1、腹壁切口疝诊疗指南1ppt课件腹壁切口疝属医源性疾病，临床表现多样、分类繁杂，腹壁切口疝属医源性疾病，临床表现多样、分类繁杂，循证医学研究表明，切口疝的长期随访疗效远差于腹循证医学研究表明，切口疝的长期随访疗效远差于腹股沟疝。特别是巨大切口疝，仍是目前外科临床所面股沟疝。特别是巨大切口疝，仍是目前外科临床所面临的棘手课题。临的棘手课题。中华医学会外科学分会疝和腹壁外科学组中华医学会外科学分会疝和腹壁外科学组中国医师协会外科医师分会疝和腹壁外科医师委员会中国医师协会外科医师分会疝和腹壁外科医师委员会以以腹壁切口疝诊疗指南（腹壁切口疝诊疗指南（20122012年版）年版）为基础，经为基础，经反复讨
2、论，最终完成了反复讨论，最终完成了腹壁切口疝诊疗指南（腹壁切口疝诊疗指南（20142014年版）年版）（以下简称（以下简称“指南指南”）的修订。）的修订。制订本制订本“指南指南”的目的在于为从事本专业的临床医师的目的在于为从事本专业的临床医师提供诊疗纲领，指导各级医师正确认识和处理此类疾提供诊疗纲领，指导各级医师正确认识和处理此类疾病。病。2ppt课件1 1 定义定义 腹壁切口疝腹壁切口疝是由于腹壁切口的筋膜和（或）是由于腹壁切口的筋膜和（或）肌层未能完全愈合，在腹内压力的作用下而肌层未能完全愈合，在腹内压力的作用下而形成的疝，其疝囊可有完整或不完整的腹膜形成的疝，其疝囊可有完整或不完整的腹膜
3、上皮。上皮。在查体时可触及或影像学检查中发现腹壁存在查体时可触及或影像学检查中发现腹壁存在缺损，甚至在与之无关的腹腔镜探查中偶在缺损，甚至在与之无关的腹腔镜探查中偶然发现原手术切口处存在疝囊结构。然发现原手术切口处存在疝囊结构。3ppt课件2 2 病因和病理病因和病理 2.1 2.1 病因病因 腹壁切口疝的病因复杂多样，主要为病人腹壁切口疝的病因复杂多样，主要为病人和与原手术相关的因素。和与原手术相关的因素。（1 1）无法改变或不易改变的因素，包括病人的年龄、）无法改变或不易改变的因素，包括病人的年龄、体重、营养状况及是否患有基础疾病等，如高龄、营体重、营养状况及是否患有基础疾病等，如高龄、营
4、养不良、糖尿病、肥胖、长期使用类固醇激素、免疫养不良、糖尿病、肥胖、长期使用类固醇激素、免疫功能低下及长期吸烟史等。功能低下及长期吸烟史等。（2 2）使用不当的切口缝合关闭技术和缝合材料。）使用不当的切口缝合关闭技术和缝合材料。（3 3）术后出现的切口的血肿、感染或皮下脂肪液化、）术后出现的切口的血肿、感染或皮下脂肪液化、无菌性坏死和继发性感染等。无菌性坏死和继发性感染等。（4 4）术后早期的持续的腹胀和突然间的腹内压增高，）术后早期的持续的腹胀和突然间的腹内压增高，如炎性肠麻痹和剧烈的咳嗽等。如炎性肠麻痹和剧烈的咳嗽等。4ppt课件2.2 2.2 病理和病理生理病理和病理生理 切口疝是腹壁的
5、完整性和张力平衡遭到破坏切口疝是腹壁的完整性和张力平衡遭到破坏的结果，在腹内压力的作用下，腹腔内组织的结果，在腹内压力的作用下，腹腔内组织或器官从缺乏腹肌保护的缺损处向外凸出。或器官从缺乏腹肌保护的缺损处向外凸出。切口疝给机体造成的危害主要取决于切口疝给机体造成的危害主要取决于疝囊大疝囊大小和疝出组织或器官的多少。小和疝出组织或器官的多少。5ppt课件切口疝的疝囊容积可对全身产生影响切口疝的疝囊容积可对全身产生影响 腹壁腹壁的正常功能是由腹壁的的正常功能是由腹壁的4 4对肌肉（腹直肌、对肌肉（腹直肌、腹外斜肌、腹内斜肌和腹横肌）与膈肌共同腹外斜肌、腹内斜肌和腹横肌）与膈肌共同维持的。维持的。胸
