1、膝关节置换中膝关节置换中截骨和软组织平衡原则截骨和软组织平衡原则1韧带在膝关节运动中的作用 韧带有维持膝关节稳定 诱导膝关节活动2交叉韧带的作用 前交叉（ACL）提供前后和部分内外侧稳定 防止胫骨向前移位 伸膝时垂直，屈膝水平 后交叉（PCL）提供前后和部分内外侧稳定 防止胫骨向后移位 屈膝时垂直，伸膝时水平 与内外侧副韧带一起构成膝关节的稳定结构-四连体结构3内侧副韧带 起于股骨内侧髁上呈宽阔的扇形 止与胫骨近端内侧 分为两束 前束可与关节囊分离 后束与关节囊和半月板紧密连接4外侧副韧带 起于股骨外侧髁上窄而呈条索状 止于腓骨小头 与外侧半月板结合不紧密 内外侧韧带不在同一个平面，伸直可稳定
2、膝关节，屈曲可诱导关节活动5常见膝关节畸形主要包括：内翻畸形 外翻畸形 屈曲畸形6下肢力线的测量下肢机械轴 股骨头中心至踝关节中心，应经膝关节中心 胫骨解剖轴应与下肢力线重合 股骨解剖轴与下肢力线呈57度夹角 机械轴位于膝关节中心 内侧膝内翻 外侧膝外翻7膝关节畸形的分类内翻畸形：关节内、关节外 固定畸形，可复畸形 股骨、胫骨发育畸形或骨缺损 合并有其他畸形8膝关节畸形的分类外翻畸形 关节内、关节外 固定或可复畸形 固定畸形 伸直位 屈曲位 两者均有 股骨、胫骨发育畸形或骨缺损 合并有其他畸形9膝关节畸形的分类屈曲畸形 关节内或关节外 固定或可复 股骨、胫骨发育畸形或骨缺损10截骨参照标志 W
3、hiteside 线 Insall线 通髁线 胫骨平台 由于骨发育异常，导致截骨参照标志出现变异，导致某种标准确定相对困难 应结合三种标准综合考量11截骨参照标志Insall 线髁间连线Whiteside 线胫骨轴线12确定膝关节伸直间隙的截骨股骨远端截骨 确定股骨外翻角，影响下肢力线 决定伸直间隙的大小，影响关节功能 影响关节间隙的水平 影响股骨假体位置13同时影响膝关节伸直和屈曲间隙的截骨胫骨近端截骨 决定下肢力线 确定伸直间隙和屈曲间隙，影响关节功能 影响内外侧平衡 影响关节间隙的水平14影响膝关节屈曲间隙的截骨股骨前后髁截骨 确定股骨外旋的程度 确定股骨假体的大小 确定屈曲间隙的大小
4、影响髌骨轨迹，四头肌张力 影响屈曲状态下，内外侧平衡15全膝关节置换术成功关键软组织松解是成功关键 伸膝和屈膝间隙等宽 内外的软组织的平衡 髌股关节的稳定 均依赖软组织平衡 从这个意义上说，全膝关节置换是软组织手术。16膝关节内翻畸形 最常见的一种畸形 常伴有屈曲畸形 外侧软组织松弛 内侧及后侧软组织挛缩17膝关节内侧结构18内侧松解顺序 清除内侧及后侧增生的骨赘 内侧副韧带深层后束，后内侧关节囊-改善伸直间隙 内侧副韧带前束-改善屈曲间隙 重度需将内侧骨膜下像袖套样剥起，保持组织完整 胫骨中上段，连同“鹅足”19内侧松解的顺序骨膜下剥离清除骨赘内侧半月板MCL深层后内侧关节囊骨膜下剥离“鹅足
5、”MCL浅层内侧组织袖套剥离20严重内翻畸形 内侧骨膜下剥离 剥离达后侧 剥离“鹅足”内侧形成袖套21选择性内侧松解 伸直位紧 MCL后束22选择性内侧松解 屈膝位紧 松解MCL前束23内侧松解的评价 伸直间隙和屈曲间隙评价 内外侧平衡的评价 松松看，看看松 反复测试关节在0，30，45，60，90度的稳定性24膝关节外翻畸形 相对比较少见 常合并有外旋畸形 髌股关节不稳定 LCL止在腓骨小头 松解难度大 并发症较多 内侧软组织松弛25膝外翻的股骨股骨发育异常 内侧髁大于外侧髁 只能依靠内侧可确定 髌骨滑车有问题 容易出现判断失误26股骨截骨定位27股骨截骨 综合三种参照标准 以内侧髁为标准
6、根据患者具体情况 术前设计28外侧结构29外侧松解的顺序 清除骨赘 外侧支持带 后外侧关节囊 髂胫束-前外侧稳定 腘肌腱-后外侧稳定 二头肌腱 外侧副韧带30骨赘及半月板清除外侧支持带松解31后关节囊髂胫束32腘肌腱侧副韧带33广泛松解的问题 易出现外侧和后外侧不稳定 易出现股骨外侧髁骨坏死 易损伤腓总神经 须选用限制性假体34滑移截骨技术 固定外翻畸形 侧副韧带引起 内侧松，外侧紧 确定伸直位，屈膝位紧 股骨髁截骨，厚11.5cm 向下或后滑移 寻找等张点 螺钉固定35滑移截骨技术确定截骨部位截骨确定等张点并固定36滑移截骨技术37严重膝关节外翻38严重膝关节外翻39膝关节屈曲畸形病因1.胫
7、骨嵴前骨赘形成2.股骨后髁大量骨赘3.股骨后髁发育异常4.交叉韧带和后关节囊挛缩40屈膝挛缩松解 清除骨赘，前方或后方 松解后交叉韧带 松解后关节囊，必要时切开或切除部分关节囊 松解腓肠肌内外侧头 必要时股骨远端增加截骨量41屈膝畸形42髌骨轨迹的重建髌骨外侧组织的松解 髌骨支持带 髂胫束与肌间隔 关节囊43髌骨轨迹的重建股骨假体的安装1.避免内旋2.避免内移3.避免屈曲 4.避免前移44髌骨轨迹的重建胫骨假体 放置在轻度外旋位（采用力线杆确定位置）避免内移 避免内旋 避免内翻或外翻45软组织平衡的重要性 获得良好的膝关节功能 获得行走时的稳定 获得膝关节良好的屈伸活动 获得均匀的膝关节受力 获得膝关节的长期使用46谢谢！47
