1、肠内营养之肠内营养之 -腹泻腹泻 管理管理肠内营养使用时需监测：全身情况、生命体征、舌苔、情绪、胃内潴留量、鼻全身情况、生命体征、舌苔、情绪、胃内潴留量、鼻胃肠管的位置、有无腹胀、肠鸣音是否正常等。胃肠管的位置、有无腹胀、肠鸣音是否正常等。一般每八小时评估一次。一般每八小时评估一次。管饲过程中尤其要注意有无腹泻，返流，腹胀等。管饲过程中尤其要注意有无腹泻，返流，腹胀等。在肠内营养进行中常常存在在肠内营养进行中常常存在：腹胀，腹痛腹胀，腹痛恶心，呕吐恶心，呕吐返流，误吸返流，误吸腹泻等腹泻等耐受性问题耐受性问题要考虑：要考虑：病因的处理病因的处理幽门后喂养幽门后喂养适当的制剂适当的制剂优化的输注
2、技术优化的输注技术补充消化液补充消化液/消化酶消化酶腹泻的诊断 定义:每天超过三次水样便，或每次稀便重量超过每天超过三次水样便，或每次稀便重量超过200200克克 （According to Caspary WF,”Intestinal Diseases”,1999,Springer-Vertag Berlin,Heidelberg,New York.）及中华医学会肠内外营养操作指南及中华医学会肠内外营养操作指南腹泻产生的原因及解决方法使用方法不当引起使用方法不当引起疾病引起疾病引起药物引起药物引起其它治疗措施其它治疗措施护理护理使用方法不当引起输注速度过快输注速度过快 解决方法：降低解决方法
3、：降低/控制速度。早期使用速度从控制速度。早期使用速度从25ml/h25ml/h开始，视机体耐开始，视机体耐受情况逐渐递增，每天递增受情况逐渐递增，每天递增25ml/h25ml/h；后期使用注意控制滴速，建议；后期使用注意控制滴速，建议使用专业喂养泵，并采用持续方式输入，控制管饲速度（不建议大剂使用专业喂养泵，并采用持续方式输入，控制管饲速度（不建议大剂量推注）量推注）管饲温度太低管饲温度太低 解决方法：室温下使用或使用加温器解决方法：室温下使用或使用加温器使用方法不当引起浓度过高浓度过高 解决方法：用水稀释配方，第一天可使用葡萄糖盐水，第二天或病人解决方法：用水稀释配方，第一天可使用葡萄糖盐
4、水，第二天或病人肠道耐受时，改用肠内营养肠道耐受时，改用肠内营养膳食纤维不足膳食纤维不足 解决方法：选用富含膳食纤维配方，如瑞代、瑞能、瑞先等解决方法：选用富含膳食纤维配方，如瑞代、瑞能、瑞先等渗透压过高渗透压过高 解决方法：选用低生理渗透压配方（解决方法：选用低生理渗透压配方（300-350mosm/l300-350mosm/l）如瑞素。或稀）如瑞素。或稀释药物释药物/分次服用分次服用(医生指导下医生指导下)使用方法不当引起钠缺乏钠缺乏 解决方法：根据病人的临床和代谢状况补充钠（解决方法：根据病人的临床和代谢状况补充钠（1.5gNaCl/1.5gNaCl/天），限制液天），限制液体摄入体摄入
5、营养配方受污染营养配方受污染 解决方法：建议每日更换输注管，定期冲洗管道。瓶装液体制剂开启后解决方法：建议每日更换输注管，定期冲洗管道。瓶装液体制剂开启后8 8小时内使用，袋装制剂可至小时内使用，袋装制剂可至2424小时。冰箱内保存不得超过小时。冰箱内保存不得超过2424小时小时。疾病引起低蛋白血症（小于低蛋白血症（小于3g/dl3g/dl）发生原因：国内外研究证明当患者存在低蛋白血症时，营养物配方的发生原因：国内外研究证明当患者存在低蛋白血症时，营养物配方的渗透压可能与腹泻的发生有关。这两种因素的结合会促使胃肠道蠕动渗透压可能与腹泻的发生有关。这两种因素的结合会促使胃肠道蠕动增加，形成一种易
