1、 运动障碍疾病运动障碍疾病 （锥体外系疾病）（锥体外系疾病）1概概 述述锥体外系：锥体系以外的、与运动调节有关的结锥体外系：锥体系以外的、与运动调节有关的结构和神经通路（环路）。构和神经通路（环路）。主要位于主要位于大脑基底节大脑基底节锥体外系病变锥体外系病变 随意运动调节功能障碍随意运动调节功能障碍 肌力、感觉及小脑功能不受影响肌力、感觉及小脑功能不受影响2基底节的组成基底节的组成 尾状核尾状核 新纹状体新纹状体 壳核壳核 纹纹 豆状核豆状核 状状基底节基底节 苍白球苍白球 旧纹状体旧纹状体 体体 丘脑底核丘脑底核 黑质黑质34 u 皮质皮质 -皮质环路皮质环路u 黑质黑质 -纹状体环路纹状
2、体环路u 纹状体纹状体 -苍白球环路苍白球环路三条神经环路三条神经环路56递质生化递质生化u多巴胺多巴胺 谷氨酸（兴奋性递质）谷氨酸（兴奋性递质）uGABA GABA（抑制性递质）（抑制性递质）u其他（乙酰胆碱、其他（乙酰胆碱、5-HT5-HT、去甲肾上腺素等）、去甲肾上腺素等）神经冲动时起兴奋、抑制作用互相制约而平衡神经冲动时起兴奋、抑制作用互相制约而平衡递质生化异常和环路活动紊乱递质生化异常和环路活动紊乱7 功功 能能 u 综合调节运动功能综合调节运动功能u 维持姿势维持姿势u 调节肌张力调节肌张力u 负责刻板动作及反射性运动负责刻板动作及反射性运动8主要临床表现主要临床表现9帕金森病帕金
3、森病(Parkinsons disease,PD)(震颤麻痹震颤麻痹,PARALYSIS AGITANS)10u 帕金森病帕金森病又名震颤麻痹，是一种较常见又名震颤麻痹，是一种较常见的锥体外系疾病，以静止性震颤、运动迟缓、的锥体外系疾病，以静止性震颤、运动迟缓、肌强直和姿势步态异常为主要症状。肌强直和姿势步态异常为主要症状。u 其病变主要见于黑质、黑质其病变主要见于黑质、黑质纹状体通路纹状体通路变性变性11病病 因因u病因未明，是综合性的。病因未明，是综合性的。u可能有关因素：可能有关因素：1.1.年龄年龄:老年变性为主要因素。当黑质老年变性为主要因素。当黑质DADA能神经元减少能神经元减少5
4、0%50%，纹，纹状体状体DADA能神经元减少能神经元减少80%80%，临床上出现，临床上出现PDPD症状。症状。年龄年龄 黑质黑质DADA能神经元能神经元 纹状体纹状体DADA递质递质2.2.环境：毒素环境：毒素(旧金山旧金山MPTPMPTP、杀虫剂、杀虫剂)3.3.遗传：易感性遗传：易感性101015%15%的的PDPD患者有家族史（患者有家族史（PARK1PARK1、2 2、8 8、1313）。）。12发病机制发病机制13病理及生化病理病理及生化病理最主要的病理为黑质神经元死亡，其致密部不能最主要的病理为黑质神经元死亡，其致密部不能合成合成DADA，从而导致纹状体，从而导致纹状体DA(A
5、chDA(Ach与与DADA的功能的功能失去平衡失去平衡)。LewyLewy小体形成（小体形成（a a突触核蛋白）突触核蛋白）黑质：黑质：DADA能神经元能神经元(变性、缺失变性、缺失)黑质黑质 纹状体通路：纹状体通路：DADA肌张力肌张力、动作、动作ACh ACh 相对亢进相对亢进141516临床表现临床表现u发病年龄：发病年龄：多数多数6060岁，也有较年轻者岁，也有较年轻者u病病 程：程：隐袭起病，缓慢进展隐袭起病，缓慢进展 (慢性进行性慢性进行性)u性别：男多于女性别：男多于女u非运动症状：抑郁、嗅觉减退、睡眠障碍等非运动症状：抑郁、嗅觉减退、睡眠障碍等u四大主症：四大主症：震颤震颤
6、肌强直肌强直运动迟缓运动迟缓姿势步态异常姿势步态异常17临床表现（临床表现（1 1）震颤：震颤：静止性震颤、静止性震颤、4-6 Hz4-6 Hz安静出现，隨意运动安静出现，隨意运动，紧张，紧张，睡眠消失，睡眠消失 部分合并姿势性震颤部分合并姿势性震颤搓丸样动作搓丸样动作18临床表现（临床表现（2 2）肌强直：肌强直：肌张力肌张力 铅管样铅管样 齿轮样齿轮样 路标现象路标现象192021临床表现（临床表现（3 3）l运动迟缓、运动减少：运动迟缓、运动减少：随意动作随意动作始动困难始动困难精细动作困难精细动作困难 “面具脸面具脸”“小写征小写征”22临床表现（临床表现（4）姿势步态异常：姿势步态异