6、腔压力和腹腔压力互相影响和协调，参与胸腔压力和腹腔压力互相影响和协调，参与和调节呼吸的幅度、频率和深度以及回心血和调节呼吸的幅度、频率和深度以及回心血量、排便等重要的生理过程。量、排便等重要的生理过程。当腹壁有缺损（切口疝）时，缺损部分的腹当腹壁有缺损（切口疝）时，缺损部分的腹壁失去腹肌和膈肌的控制和约束。壁失去腹肌和膈肌的控制和约束。6ppt课件若为若为小切口疝小切口疝，腹壁功能的缺损靠其余的腹，腹壁功能的缺损靠其余的腹肌与膈肌代偿。但在腹内压的持续不断的作肌与膈肌代偿。但在腹内压的持续不断的作用下，切口疝（疝囊容积）会随着病程的延用下，切口疝（疝囊容积）会随着病程的延续而逐渐增大。续而逐渐
7、增大。若未获有效的治疗与控制，最终可能发生失若未获有效的治疗与控制，最终可能发生失代偿。腹腔内脏逐步移位出原来的位置进入代偿。腹腔内脏逐步移位出原来的位置进入疝囊，当疝囊容积与腹腔容积之比达到一定疝囊，当疝囊容积与腹腔容积之比达到一定程度，将可能对机体的呼吸、循环系统构成程度，将可能对机体的呼吸、循环系统构成威胁。这种状态称之为威胁。这种状态称之为“巨大切口疝伴有腹巨大切口疝伴有腹壁功能不全（壁功能不全（loss of abdominal domainloss of abdominal domain）”7ppt课件巨大切口疝伴有腹壁功能不全（loss of abdominal domain）病
8、人可伴有以下几方面的改变：病人可伴有以下几方面的改变：（1 1）呼吸和循环系统。）呼吸和循环系统。由于腹壁缺损巨大，呼吸时腹肌和膈肌均作由于腹壁缺损巨大，呼吸时腹肌和膈肌均作用受限。腹部巨大的突起使得膈肌下移，腹用受限。腹部巨大的突起使得膈肌下移，腹腔内脏向外移位，影响胸内压，肺活量，造腔内脏向外移位，影响胸内压，肺活量，造成回心血量减少，心、肺的储备功能均会进成回心血量减少，心、肺的储备功能均会进一步降低。一步降低。8ppt课件（2 2）腹腔脏器。）腹腔脏器。主要是指空腔脏器主要是指空腔脏器,以肠道及膀胱尤为明显。以肠道及膀胱尤为明显。随腹腔内脏的疝出和移位，导致腹腔压力降随腹腔内脏的疝出和
9、移位，导致腹腔压力降低，易使空腔脏器扩张低，易使空腔脏器扩张,并影响其血液循环并影响其血液循环和自身的蠕动和自身的蠕动,加之腹肌功能受限加之腹肌功能受限,常引起常引起排便困难和排尿困难。排便困难和排尿困难。9ppt课件（3 3）脊柱和胸廓的稳定性。）脊柱和胸廓的稳定性。从整体来看，腹部的形态犹如桶状，这对维从整体来看，腹部的形态犹如桶状，这对维持脊柱的三维结构和稳定具有重要作用，前持脊柱的三维结构和稳定具有重要作用，前腹壁的肌肉对脊柱而言，具有像前支架样的腹壁的肌肉对脊柱而言，具有像前支架样的作用。当腹壁肌肉因切口疝发生缺损和薄弱作用。当腹壁肌肉因切口疝发生缺损和薄弱时，这种前支架作用受损，可