6、发生腹泻的环境。血清白蛋白增加，形成一种易发生腹泻的环境。血清白蛋白30g/l30g/l时，腹泻发生时，腹泻发生率约为率约为27%27%解决方法：积极进行包括营养支持在内的综合治疗纠正低蛋白血症。解决方法：积极进行包括营养支持在内的综合治疗纠正低蛋白血症。选用高蛋白配方如瑞高，必要时使用肠外营养代替肠内营养。选用高蛋白配方如瑞高，必要时使用肠外营养代替肠内营养。疾病引起糖尿病控制不良糖尿病控制不良 发生原因：发生原因：8%-22%8%-22%的胰岛素依赖性糖尿病患者（并超过的胰岛素依赖性糖尿病患者（并超过8 8年）会发生年）会发生腹泻。患者肠道病理变化包括十二指肠肠壁显著增厚、管腔变窄。这腹泻
7、。患者肠道病理变化包括十二指肠肠壁显著增厚、管腔变窄。这种病理改变是由于慢性高血糖和葡萄糖的调节不良所致的透明质酸酶种病理改变是由于慢性高血糖和葡萄糖的调节不良所致的透明质酸酶的积聚引起的。其结果是营养物、水、电解质的吸收不良。的积聚引起的。其结果是营养物、水、电解质的吸收不良。解决方法：检查代谢状况，用持续滴注的方法给与营养。可用糖尿病解决方法：检查代谢状况，用持续滴注的方法给与营养。可用糖尿病专用配方如瑞代。专用配方如瑞代。疾病引起消化消化/吸收不良（肠切除、炎性肠病、胰腺功能不吸收不良（肠切除、炎性肠病、胰腺功能不全、胆汁缺乏）全、胆汁缺乏）解决方法：根据病因选用要素型或含解决方法：根据
8、病因选用要素型或含MCTMCT整蛋白型营养配方整蛋白型营养配方胃肠道感染胃肠道感染 解决方法：大便培养确定病因，积极抗感染治疗并恢复肠内正常菌群解决方法：大便培养确定病因，积极抗感染治疗并恢复肠内正常菌群甲状腺和甲状旁腺疾病甲状腺和甲状旁腺疾病 解决方法：检查代谢状况解决方法：检查代谢状况不耐受乳糖不耐受乳糖 解决方法：给予不含乳糖配方，如瑞素、瑞能、瑞代、解决方法：给予不含乳糖配方，如瑞素、瑞能、瑞代、瑞先、瑞高瑞先、瑞高药物引起抗生素的使用抗生素的使用 发生原因：发生原因：ICUICU内由于广泛应用抗菌素，且多为联合应用，造成肠内内由于广泛应用抗菌素，且多为联合应用，造成肠内菌群失调。腹泻
9、病人中以球菌性肠炎和真菌性肠炎居多，有的甚至使菌群失调。腹泻病人中以球菌性肠炎和真菌性肠炎居多，有的甚至使用用1-21-2天即可出现腹泻，造成细菌易位，引发天即可出现腹泻，造成细菌易位，引发MOFMOF（多脏器功能衰（多脏器功能衰竭）。竭）。解决方法：由于菌群失调引发的腹泻，建议暂停使用肠内营养，如有解决方法：由于菌群失调引发的腹泻，建议暂停使用肠内营养，如有必要给予肠外营养；如是霉菌感染，应继续使用肠内营养必要给予肠外营养；如是霉菌感染，应继续使用肠内营养+益生菌益生菌（培菲康），有利于恢复肠道菌群。（培菲康），有利于恢复肠道菌群。药物引起含山梨醇的药物含山梨醇的药物 发生原因：大多数酰剂含
