1、镇痛药的种类和药理镇痛药的种类和药理作用作用2023-5-222疼痛的分类n急性痛（锐痛）n尖锐而定位清楚的刺痛，刺激时立即发生，撤除后立即消失n慢性痛（钝痛）n强烈而定位模糊的烧灼痛，发生较慢，持续时间较长2023-5-223与疼痛传导有关的神经递质和调质n神经肽类神经肽类nP物质(SP)、神经激肽(NKA、NKB)n经典递质类经典递质类nGlu、GABA、5-HT、NA、腺嘌呤n阿片肽类阿片肽类n亮氨酸脑啡肽、甲硫氨酸脑啡肽、-内啡肽、强啡肽、内吗啡肽等2023-5-224缓解疼痛的药物n对某些特殊疼痛状态有效的药物对某些特殊疼痛状态有效的药物n麻醉药麻醉药n解热镇痛抗炎药解热镇痛抗炎药n
2、镇痛药（成瘾性镇痛药，麻醉性镇痛药）镇痛药（成瘾性镇痛药，麻醉性镇痛药）阿片受体激动药阿片受体部分激动药和激动-拮抗药其他镇痛药2023-5-225阿片受体激动药阿片（opium）n菲类：吗啡（morphine）1803 可待因（codeine）1832n异喹啉类：罂粟碱 1848 （松弛平滑肌，舒张血管）Morpheus2023-5-226吗啡（morphine）【药动学】n口服易吸收，常注射给药n分布全身，仅少量通过血脑屏障，可通过胎盘n肝脏代谢，产物吗啡-6-葡萄糖醛酸，活性强于吗啡n肾排泄，少量经乳汁排泄2023-5-227药理作用中枢神经系统作用中枢神经系统作用 n镇痛作用n强大，慢
3、性钝痛急性锐痛，不影响意识和其他感觉n激动脊髓胶质区、丘脑内侧、脑室及导水管周围灰质的阿片受体n镇静、致欣快作用n改善不良情绪反应，提高疼痛耐受力n激动边缘系统和蓝斑核的阿片受体n抑制呼吸n降低呼吸中枢对CO2张力的敏感性，抑制脑桥呼吸调节中枢2023-5-228药理作用中枢神经系统作用中枢神经系统作用 n镇咳n抑制延髓咳嗽中枢n激动延脑孤束核阿片受体n缩瞳n兴奋支配瞳孔的副交感神经n其他中枢作用体温：改变体温调定点，催吐：兴奋CTZ内分泌：抑制促性腺激素释放激素、促肾上腺皮质激素释放激素的释放2023-5-229药理作用n平滑肌平滑肌n胃肠，Oddi括约肌，子宫，膀胱括约肌，支气管n心血管系
4、统心血管系统n扩张血管，降低外周阻力n增加脑血流量，升高颅内压n（呼吸抑制CO2蓄积脑血管扩张和阻力降低）n抑制免疫系统抑制免疫系统n抑制淋巴细胞增殖，减少细胞因子分泌，减弱NK细胞的细胞毒作用，抑制HIV蛋白诱导的免疫反应 提高胃窦部及十二指肠上部的肌张力提高胃窦部及十二指肠上部的肌张力 增加小肠及大肠的平滑肌张力增加小肠及大肠的平滑肌张力 增加回盲瓣及肛门括约肌张力增加回盲瓣及肛门括约肌张力 抑制消化液分泌抑制消化液分泌中枢抑制作用 便秘 促进组胺释放促进组胺释放 激动孤束核阿片受体，降低激动孤束核阿片受体，降低中枢交感张力中枢交感张力2023-5-2210作用机制n阿片受体阿片受体 受体