10、导致或加重脊时，这种前支架作用受损，可导致或加重脊柱变形柱变形,巨大切口疝病人甚至可出现姿态改巨大切口疝病人甚至可出现姿态改变和脊柱疼痛变和脊柱疼痛。10ppt课件3 3 诊断诊断 大多数切口疝通过大多数切口疝通过临床表现及查体临床表现及查体即可明确即可明确诊断诊断,对于对于小而隐匿小而隐匿的切口疝可釆用的切口疝可釆用B B超和超和CTCT或或MRIMRI等影像学检查确立诊断。等影像学检查确立诊断。推荐使用推荐使用CTCT或或MRIMRI影像学检查作为术前评估。影像学检查作为术前评估。除可清楚地显示腹壁缺损的位置、大小、疝除可清楚地显示腹壁缺损的位置、大小、疝内容物及疝补盖与腹腔内器官之间的关
11、系外，内容物及疝补盖与腹腔内器官之间的关系外，还可用于计算疝囊容积和腹腔容积、评价腹还可用于计算疝囊容积和腹腔容积、评价腹壁的强度与弹性，有助于临床治疗。壁的强度与弹性，有助于临床治疗。11ppt课件为真实反应切口疝的大小，在行影像学为真实反应切口疝的大小，在行影像学检查时应注意病人的检查时应注意病人的体位体位。推荐使用。推荐使用侧侧卧位和辅助以摒气卧位和辅助以摒气等动作以帮助显示切等动作以帮助显示切口疝的实际状态。口疝的实际状态。12ppt课件4 4 分类分类 由于疾病不同、切口的选择不同和病人切口由于疾病不同、切口的选择不同和病人切口愈合差异，切口疝在发生部位和缺损大小上愈合差异，切口疝在
12、发生部位和缺损大小上存在着较大的差异，这也造成修补难度和疗存在着较大的差异，这也造成修补难度和疗效存在着较大的差异。因此，制定一个理想效存在着较大的差异。因此，制定一个理想的切口疝分类方法对选择修补术式和方法、的切口疝分类方法对选择修补术式和方法、评估疗效具有重要的意义。然而，目前国际评估疗效具有重要的意义。然而，目前国际上尚无统一的分类方法。借鉴欧洲疝学会切上尚无统一的分类方法。借鉴欧洲疝学会切口疝分类方法，结合我国的临床实际，切口口疝分类方法，结合我国的临床实际，切口疝的分类，推荐从以下疝的分类，推荐从以下三方面三方面进行分类。进行分类。13ppt课件4.1 4.1 依据依据腹壁缺损大小腹
13、壁缺损大小分类分类 （1 1）小切口疝小切口疝:腹壁缺损最大距离腹壁缺损最大距离100px 300px300px或疝囊容积与腹腔容积的比值或疝囊容积与腹腔容积的比值15%(15%(不论其腹不论其腹壁缺损最大距离为多少壁缺损最大距离为多少)。14ppt课件4.2 4.2 依据依据腹壁缺损部位腹壁缺损部位分类分类 （1 1）前腹壁中央区域前腹壁中央区域（中线或近中线处）（中线或近中线处）切口疝包括脐上、下切口疝，经（绕）切口疝包括脐上、下切口疝，经（绕）脐上下切口疝。脐上下切口疝。（2 2）前腹壁边缘区域切口疝前腹壁边缘区域切口疝（剑突下、耻（剑突下、耻骨上、肋缘下和近腹股沟区切口疝等）。骨上、肋
14、缘下和近腹股沟区切口疝等）。（3 3）侧腹壁和背部侧腹壁和背部（肋髂间和腰部切口（肋髂间和腰部切口疝疝)。15ppt课件4.3 4.3 依据是否为依据是否为疝的复发疝的复发分类分类 初发切口疝初发切口疝复发切口疝复发切口疝 16ppt课件分类的临床运用分类的临床运用推荐在描述切口疝诊断时包括上述分推荐在描述切口疝诊断时包括上述分类的类的三个方面三个方面描述。如：描述。如：“前腹壁脐前腹壁脐上巨大复发性切口疝（切口长度上巨大复发性切口疝（切口长度475px475px，腹壁缺损腹壁缺损375px375px150px150px）”17ppt课件5 5 治疗治疗 腹壁切口疝一经发生，腹壁切口疝一经发生
