮体：3+l 尿糖：3+l 血小板：11.0fL 5.0-10l 餐后2小时血糖：23.61 mmol/L l 糖化血
5、红蛋白：12.1%3.6-6l 全血粘度：l 凝血酶时间：22.6秒 14-21秒实验室检查异常指标l 头部,胸部，上腹部CT:1右侧颞顶枕部及右侧基底节区，侧脑室旁大范围脑梗死，部分趋向软化灶 2脑动脉硬化 3双肺上叶，右肺下叶少许炎症 4胆囊结，石胆囊炎l 心脏彩超示：双房增大，升主动脉增宽，心律不齐，l 心电图示：心房纤颤，ST-T异常主要治疗l 抗血小板聚集：阿司匹林肠溶片0.2qd l 降脂：辛伐他汀钙 20ml 降压：20%甘露醇l 改善循环：丹参川芎嗪10mll 头孢西丁抗感染。l 消炎利胆片6片TID护理诊断1.头痛：与血压升高有关2.便秘：与长期卧床、年老体弱肠蠕动减慢有关3
6、.营养失调：低于机体需要量 与机体需要，疾病消耗有关4.4.躯体移动障碍：与脑血栓损伤神经引起肢体活动不灵有关5.焦虑/恐惧：与担心疾病预后及用药费用有关6.6.知识缺乏:缺乏脑梗塞疾病的相关饮食，药物治疗的相关知识7.自理能力缺陷：与肢体无力有关 护理诊断8.有受伤的危险：与突发眩晕，意识改变有关9.有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床，年老体弱有关10.有低血糖的危险：与饮食及胰岛素使用不当有关11.有感染的危险：与糖尿病免疫力低下有关12.潜在并发症：出血与患者应用降纤药及抗血小板聚集的药物有关：护理措施及护理评价 1.1.单侧感觉障碍:与单侧肢体无力，平衡能力降低有关 护理措施l1）安置
7、舒适的体位，患肢保持功能位，防止爪手，足下垂等后遗症。l2）向家属讲解功能锻炼与疾病恢复的关系，指导进行患肢被动功能锻炼。l3）按摩患侧肢体，帮助病人瘫痪肢体进行伸屈活动如握手，桥式运动等方式锻炼。帮病人经常用热水浸泡患侧肢体，促进其血液循环；肢体被动运动方法是从小到大，循序渐进。l4）告知患者前半年锻炼的重要性。护理评价l现患者肢体肌力较前改善。护理措施及护理评价1.1.头痛：与脑梗塞后继发性脑水肿致颅内压升高有关护理措施l 1）评估病人头晕头痛的情况，持续时间，防止跌倒，变换体位动作要慢;l 2）保持病室安静，光线柔和，避免劳累，情绪紧张，嘱病人合理安排休息，放慢生活节奏，养成良好的饮食习
8、惯，注意保暖，避免咳嗽引起头痛，密切观察生命体征，神志及瞳孔的变化l 3）遵医嘱给予脱水剂，减轻脑水肿保护脑细胞l4）有效的氧气吸入，低流量的吸入 护理评价l 病人能自我调节情绪，能遵医嘱用药，头痛头晕症状明显缓解。护理措施及护理评价2.2.便秘：与长期卧床、年老体弱肠蠕动减慢有关 护理措施l 1）行顺时针腹部按摩，适当增加活动量以刺激肠蠕动l 2）鼓励患者多饮温开水，每天至少喝15002000ml的液体l 3）增加饮食中的纤维素含量，并介绍含纤维素多的食物种类；。讲解饮食平衡的重要性。l 4）建议早餐前30分钟喝一杯水，可刺激排便l 5）要强调避免排便时用力，以预防生命体征发生变化、头晕或出
9、血。l 6）病人排便期间，提供安全而隐蔽的环境，并避免干扰。l 7）必要时按医嘱使用缓泻剂。l 8）鼓励病人养成定时排便习惯。护理评价l 患者每天排便一次。护理措施及护理评价 3.3.营养失调：体内胰岛素不足，葡萄糖不能充分利用或控制饮食不当有关 护理措施l根据患者的理想体重及活动量，参照生活习惯等因素计算每日所需热量及碳水化合物、蛋白质、脂肪的比例，制定合理的饮食计划。l讲解合理饮食与疾病治疗的关系，嘱患者按时、按量进餐。l嘱患者遵医嘱正确使用胰岛素，不可随意增加或减量。l加强口腔护理，保持口腔湿润、清洁以增进食欲。l定期测量体重、查血象，掌握数据变化。护理评价 患者进食情况好，体重无明显变
10、化，生化指标基本正常护理措施及护理评价5.5.焦虑/恐惧：与担心疾病预后及用药费用有关护理措施：加强心理护理，关心病人，指导病人正确服药配合治疗，讲解本病的预后效果，鼓励病人做力所能及的事情，克服不良嗜好，合理饮食，多吃芹菜、山楂、香蕉、海带、大枣、豆类、食醋等，积极防治高血压，糖尿病，冠心病等。护理评价：病人能自己合理安排时间做力所能及的事情，适当锻炼，保证有充足的睡眠。护理措施及护理评价6.6.知识缺乏:缺乏脑梗塞疾病的相关饮食，药物治疗的相关知识护理措施：1）向病人及家属讲解疾病的相关知识，讲解高血压，糖尿病对健康的危害；2）指导病人学会自我心理调节，保持乐观情绪，合理饮食，多食含纤维素