5、亚型：,；,？n内源性配基或阿片样活性物质内源性配基或阿片样活性物质n作用机制作用机制n阿片肽-阿片受体共同组成机体的抗痛系统n抑制源自脊髓背角的痛觉上行传入通路n激活源自中脑的痛觉下行控制环路（增加中枢下行一抑制系统对脊髓背角感觉神经元的抑制作用）2023-5-2211阿片受体分布及功能部位功能丘脑内侧、脊髓胶质区、脑室、导水管周围灰质边缘系统及蓝斑核延脑孤束核脑干极后区、迷走神经背核疼痛刺激传入、痛觉整合及感受情绪及精神活动呼吸、咳嗽胃肠活动2023-5-2212各亚型受体激动后的效应2023-5-2213内源性阿片样活性物质n脑啡肽n甲硫氨酸脑啡肽，亮氨酸脑啡肽n内啡肽，强啡肽n-内啡肽
6、，强啡肽A和B，内吗啡肽I和IIn吗啡，可待因（哺乳动物肝脏）2023-5-2214作用机制痛觉传入神经末梢痛觉传入神经末梢脊髓感觉神经突触脊髓感觉神经突触脑啡肽脑啡肽神经肽神经肽谷氨酸谷氨酸脑啡肽受体脑啡肽受体神经肽受体神经肽受体谷氨酸受体谷氨酸受体钙通道钙通道钾通道钾通道Ca2+K+2023-5-2215临床应用镇痛镇痛 n其他镇痛药无效的各种剧痛n心肌梗死和心绞痛（血压正常）n胆绞痛和肾绞痛心源性哮喘辅助治疗心源性哮喘辅助治疗 伴休克、昏迷、严重肺部疾患或痰液过多时禁用止泻止泻 急慢性消耗性腹泻 镇痛 镇静 扩血管2023-5-22162023-5-2217不良反应n一般不良反应n耐受性
7、及依赖性n急性中毒 症状：昏迷，针尖样瞳孔，深度呼吸抑制，血压剧降 抢救：人工呼吸、吸氧、纳洛酮禁忌证 分娩止痛，哺乳妇女、新生儿、支气管哮喘、肺心病和颅脑外伤者 2023-5-2218耐受性及依赖性产生机制阿片受体内源性阿片肽维持和调节痛阈吗啡戒断症状：兴奋、失眠、流泪、流涕、出汗、戒断症状：兴奋、失眠、流泪、流涕、出汗、震颤、呕吐、腹泻、甚至虚脱、意识丧失等震颤、呕吐、腹泻、甚至虚脱、意识丧失等NA能神经元功能增强戒断症状蓝斑核阿片受体NA受体内源性阿片肽外源性吗啡-可乐定2023-5-2219毒品及危害2023-5-2220麻醉药品的管理和使用国际三大公约国际三大公约n1961年麻醉品单
8、一公约n1971年精神药物公约n1988年联合国禁止非法贩运麻醉药品和精神药物公约国内三大法规国内三大法规n中华人民共和国药品管理法（2003）n麻醉药品管理办法（1987）n精神药品管理办法（1988）2023-5-2221可待因(codeine)n经肝脏代谢，脱甲基形成吗啡（10%）n镇痛作用约为吗啡的1/101/12n镇咳作用为吗啡的1/4n欣快和成瘾性较吗啡低，无明显镇静作用n主要用于剧烈干咳和中度疼痛镇痛2023-5-2222人工合成镇痛药哌替啶哌替啶（pethidine）体内过程n口服易吸收，常注射给药n在肝脏代谢为哌替啶酸及去甲哌替啶n可通过胎盘屏障，也有少量经乳腺排出2023-
9、5-2223药理作用 n中枢作用中枢作用 1.镇痛：弱，维时短2.镇静、抑制呼吸、致欣快：相当3.镇咳：弱4.缩瞳：无n外周作用外周作用 胃肠道，子宫，心血管系统 口服、肌注：降低外周阻力；扩口服、肌注：降低外周阻力；扩张脑血管张脑血管 静注：心率加快（抗静注：心率加快（抗M胆碱受体胆碱受体作用）作用）2023-5-2224临床应用临床应用n镇痛 分娩止痛n心源性哮喘n麻醉前给药及人工冬眠 不良反应不良反应n眩晕、出汗、口干、恶心呕吐、心悸、体位性低血压n耐受性和成瘾性n过量中毒：呼吸抑制、惊厥2023-5-2225美沙酮（methadone）n口服有效，镇痛效价强度与吗啡相当，持续时间较长n
