1、神经内科神经内科 刘刘 月月 一、什么是什么是Morse量表？量表？常用跌倒风险评估工具常用跌倒风险评估工具 MORSEMORSE量表量表 二、二、Morse量表的来历：量表的来历：此量表由美国宾西法尼亚大学此量表由美国宾西法尼亚大学Morse等等人于人于1989年研制年研制,并在多个国家及地区医并在多个国家及地区医院使用。院使用。该量表是一个专门用于预测跌倒可能性该量表是一个专门用于预测跌倒可能性的量表的量表,量表由量表由6个条目组成个条目组成,总分总分125分分。评分。评分45分确定为跌倒高风险；分确定为跌倒高风险；2545分为中度风险；分为中度风险；25分为低风险；分为低风险；得分越高表
2、示跌倒风险越大。得分越高表示跌倒风险越大。三、Morse量表评估时机量表评估时机 1、65岁以上患者、临床上有跌倒危险的病岁以上患者、临床上有跌倒危险的病人入院时评估；人入院时评估；2、45分每周至少评估分每周至少评估1-2次；次；3、患者转到其他科室时需评估；、患者转到其他科室时需评估；4、跌倒后需评估；、跌倒后需评估；三、Morse量表评估时机量表评估时机 5、患者病情发生变化或者口服了会导致、患者病情发生变化或者口服了会导致跌倒的药物时需评估；跌倒的药物时需评估；（使用药物治疗：指用麻醉药、抗组胺药（使用药物治疗：指用麻醉药、抗组胺药、抗高血压药、镇静催眠药、抗癫痫痉挛、抗高血压药、镇静
3、催眠药、抗癫痫痉挛药、轻泻药、利尿药、降糖药、抗抑郁、药、轻泻药、利尿药、降糖药、抗抑郁、抗焦虑、抗精神病药。）抗焦虑、抗精神病药。）四、分析分析Morse量表各项目：量表各项目：1、跌倒史：、跌倒史：正确：指一年内因自身身体原因有无引发正确：指一年内因自身身体原因有无引发跌倒（不包括车祸、天气等意外跌倒）、跌倒（不包括车祸、天气等意外跌倒）、视觉障碍视觉障碍。如：头晕、肢体麻木乏力、癫痫发作、如：头晕、肢体麻木乏力、癫痫发作、意意识障碍、血压、血糖等相关疾病引起的跌识障碍、血压、血糖等相关疾病引起的跌倒。倒。四、分析分析Morse量表各项目：量表各项目：2、入院诊断数目确定：、入院诊断数目确
4、定：1）、门诊医生只写了一个诊断，病人实际）、门诊医生只写了一个诊断，病人实际上有多种疾病。上有多种疾病。2）、入院时只有一个诊断，但经住院检查）、入院时只有一个诊断，但经住院检查发现有别的疾病。发现有别的疾病。正确：入院评估以医生入院诊断记录为准正确：入院评估以医生入院诊断记录为准，住院期间新发现的疾病，必须及时客观，住院期间新发现的疾病，必须及时客观评估评估。四、分析分析Morse量表各项目：量表各项目：3、使用助行器具的评估：、使用助行器具的评估：1）、病人因急诊入院，未带助行器；）、病人因急诊入院，未带助行器；2）、病人用雨伞或其他工具当拐杖；）、病人用雨伞或其他工具当拐杖；3）、患者
5、需要扶持，平时扶家具；）、患者需要扶持，平时扶家具；4）、有助行器但从来不用。）、有助行器但从来不用。正确：询问病人或家属日常行走情况，注正确：询问病人或家属日常行走情况，注意观察，尤其注意帕金森病和遗留肢体乏意观察，尤其注意帕金森病和遗留肢体乏力的病人。力的病人。四、分析分析Morse量表各项目：量表各项目：4、静脉输液：、静脉输液：1）、患者入院时急诊或门诊带入输液；）、患者入院时急诊或门诊带入输液；2）、患者入院时护士不知道病人当天是否需）、患者入院时护士不知道病人当天是否需要静脉输液，护士甲评分为要静脉输液，护士甲评分为0分，护士乙评分分，护士乙评分 20分；分；正确：以病人入院正确：
