1、一、概述一、概述u霍乱弧菌感染霍乱弧菌感染u烈性肠道传染病烈性肠道传染病u经污染的水和食物传播经污染的水和食物传播u发病急、传播快，属国际检疫传染病发病急、传播快，属国际检疫传染病u我国列为甲类传染病我国列为甲类传染病u6次世界性古典霍乱大流行次世界性古典霍乱大流行u第第7次世界性霍乱大流行是由埃尔托生物型霍乱次世界性霍乱大流行是由埃尔托生物型霍乱弧菌引起的。弧菌引起的。uO139霍乱弧菌引起的霍乱样疾病的流行霍乱弧菌引起的霍乱样疾病的流行第一阶段：第一阶段：1961年从印度尼西亚传出，年从印度尼西亚传出，2.48.0万万/年年第二阶段：第二阶段：19701990年，年，3.016.5万万/年
2、年第三阶段：始于第三阶段：始于1991年，当年全球报告病例数年，当年全球报告病例数594694例，例，1992年全球发病呈下降趋势。年全球发病呈下降趋势。二、病原学二、病原学革兰氏阴性杆菌，短小稍弯曲革兰氏阴性杆菌，短小稍弯曲无芽孢，无荚膜，有鞭毛，运动活泼无芽孢，无荚膜，有鞭毛，运动活泼有菌体抗原（有菌体抗原（O）和鞭毛抗原（）和鞭毛抗原（H）。根据）。根据O抗原的不同，目前已分出抗原的不同，目前已分出200多个血清群：多个血清群：O1群，群，非非O1群（一般为非致病性的，但群（一般为非致病性的，但O139具特殊性）具特殊性）O1群分为古典生物型和埃尔托生物型群分为古典生物型和埃尔托生物型2
3、.1 细菌形态和分型：细菌形态和分型：霍乱弧菌霍乱弧菌适宜的适宜的PH为为7.27.4，适宜的培养温度为，适宜的培养温度为37CO139群霍乱弧菌有荚膜，增加了对宿主的毒性群霍乱弧菌有荚膜，增加了对宿主的毒性O139和和O1群均能产生霍乱毒素（群均能产生霍乱毒素（CT），），CT是是致病的主要因素。致病的主要因素。在未经处理的河水、塘水、井水中可以存活在未经处理的河水、塘水、井水中可以存活13周或更长；在鲜鱼、鲜肉和贝壳类食物上存周或更长；在鲜鱼、鲜肉和贝壳类食物上存活活12周。周。2.2 生物学特性：生物学特性：对热、干燥、直射的阳光均很敏感对热、干燥、直射的阳光均很敏感加热是杀灭弧菌最好的
4、方法：加热是杀灭弧菌最好的方法：10012分钟分钟即可杀灭即可杀灭对酸、强氧化剂、常用的消毒剂敏感对酸、强氧化剂、常用的消毒剂敏感对广谱抗菌药敏感，对青霉素不敏感对广谱抗菌药敏感，对青霉素不敏感对低温和碱的耐受力较强对低温和碱的耐受力较强2.3 抵抗力：抵抗力：三、流行病学三、流行病学3.1 传染源传染源病人和带菌者病人和带菌者中、重型病人：排菌量大（中、重型病人：排菌量大（1079个个/ml粪便）粪便）轻型、隐性染病者、恢复期带菌者：在传播疾轻型、隐性染病者、恢复期带菌者：在传播疾病上的意义更重要病上的意义更重要排菌时间排菌时间5天天2周周 3.2 传播途径传播途径水、食物、生活接触、苍蝇水
5、、食物、生活接触、苍蝇水型传播最重要水型传播最重要 3.3 人群易感性人群易感性普遍易感普遍易感霍乱疫苗接种：保护率低：霍乱疫苗接种：保护率低：50%-80%有效时间短：有效时间短：3-6个月个月3.4 流行特征流行特征地区分布：以沿海地区为主地区分布：以沿海地区为主季节分布：我国流行高峰季节分布：我国流行高峰710月月人群分布：无年龄、性别、民族、职业的差异人群分布：无年龄、性别、民族、职业的差异传播途径的变动：既往以水型传播为主，近年传播途径的变动：既往以水型传播为主，近年经食物传播的比例逐年增加经食物传播的比例逐年增加流行菌型：不断变化流行菌型：不断变化四、发病原理与病理解剖四、发病原理
6、与病理解剖霍乱肠毒素霍乱肠毒素B亚单位亚单位肠粘膜上皮细胞肠粘膜上皮细胞GM1受体受体A1片段进入细胞片段进入细胞激活腺苷酸环化酶（激活腺苷酸环化酶（AC）4.1 原理：原理：ATP cAMP隐窝上皮细胞的隐窝上皮细胞的Cl及及HCO3 的排泌增的排泌增加，绒毛上皮细胞加，绒毛上皮细胞Na的回吸收减少的回吸收减少使细胞液大量进入肠腔，造成小肠内充使细胞液大量进入肠腔，造成小肠内充满碱性的、多盐的液体。超过了肠管的满碱性的、多盐的液体。超过了肠管的吸收能力则排出体外而呈水样腹泻吸收能力则排出体外而呈水样腹泻cAMP浓度的增高浓度的增高无特征性无特征性胃肠道内充满米泔水样液，液内含大量霍乱弧胃肠道