15、，不能自愈不能自愈。由。由于腹内压的存在，切口疝有随着病程于腹内压的存在，切口疝有随着病程和年龄的增加而增大的趋势。和年龄的增加而增大的趋势。因此，所有切口疝病人均需采取积极因此，所有切口疝病人均需采取积极的治疗措施（包括手术或非手术方的治疗措施（包括手术或非手术方法）。法）。18ppt课件5.1 5.1 治疗原则和手术指征治疗原则和手术指征 （1 1）诊断明确，经过手术风险评估适合手术治疗）诊断明确，经过手术风险评估适合手术治疗的病人，推荐择期手术。的病人，推荐择期手术。（2 2）诊断明确，存在手术风险病人，推荐经适当）诊断明确，存在手术风险病人，推荐经适当的术前准备如肺功能锻炼、腹腔容量扩
16、充（人造气的术前准备如肺功能锻炼、腹腔容量扩充（人造气腹）等，再择期手术。腹）等，再择期手术。（3 3）对术前诊断有巨大切口疝伴有腹壁功能不全）对术前诊断有巨大切口疝伴有腹壁功能不全病人，推荐采用多学科治疗模式。请整形科、呼吸病人，推荐采用多学科治疗模式。请整形科、呼吸科和重症监护科等多学科会诊，共同参与、制订手科和重症监护科等多学科会诊，共同参与、制订手术方案。术方案。（4 4）不宜手术或暂不宜手术的病人，推荐采用适）不宜手术或暂不宜手术的病人，推荐采用适当的腹带包扎以限制切口疝的增大和发展。当的腹带包扎以限制切口疝的增大和发展。19ppt课件5.2 5.2 手术禁忌证手术禁忌证 （1 1）
17、腹壁或腹腔内存在感染灶的病人。）腹壁或腹腔内存在感染灶的病人。（2 2）腹腔内恶性疾病，尚存在肿瘤复发、转）腹腔内恶性疾病，尚存在肿瘤复发、转移或播散征象的病人。移或播散征象的病人。（3 3）切口疝病人患有全身性基础疾病尚未获）切口疝病人患有全身性基础疾病尚未获控制，或不稳定的状态，或存在有重要器官控制，或不稳定的状态，或存在有重要器官功能障碍者。功能障碍者。20ppt课件5.3 5.3 手术风险评估手术风险评估 切口疝病人的手术风险评切口疝病人的手术风险评估包括两个部分：估包括两个部分：（1 1）从全身角度出发，考虑机体是否可以耐）从全身角度出发，考虑机体是否可以耐受手术，推荐采用美国麻醉医
18、师协会（受手术，推荐采用美国麻醉医师协会（ASAASA）手术风险评估标准。手术风险评估标准。（2 2）从局部缺损出发，测量和评估腹壁缺损）从局部缺损出发，测量和评估腹壁缺损缝合关闭后是否可能引起腹腔内高压。缝合关闭后是否可能引起腹腔内高压。21ppt课件5.4 5.4 手术时机选择手术时机选择 （1 1）对无感染的初发切口疝和复发切口疝病人，建）对无感染的初发切口疝和复发切口疝病人，建议在切口愈合后，经过一段时间的临床观察议在切口愈合后，经过一段时间的临床观察 随访（随访（3 3个月或更长的时间）再行修补手术；对有切口感染个月或更长的时间）再行修补手术；对有切口感染 的病人，建议在感染彻底治愈
19、、切口愈合后，经过一的病人，建议在感染彻底治愈、切口愈合后，经过一段时间观察（段时间观察（3 3个月或更长时间）再行修补手术。个月或更长时间）再行修补手术。（2 2）对曾行补片材料修补出现过感染的复发疝病人，）对曾行补片材料修补出现过感染的复发疝病人，应在感染治愈、切口愈合后，经过应在感染治愈、切口愈合后，经过3 3个月或更长时间个月或更长时间观察再行修补。观察再行修补。（3 3）因病情需要急诊手术时，补片材料的使用应慎）因病情需要急诊手术时，补片材料的使用应慎重，要考虑到术后感染的风险。重，要考虑到术后感染的风险。22ppt课件5.5 5.5 切口疝切口疝修补材料修补材料 可归为可归为3 3