6、以病人入院24h内有无输液为准。内有无输液为准。有使有使用以下药物治疗：麻醉药、抗组胺药、抗高血压药、用以下药物治疗：麻醉药、抗组胺药、抗高血压药、镇静催眠药、抗癫痫痉挛药、轻泻药、利尿药、降糖镇静催眠药、抗癫痫痉挛药、轻泻药、利尿药、降糖药、抗抑郁药、抗焦虑药、抗精神病药。药、抗抑郁药、抗焦虑药、抗精神病药。四、分析分析Morse量表各项目：量表各项目：5、步态：、步态：无法立刻判断步态：患者轮椅无法立刻判断步态：患者轮椅/平车入院，平车入院，护士无法判断患者的步态。护士无法判断患者的步态。头晕严重时平车入院、步态不稳者轮椅入头晕严重时平车入院、步态不稳者轮椅入院等院等 正确：评估双下肢肌力
7、情况。正确：评估双下肢肌力情况。四、分析分析Morse量表各项目：量表各项目：5、步态：、步态：1）、双下肢肌力）、双下肢肌力3级及以上（稍差，行走级及以上（稍差，行走时，拖着脚步，步距变短，仍可抬起头时，拖着脚步，步距变短，仍可抬起头 步步行而不失平衡），可认为步态软弱或不稳行而不失平衡），可认为步态软弱或不稳定定=10；2）、双下肢肌力在）、双下肢肌力在3级及以上但两侧不相级及以上但两侧不相同（非常差同（非常差,行走时行走时,拖着脚步拖着脚步,步距变短步距变短,不不能抬起头步行能抬起头步行,需要找附近物件作扶手或需需要找附近物件作扶手或需要协助），为失调或不平衡要协助），为失调或不平衡=2
8、0；3）、正常肌力、双下肢肌力）、正常肌力、双下肢肌力3级以下、轮级以下、轮椅代步为卧床休息椅代步为卧床休息=0。四、分析分析Morse量表各项目：量表各项目：6、精神状态：、精神状态：1）、患者昏睡）、患者昏睡/昏迷状态；昏迷状态；2）、患者因头晕查因入院，需卧床休息）、患者因头晕查因入院，需卧床休息，护士耐心宣教患者表示理解，但无人协，护士耐心宣教患者表示理解，但无人协助下频繁起床上厕所；助下频繁起床上厕所；3）痴呆、精神异常的患者。）痴呆、精神异常的患者。正确：意识障碍、量力而行的患者正确：意识障碍、量力而行的患者=0分；分；精神异常、躁动不安、沟通障碍、睡眠障碍、依精神异常、躁动不安、
9、沟通障碍、睡眠障碍、依从性差从性差=15分。分。五、Morse量表评估后要求：量表评估后要求：低危（低危（25分），不续评。分），不续评。中危（中危（25-45分），要求护理重点书写留陪人分），要求护理重点书写留陪人、防跌倒措施，并且有护嘱，告知患者和家属、防跌倒措施，并且有护嘱，告知患者和家属。高危（高危（45分），除上述中危跌倒护理措施外分），除上述中危跌倒护理措施外，另外要求，另外要求、填写高危跌倒护理表单，要求、填写高危跌倒护理表单，要求家属或患者在跌倒护理单上签名，每三天续评家属或患者在跌倒护理单上签名，每三天续评一次；发放防跌倒知识宣教单并行相关知识一次；发放防跌倒知识宣教单并行相
10、关知识宣教；上报电脑。宣教；上报电脑。若病情发生变化、意识改变、肢体活动情况改若病情发生变化、意识改变、肢体活动情况改变、术后初次下床、住院期间曾跌倒者，随时变、术后初次下床、住院期间曾跌倒者，随时进行评估。进行评估。六、住院病人发生跌倒：六、住院病人发生跌倒：一旦病人发生跌倒，不管院内院外，除常一旦病人发生跌倒，不管院内院外，除常规处理外，规处理外，24小时内必须上报护士长、告小时内必须上报护士长、告知本科室跌倒小组联络员（刘月）、填写知本科室跌倒小组联络员（刘月）、填写跌倒不良事件报告单（蓝色部分）上报护跌倒不良事件报告单（蓝色部分）上报护理信箱和高危跌倒评分电子表格。理信箱和高危跌倒评分