7、常：屈曲体态、屈曲体态、慌张步态慌张步态 起步慢，碎步前冲起步慢，碎步前冲上肢摆动上肢摆动，转身不灵，停步困难转身不灵，停步困难 23临床表现（临床表现（5）其他：其他：言语：缓慢、顿挫不流利、发音单调低沉言语：缓慢、顿挫不流利、发音单调低沉240 0 期：没有疾病证据期：没有疾病证据1 1 期：有期：有 PD PD 单侧症状单侧症状2 2 期：双侧症状期：双侧症状3 3 期：双侧症状恶化期：双侧症状恶化4 4 期：尚能独立生活期：尚能独立生活5 5 期：需用轮椅，卧床不起期：需用轮椅，卧床不起25临床表现（临床表现（6 6）应无：应无：失语、瘫痪、感觉麻木失语、瘫痪、感觉麻木共济失调、深浅反
8、射异常共济失调、深浅反射异常 病理征病理征26辅助检查辅助检查血、脑脊液常规检查无异常；血、脑脊液常规检查无异常；头颅头颅CT、MRI无特殊改变，少数患者可有苍无特殊改变，少数患者可有苍白球钙化；白球钙化；HPLC(高效液相色谱高效液相色谱)：csf、尿中、尿中HVAPET、SPECT：功能显像，有助早期诊断：功能显像，有助早期诊断PD患者脑内患者脑内DAT的功能显著降低的功能显著降低2728诊诊 断断l发病年龄发病年龄 l病程病程 l临床特点：典型症状和体征临床特点：典型症状和体征l应无：眼外肌麻痹、小脑体征、锥体系损害应无：眼外肌麻痹、小脑体征、锥体系损害和肌萎缩等和肌萎缩等29鉴别诊断鉴
9、别诊断1 1、帕金森、帕金森SynSyn(继发性继发性PDsynPDsyn有明确病因有明确病因)动脉硬化性：多发性脑梗死动脉硬化性：多发性脑梗死脑炎后：乙脑脑炎后：乙脑药物性：药物性：酚噻嗪类及丁酰苯类（突触后酚噻嗪类及丁酰苯类（突触后DA-RDA-R阻滞剂）、阻滞剂）、利血平（阻止利血平（阻止DADA神经元对神经元对DADA的贮藏）的贮藏）灭吐灵、氟桂嗪、石杉碱甲灭吐灵、氟桂嗪、石杉碱甲中毒性：中毒性：COCO、MnMn、MPTPMPTP、CS2CS2外伤性：颅脑外伤外伤性：颅脑外伤302 2、伴、伴PDPD表现的其他表现的其他NSNS变性病变性病(症状性症状性PD)PD)肝豆状核变性肝豆状
10、核变性HuntingtongHuntingtong病病弥漫性路易体病弥漫性路易体病多系统萎缩多系统萎缩进行性核上性麻痹进行性核上性麻痹变性变性-遗传病遗传病叠加综合征叠加综合征313 3、其他：、其他：抑郁症抑郁症特发性震颤：为一种原因不明的、具有遗传倾向特发性震颤：为一种原因不明的、具有遗传倾向的疾病。常发生于男性。多于的疾病。常发生于男性。多于3030岁左右起病。震岁左右起病。震颤于肢体静止时减轻，随意运动时加重，多呈姿颤于肢体静止时减轻，随意运动时加重，多呈姿势性。无肌张力增高或运动减少。饮酒及服用势性。无肌张力增高或运动减少。饮酒及服用 受体阻滞剂可显著减轻。受体阻滞剂可显著减轻。32
11、帕金森病的治疗帕金森病的治疗3334是金刚烷胺抗胆碱能药多巴胺受体激动剂，合并用药（左旋多巴），小剂量L-dopa否年龄70岁明显震颤否药物治疗是开始神经保护治疗？多巴胺受体激动剂抗氧化剂、司来吉林功能受损35药物治疗药物治疗改善症状，缓解病程改善症状，缓解病程（1）抗胆碱能药物）抗胆碱能药物-安坦（安坦（Antane)协助维持纹状体的递质平衡，对震颤和强直可有部分改协助维持纹状体的递质平衡，对震颤和强直可有部分改善善 2mg tid 青光眼及前列腺肥大者禁用青光眼及前列腺肥大者禁用（2）金刚烷胺（）金刚烷胺（Amantadine)：可促进可促进DA在神经末梢的释放在神经末梢的释放 50mg-
12、100mg bid/tid36(3)(3)替代疗法：替代疗法：L-DopaL-Dopa是治疗是治疗PDPD最有效的药物，可改善最有效的药物，可改善PDPD所有症状，所有症状，对运动减少有特殊疗效，使用最广泛。几乎所有的对运动减少有特殊疗效，使用最广泛。几乎所有的PDPD患者最终均需使用左旋多巴。患者最终均需使用左旋多巴。副作用：较大，常见恶心呕吐、低血压副作用：较大，常见恶心呕吐、低血压多巴脱羧酶抑制剂多巴脱羧酶抑制剂 DCI：苄丝肼、卡比多巴苄丝肼、卡比多巴复方复方L-Dopa：美多巴：美多巴 Madopar 息宁息宁 Sinemet CR 原则：小剂量开始，缓慢递增，以较小剂量取得较好原则