20、类：类：（1 1）不被机体吸收的聚合物，如聚丙烯、聚脂和聚）不被机体吸收的聚合物，如聚丙烯、聚脂和聚偏二氟乙烯等；偏二氟乙烯等；（2 2）可被机体吸收的生物材料，如源于生物体的小）可被机体吸收的生物材料，如源于生物体的小肠黏膜下层组织，皮肤、心包等；肠黏膜下层组织，皮肤、心包等；（3 3）部分可吸收的材料，如聚丙烯或聚脂网，复合）部分可吸收的材料，如聚丙烯或聚脂网，复合有胶原蛋白或氧化再生纤维或聚卡普龙等材料。有胶原蛋白或氧化再生纤维或聚卡普龙等材料。23ppt课件手术医师应充分了解所使用的修补材料性能手术医师应充分了解所使用的修补材料性能与特性。与特性。修补材料使用不当有增加并发症发生的危险
21、。修补材料使用不当有增加并发症发生的危险。一般而言，不吸收的聚合物只放置在腹部肌一般而言，不吸收的聚合物只放置在腹部肌肉的前面或后面，不能放入腹膜腔内。肉的前面或后面，不能放入腹膜腔内。只有具防粘连特性的材料才推荐放入腹膜腔只有具防粘连特性的材料才推荐放入腹膜腔内使用。内使用。24ppt课件5.6 5.6 手术方法手术方法 1 1单纯缝合修补单纯缝合修补 适用于小切口疝（腹壁缺损适用于小切口疝（腹壁缺损100px15%15%的巨大切口疝的巨大切口疝,为防止疝内物还纳腹为防止疝内物还纳腹腔后发生呼吸窘迫和腹腔间室综合征腔后发生呼吸窘迫和腹腔间室综合征,术前应进术前应进行行相应腹腔扩容及腹肌顺应性
22、训练相应腹腔扩容及腹肌顺应性训练。（术前。（术前2 23 3周始将疝内容还纳腹腔周始将疝内容还纳腹腔,加用腹带束扎腹部或加用腹带束扎腹部或用渐进性人工气腹进行腹腔扩容）。用渐进性人工气腹进行腹腔扩容）。推荐经过以上准备措施实施推荐经过以上准备措施实施2 23 3周后周后,病人的病人的肺功能明显改善后再进行手术。对于巨大的复肺功能明显改善后再进行手术。对于巨大的复杂的切口疝术前还应重视肠道的准备。杂的切口疝术前还应重视肠道的准备。36ppt课件5.9.25.9.2术前预防性抗生素的使用预防性术前预防性抗生素的使用预防性应用抗生素可明显降低腹部手术切口疝应用抗生素可明显降低腹部手术切口疝感染发生率
23、，特别是对于高龄、糖尿病、感染发生率，特别是对于高龄、糖尿病、免疫功能低下、巨大或多次复发切口疝免疫功能低下、巨大或多次复发切口疝病人。病人。37ppt课件5.9.35.9.3手术后处理手术后处理（1 1）术后抗生素应用，根据经验和细菌学）术后抗生素应用，根据经验和细菌学监测指标进行调整，持续时间应根据病人情监测指标进行调整，持续时间应根据病人情况而定。况而定。（2 2）术后应加用腹带包扎）术后应加用腹带包扎3 3 个月或更长时个月或更长时间以确保切口的完全愈合。术后早期病人可间以确保切口的完全愈合。术后早期病人可在床上活动在床上活动,2,23 d 3 d 后可下床活动。但术后可下床活动。但术后早期禁止剧烈活动和重体力劳动。后早期禁止剧烈活动和重体力劳动。38ppt课件