10、呼吸抑制、缩瞳、胃肠和胆道压力影响较吗啡弱 n耐受性和成瘾性产生较慢，戒断症状略轻n各种剧痛，吗啡和海洛因的脱毒治疗n禁用于分娩止痛（影响产程、呼吸抑制持续时间长）2023-5-2226芬太尼（fentanyl）n短效、速效、强效n应用n麻醉辅助用药和静脉复合麻醉n与氟哌利多合用于神经阻滞镇痛术n急性手术后痛和慢性痛（硬膜外或蛛网膜下腔给药）n不良反应n成瘾性较弱，大剂量产生肌肉僵直及呼吸抑制 2023-5-2227阿片受体部分激动药和激动-拮抗药喷他佐辛喷他佐辛（pentazocine）n激动受体，拮抗受体，非麻醉品 n剂量30mg 时，呼吸抑制程度不随剂量增加而加重n大剂量致烦躁、焦虑、幻
11、觉等精神症状 n心血管作用心血管作用：大剂量或静脉给药BP、HRn慢性疼痛2023-5-2228其他镇痛药 曲马朵曲马朵（tramadol）n激活受体，抑制5-HT、NA再摄取n镇痛类似喷他佐辛，镇咳为可待因的1/2，呼吸抑制较弱，无明显心血管、胃肠道作用n中、重度急慢性疼痛罗通定 n镇静、安定、镇痛和中枢性肌肉松弛作用 n阻断脑内多巴胺受体，促进脑啡肽和内啡肽的释放 n慢性持续性钝痛2023-5-2229阿片受体拮抗药纳洛酮（纳洛酮（naloxone）纳曲酮（纳曲酮（naltrexone）n对各型阿片受体均有竞争性拮抗作用n阿片类药物急性中毒n解除阿片类药物麻醉的术后呼吸抑制及其他中枢抑制症
12、状n阿片类药物成瘾者的鉴别诊断n急性酒精中毒、休克、脊髓损伤、中风及脑外伤的救治n研究疼痛与镇痛的工具药2023-5-2230恶性肿瘤所致疼痛的阶梯治疗 阶梯对象用药1轻度疼痛非甾体类解热镇痛抗炎药 2 中度疼痛解热镇痛抗炎药+弱效阿片类镇痛药（可待因，罗通定，曲马朵）3 重度疼痛阿片类镇痛药（吗啡、哌替啶、芬太尼和美沙酮）2023-5-2231镇痛作用比较NSAIDs镇痛药镇痛作用强度中等强大剧痛-+内脏绞痛-+慢性钝痛+作用部位外周+中枢中枢镇痛机制抑制COXPG激动阿片受体成瘾性-+2023-5-2232痛觉生理n 由伤害性刺激引起组织释放某些致痛物质，作用于神经末梢，产生痛觉传入冲动而致疼痛n与疼痛传导有关的神经递质和调质与疼痛传导有关的神经递质和调质n神经肽类神经肽类：P物质(SP)、神经激肽(NKA、NKB)n经典递质类经典递质类：Glu、GABA、5-HT、NA、腺嘌呤n阿片肽类阿片肽类：亮氨酸脑啡肽、甲硫氨酸脑啡肽、-内啡肽、强啡肽、内吗啡肽等2023-5-2233阿片受体部分激动药布托啡诺布托啡诺n激动受体，轻度拮抗受体n镇痛和呼吸抑制作用强于吗啡n增加外周血管阻力和肺血管阻力，增加心脏作功n用于中、重度疼痛：术后、外伤、癌症、内脏绞痛丁丙诺啡丁丙诺啡n激动、受体，拮抗受体n镇痛作用强，维时长，成瘾性小n中重度疼痛，吗啡、海洛因成瘾脱毒2023-5-2234