13、：小剂量开始，缓慢递增，以较小剂量取得较好疗效疗效 用法：用法：0.25-0.75g d37左旋多巴的生物特性左旋多巴的生物特性381.1.左旋多巴不能阻止疾病的进展左旋多巴不能阻止疾病的进展;2.2.左旋多巴长期治疗，会出现一些临床难题：左旋多巴长期治疗，会出现一些临床难题：LD治疗平均约年，每剂治疗平均约年，每剂LD作用的有效时间就会逐作用的有效时间就会逐渐缩短，变异大，更常出现无效剂量。渐缩短，变异大，更常出现无效剂量。左旋多巴临床应用问题左旋多巴临床应用问题 39LD治疗治疗5 10年，年，50%90%的患者发生运动并的患者发生运动并发症发症l 精神症状精神症状40(4)DA能受体激动
14、剂：能受体激动剂：泰舒达泰舒达 Trastal SR (吡贝地尔吡贝地尔)250mg/qd森福罗（普拉克索）最大剂量森福罗（普拉克索）最大剂量4.5mg/d 41424344(5)(5)其他：其他：单胺氧化酶单胺氧化酶B B抑制剂抑制剂 司兰吉兰、雷沙吉兰司兰吉兰、雷沙吉兰儿茶酚儿茶酚-氧位氧位-甲基转移酶抑制剂甲基转移酶抑制剂 恩卡托朋恩卡托朋 托卡朋（答是美）托卡朋（答是美）StalevoStalevo 45低 剂 量 而 保持 症 状 改 善疗 效 良 好提 高 剂 量考 虑 其 他 诊 断疗 效 不 佳减 少 每 次 剂 量，增 加 服 药 次 数调 整 膳 食多 巴 胺 受 体 激
15、动 剂 转 换C O M T 抑 制 剂合 并 用 药：D A 激 动 剂 复 方 左 旋 多 巴加 用 复 方 左 旋 多 巴金 刚 浣 胺、司 来 吉 林抗 胆 碱 能 药 物剂 末 现 象降 低 复 方 左 旋 多 巴 剂 量提 高 多 巴 胺 受 体 激 动 剂 剂 量多 巴 胺 受 体 激 动 剂 转 换考 虑 手 术 治 疗出 现 多 动治 疗 效 果46 2.2.手术手术（1 1）适应症：药物疗效差或不能耐受，）适应症：药物疗效差或不能耐受，以震颤、强直为主且局限于一侧以震颤、强直为主且局限于一侧 年纪较轻者年纪较轻者（2 2）DBSDBS（3 3）立体定向手术：破坏丘脑腹外侧核
16、）立体定向手术：破坏丘脑腹外侧核 细胞刀细胞刀 伽玛刀伽玛刀（4 4）细胞移植：自体肾上腺髓质）细胞移植：自体肾上腺髓质 胚胎脑黑质细胞胚胎脑黑质细胞3.3.康复、护理康复、护理4748495051小小 结结帕金森氏病是一种变性病；帕金森氏病是一种变性病；病程：隐袭起病，缓慢进展病程：隐袭起病，缓慢进展(慢性进行性慢性进行性)起病年龄多起病年龄多6060岁，也有较年轻的岁，也有较年轻的四大主症：震颤、肌强直、运动迟缓、姿势步四大主症：震颤、肌强直、运动迟缓、姿势步态异常态异常治疗：药物治疗，手术，康复，护理治疗：药物治疗，手术，康复，护理52Case一、病程 开始时约于1995年发现，一侧肩膀
17、酸痛，写字发生困难，后在镇江几家医院做脑CT、颈椎和脊椎MRI等多种检查，后于96年在镇江江滨医院门诊怀疑为帕金森病，1997年5月28日经镇江神经病专科医院住院检查确认，开始服用安坦每次一片、美多芭每次半片，早晚各一次，效果良好，写字流畅手脚灵活，但不能停药。以后又到上海、北京、南京、合肥等市的多家大医院就诊，均确诊为帕金森病。服药一个阶段后效果慢慢变差，由一日两次改为一日三次，同时胃感觉不舒服53Case二、现主要症状1.脚腿抖动、酸痛。2.四肢强直、无力、走路时双臂不能自然摆动。3.写字困难、越写越小。4.坐时臀部肌肉压迫酸痛。5.夜间睡觉时翻身困难，腰背肌肉压迫酸痛。6.平衡不好，常常摔跤。54Case三、现服药情况 每天服美多芭250mg 3片，早晨空腹一次服下（这是现在能打开的最小剂量），在1530分钟内打开，打开后除平衡不好，经常摔跤外，其余症状几乎全部消失，药效保持5小时左右，但药效过后患者很难受。每天服金刚烷胺2片，分早晚两次服用。需求指导治疗用药年龄：56岁（561937）55