10、有非活性成分山梨糖醇（含量为发生原因：大多数酰剂含有非活性成分山梨糖醇（含量为5%-65%5%-65%），），含量最多的为扑热息痛、甲氰咪呱、地高辛、氯化钾制剂、氨茶碱。含量最多的为扑热息痛、甲氰咪呱、地高辛、氯化钾制剂、氨茶碱。解决方法：查明病因，仔细阅读药品说明书。在条件允许的情况下，解决方法：查明病因，仔细阅读药品说明书。在条件允许的情况下，改用其他药物。改用其他药物。含镁药物含镁药物 解决方法：如可能，改用其他药物并检查适应症解决方法：如可能，改用其他药物并检查适应症药物引起含乳果糖药物含乳果糖药物 解决方法：如可能，改用其他药物解决方法：如可能，改用其他药物放放/化疗化疗 解决方法：
11、化疗药物可通过引起肠上皮的直接损害而导致腹泻，因此解决方法：化疗药物可通过引起肠上皮的直接损害而导致腹泻，因此短期以要素型配方为主，视耐受程度逐步向整蛋白配方过渡。短期以要素型配方为主，视耐受程度逐步向整蛋白配方过渡。其它治疗措施胆汁酸结合剂胆汁酸结合剂 腹泻患者粪便中的胆汁酸含量较高，利用胆汁酸结合剂（如考来烯胺）腹泻患者粪便中的胆汁酸含量较高，利用胆汁酸结合剂（如考来烯胺）治疗，可降低大便中胆汁酸的含量，随着胆汁酸的降低，大便减少。治疗，可降低大便中胆汁酸的含量，随着胆汁酸的降低，大便减少。另外，与其他易出现腹泻的人群相比，利用胆汁酸结合剂较容易降低另外，与其他易出现腹泻的人群相比，利用胆
12、汁酸结合剂较容易降低胰岛素依赖性糖尿病患者粪便中的胆汁酸，减轻腹泻胰岛素依赖性糖尿病患者粪便中的胆汁酸，减轻腹泻。其它治疗措施抗腹泻药物的应用抗腹泻药物的应用如果大便细菌培养为阴性，可考虑应用抗腹泻药，如盐酸氯苯哌酰胺如果大便细菌培养为阴性，可考虑应用抗腹泻药，如盐酸氯苯哌酰胺（蠕动抑制剂），盐酸氰苯哌酯（蠕动抑制剂），盐酸氰苯哌酯-阿托品（止泻药）等治疗腹泻。阿托品（止泻药）等治疗腹泻。如果腹泻被确定为分泌性而不是渗透性，奥曲肽是最佳首选药物。如果腹泻被确定为分泌性而不是渗透性，奥曲肽是最佳首选药物。当患者处于临终或需要进行疼痛控制时以及在其它需要减缓胃肠道蠕当患者处于临终或需要进行疼痛控制
13、时以及在其它需要减缓胃肠道蠕动的患者中，可定时定剂量应用阿片类药物，以减轻腹泻。动的患者中，可定时定剂量应用阿片类药物，以减轻腹泻。护理对腹泻原因做出正确评估，建立针对腹泻多种病因的个体对腹泻原因做出正确评估，建立针对腹泻多种病因的个体化护理（主要注意温度、速度、浓度）化护理（主要注意温度、速度、浓度）皮肤护理皮肤护理 保持床单与皮肤清洁、减轻受压等以防止肛周皮肤红肿糜保持床单与皮肤清洁、减轻受压等以防止肛周皮肤红肿糜烂、发生褥疮等。也可放置软壁肛管。烂、发生褥疮等。也可放置软壁肛管。心理支持心理支持并发症的预防并发症的预防调调“三度三度”浓度、速度和温度浓度、速度和温度资料来源及参考文献：黎介寿主编：黎介寿主编：临床肠外及肠内营养支持临床肠外及肠内营养支持人民军医出版人民军医出版社，社，19931993年年9 9月第一版月第一版吴肇汉主编：吴肇汉主编：实用临床营养治疗学实用临床营养治疗学上海科学技术出版上海科学技术出版社，社，20012001年年1 1月第一版月第一版蒋朱明、吴蔚然主编：蒋朱明、吴蔚然主编：肠内营养肠内营养人民卫生出版社，人民卫生出版社，20022002年年4 4月第二版月第二版