11、电子表格。注意：填写跌倒不良事件报告单时，详细注意：填写跌倒不良事件报告单时，详细描写病人的身体情况、跌倒的过程，认真描写病人的身体情况、跌倒的过程，认真分析引起跌倒的原因（包括病人、环境、分析引起跌倒的原因（包括病人、环境、护理、用药等方面），以及病人及家属对护理、用药等方面），以及病人及家属对待此次跌倒的态度等。待此次跌倒的态度等。七、护士评估常见问题：七、护士评估常见问题：1、护士对于跌倒评估表重视度不够；、护士对于跌倒评估表重视度不够；七、护士评估常见问题：七、护士评估常见问题：1、护士对于跌倒评估表重视度不够；、护士对于跌倒评估表重视度不够；七、护士评估常见问题：七、护士评估常见问题
12、：2、护士对跌倒评分表认识不够；、护士对跌倒评分表认识不够；七、护士评估常见问题：七、护士评估常见问题：对策：对策：1、加强全科室护士对跌倒风险评估单的重视、加强全科室护士对跌倒风险评估单的重视度，不要等到患者跌倒才发现跌倒评估单评估度，不要等到患者跌倒才发现跌倒评估单评估不准确。不准确。2、加强对新入职护士、轮科护士的培训，确、加强对新入职护士、轮科护士的培训，确保培训时人人参与，间中检验效果。保培训时人人参与，间中检验效果。3、加强对高危跌倒患者的重视，强调留陪人、加强对高危跌倒患者的重视，强调留陪人的重要性，必要时家属签字。的重要性，必要时家属签字。4、确保高危跌倒患者的防跌倒措施落实到
13、位、确保高危跌倒患者的防跌倒措施落实到位：协助大小便、外出检查宣教、病房通道安全：协助大小便、外出检查宣教、病房通道安全等。等。5、高危跌倒风险的病人跌倒护理单必须有家、高危跌倒风险的病人跌倒护理单必须有家属签字，班班交接，加强巡视，尤其是夜间。属签字，班班交接，加强巡视，尤其是夜间。6、各层级必须做好质控，有疑问时随时向上、各层级必须做好质控，有疑问时随时向上级护士提出。级护士提出。关于跌倒风险评分表（关于跌倒风险评分表（morse 量表）量表）知识调查问卷知识调查问卷1、您知道Morse量表总分为多少分？A 80分 B 100分 C.125分 2、Morse量表中“静脉输液”栏类指的是：A
14、 患者入院时有无静脉输液 B、患者入院24小时内有无静脉输液 3、有无跌倒史是指患者住院前有无发生跌倒。A 是 B 否 4、高危跌倒风险的病人需要填写跌倒护理单，需家属或病人签字,并且三天评估一次。A 是 B 否 5、评估有几个医学诊断时，以入院后医生的诊断为准。A 是 B 否 6、嗜睡的患者精神状态评分属于忘记自己的能力15分。A 是 B 否 7、评估为高危跌倒风险的病人，如需卧床仍需三天续评跌倒风险。A 是 B 否 8、需卧床休息的头晕患者，依然频繁自行下床上厕所，此时精神状态评分选了解自己的能力0分。A 是 B 否 9、双下肢肌力为3级的病人，步态栏评分为卧床休息0分。A 是 B 否 1
15、0、跌倒风险评估须在患者入院 小时内完成，须在患者入院 小时内完成审核并提交病历？A、1,8 B、4,12 C、6,24 D、8,24答案：C、B、B、A、A、B、B、B、B、DMorse量表量表评估项目评估说明患者曾跌到既往1年内有跌倒史、晕厥史；视觉障碍=25分医学诊断入院时超过1个入院诊断=15分使用步行辅助器具正常步态、卧床休息、家人协助活动=0分；使用拐杖、手杖、四脚叉=15分；不用助行器具，但需要扶家具行走=30分。静脉输液住院24小时内有输液治疗；有使用以下药物治疗：麻醉药、抗组胺药、抗高血压药、镇静催眠药、抗癫痫痉挛药、轻泻药、利尿药、降糖药、抗抑郁药、抗焦虑药、抗精神病药=20分。步态正常步态、卧床休息或轮椅代步=0分；存在体位性低血压、自觉下肢无力或乏力、双下肢肌力3级及以上（可自行站立，行走时拖着脚步、步距变短、仍可抬头步行）=10分；双下肢肌力在3级及以上但两侧不相同（站立困难、拖着脚步、步距变短、不能抬头步行且平衡差，需要找附近物件作扶手）=20分。精神状态精神异常、躁动不安、沟通障碍、睡眠障碍、依从性差=15分。