11、和维生素C的食物；3）日常生活中保证足量饮水，“睡前一杯水，起床一杯水”，少食肥腻油炸食品；4）告诉病人有关降压药及胰岛素制剂的名称、剂量、用法及副作用，教会病人定时测量血压，血糖的方法；5）定期门诊复查，气候变化要注意保暖防止感冒。护理评价：病人能正确服药，饮食清淡，了解脑梗塞、糖尿病的相关知识。护理措施及护理评价7.7.自理能力缺陷：与肢体无力有关 护理措施l 协助病人完成自理活动，鼓励病人寻求帮助。l 将病人经常使用的物品放在易拿取的地方，以方便病人随时取用。l 呼叫器放在病人手边，听到铃声立即予以答复。l 恢复期鼓励病人独立完成生活自理活动，以增进病人自我照顾的能力和信心，以适应回归家
12、庭和社会的需要，提高生存质量。护理评价 患者在家属的帮助下能完成洗刷，进餐，入厕，在家属的搀扶下能够床边活动。护理措施及护理评价8.8.有受伤的危险：与突发眩晕，意识改变有关 护理措施：l 保持病室环境安静，地面干净。l 按医嘱服用降压药。服用两种以上降压药之间间隔时间不少于20min,降压药后如有晕厥，恶心，乏力时，立即平卧，头低足高位，促进静脉回流，增加脑部血流量，服药后不要站立太久。l 洗澡时间不宜太长，起床后静坐十秒，静坐十秒后站立，站立十秒后迈步，防止摔倒。l 外出时要有人陪伴。护理评价：l 病人未发生摔倒晕厥现象护理措施及护理评价 9.9.皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有 护理措
13、施l1）保持床单位干燥整洁。l2）加强翻身拍背q2h，适当按摩骨隆突处。l3）进高蛋白高维生素富热量食物。l4）每日温水擦浴，禁用刺激性洗洁用品。l5）静脉输注刺激性药品时注意做好静脉保护。护理评价l患者住院期间皮肤完整无破损护理措施及护理评价10.10.有低血糖的危险：与饮食及胰岛素使用不当有关护理措施：l 遵医嘱定时定量注射胰岛素，不得随便调整剂量l 进食规律，食物搭配均匀，定时定量进餐l 教会病人使用血糖仪检测血糖l 适当进行有氧运动l 告知患者可随身携带糖块护理评价l 患者未发生低血糖护理措施及护理评价11.11.有感染的危险：与糖尿病免疫力低下有关护理措施：l 1、指导病人皮肤保健：
14、经常用中性肥皂和温水洗澡。避免皮肤抓伤或其它伤害。l 2、指导病人足部保健：每天检查足部，如有疼痛，颜色和温度变化或有感染症状，立即就医。不要将趾甲角剪得很深。不要用锐器抠老茧和鸡眼。每天穿干净袜子，不穿袜口弹性过紧的袜子或长筒袜。穿合脚舒适的鞋子。每天运动以促进血液循环，或做脚部运动操。l 3、做好病人牙齿保健：定期检查牙齿，保持口腔卫生。l 4、嘱病人戒烟。吸烟和糖尿病都能使血管变窄，引起血循环不良。l 护理评价：患者未发生感染护理措施及护理评价 12.12.潜在并发症：出血与患者应用降纤药及抗血小板聚集的药物有关：护理措施l1）密切观察患者口腔黏膜等处有无出血。l2）密切观察患者大小便情
15、况注意有无内脏出血。l3）观察有无恶心、呕吐、头痛等出血症状。如有异常及时通知医生。护理评价l患者住院期间，无脑出血及内脏出血倾向。健康教育 1 心理指导 要稳定情绪，振奋精神，提高生活乐趣，持之以恒投身健康锻炼。2 饮食指导 以低脂、低胆固醇、低盐（高血压者）、适量碳水化合物、丰富维生素为原则。少食肥肉、猪油、奶油、蛋黄、带鱼、动物内脏及糖果甜食等；多吃瘦肉、鱼虾、豆制品、新鲜蔬菜水果和含碘食物，提倡食用植物油。控制总热量，防止超重，饮食要有规律，切忌暴饮暴食或过分饥饿。适当饮茶。因为茶中含有儿茶酚胺、茶碱以及多种维生素，可增加血管韧性，改善血液循环。戒烟酒。烟草中尼古丁可引起血管痉挛，造成
16、血管壁损伤；长期饮酒导致血压升高。3 休息、活动指导 急性期卧床休息，为防止脑血流减少，应取平卧位，头部不宜抬高。病情许可及早进行床上、床边及下床活动，主动运动患肢。4 服用降压药时，要定时服药，不可擅自服用多种降压药或自行停药、换药。定时检测血压。5.遵医嘱定时定量注射胰岛素，饮食规律，定时检测血糖，预防低血糖的发生，出院指导 1.保持良好的生活习惯，按时作息。适量运动与体育锻炼；减轻体重，控制脂肪食物；予以清淡饮食；戒烟酒、忌暴饮暴食。2.保持情绪稳定，避免过度操劳。3.注意治疗短暂性脑缺血发作、高脂血症、糖尿病、心脏病等，消除栓子来源，防止复发。一旦发现手指麻木无力或短暂失明或短暂的说话困难、眩晕、步态不稳等，应去医院就诊。