7、内充满米泔水样液，液内含大量霍乱弧菌菌小肠粘膜有轻度充血，但无明显细胞病变小肠粘膜有轻度充血，但无明显细胞病变各脏器表面干燥、无光泽、重量减轻、器官变各脏器表面干燥、无光泽、重量减轻、器官变小小4.2 病理改变：病理改变：五、临床表现五、临床表现埃尔托：轻型为主埃尔托：轻型为主古典型：重型为主古典型：重型为主临床特点：临床特点：*发病急，传播快发病急，传播快 *剧烈呕吐，排泄大量米泔样大便剧烈呕吐，排泄大量米泔样大便 *脱水，肌肉痉挛，循环衰竭脱水，肌肉痉挛，循环衰竭 泻吐期泻吐期脱水虚脱期脱水虚脱期恢复及反应期恢复及反应期5.1 典型霍乱的病程可分为三期：典型霍乱的病程可分为三期：腹泻：初发
8、症状；无腹痛，无里急后重；腹泻：初发症状；无腹痛，无里急后重；大便可数次大便可数次十数次；大量清水便，米泔样十数次；大量清水便，米泔样便；便；少数有腹痛，有肠出血者大便呈洗肉水样少数有腹痛，有肠出血者大便呈洗肉水样呕吐：在腹泻之后发生，呈喷射状呕吐，呕吐：在腹泻之后发生，呈喷射状呕吐，初为胃内容物，后为水样初为胃内容物，后为水样持续数小时持续数小时 2天天泻吐期：泻吐期：u脱水：神志、皮肤、口唇、前囟、眼窝脱水：神志、皮肤、口唇、前囟、眼窝u代谢性酸中毒：呼吸增快代谢性酸中毒：呼吸增快u肌肉痉挛：低钠所致肌肉痉挛：低钠所致u低血钾：肌张力减低、腱反射消失、鼓低血钾：肌张力减低、腱反射消失、鼓肠
9、、心律失常肠、心律失常u循环衰竭：严重失水所致，四肢、脉搏、循环衰竭：严重失水所致，四肢、脉搏、血压、尿量、神志血压、尿量、神志脱水虚脱期：脱水虚脱期：症状逐渐恢复：症状逐渐恢复：T、P、BP反应性低热反应性低热恢复及反应期：恢复及反应期：5.2 根据脱水程度将霍乱分为轻、中、重三型：根据脱水程度将霍乱分为轻、中、重三型：表现表现大便次数大便次数脱水脱水神志神志皮肤皮肤口唇口唇前囟、眼窝前囟、眼窝肌肉痉挛肌肉痉挛脉搏脉搏血压血压尿量尿量血浆比重血浆比重轻型轻型10次以下次以下5以下以下清清稍干，弹性稍差稍干，弹性稍差稍干稍干稍陷稍陷无无正常正常正常正常稍减少稍减少1.0251.030中型中型1
10、020次次510不安或呆滞不安或呆滞弹性差，干燥弹性差，干燥干燥，发绀干燥，发绀明显下凹明显下凹有有稍细，快稍细，快9070mmHg少尿少尿1.0301.040重型重型20次以上次以上10以上以上烦躁，昏迷烦躁，昏迷弹性消失，干皱弹性消失，干皱极干，青紫极干，青紫深凹，目不可闭深凹，目不可闭多多细速或摸不到细速或摸不到1.040 罕见罕见起病急骤，尚未出现起病急骤，尚未出现泻吐症状泻吐症状即即迅速迅速进入进入循环衰竭而死亡循环衰竭而死亡暴发型、中毒型暴发型、中毒型干性霍乱干性霍乱cholera sicca：六、实验室检查六、实验室检查6.1 血液检查：血液检查：白细胞白细胞 增多增多红细胞压积
11、与血浆比重红细胞压积与血浆比重 增高增高失水期间血清钾、钠、氯正常或降低。失水期间血清钾、钠、氯正常或降低。碳酸氢钠下降碳酸氢钠下降6.2 尿液检查：尿液检查：比重比重1.010 1.025蛋白、红细胞、白细胞及管型蛋白、红细胞、白细胞及管型6.3 粪检查：粪检查：水样便，少量蛋白、少许红细胞白细胞水样便，少量蛋白、少许红细胞白细胞霍乱病人粪及各种补液配方中的电解质和碳水化合物霍乱病人粪及各种补液配方中的电解质和碳水化合物 材料材料成人霍乱粪成人霍乱粪儿童霍乱粪儿童霍乱粪葡萄糖口服补盐液葡萄糖口服补盐液米粉口服补盐液米粉口服补盐液乳酸盐林格液乳酸盐林格液生理盐水生理盐水Na1351059090
12、131154K152520204Cl100908080111154HCO34530碳水化碳水化合物合物1111106.4 细菌学检查：细菌学检查：粪便、呕吐物粪便、呕吐物：在使用抗生素药物之前在使用抗生素药物之前检查顺序：检查顺序：涂片染色和悬滴标本镜检涂片染色和悬滴标本镜检鉴定试验：鉴别两种生物类型鉴定试验：鉴别两种生物类型培养和分离培养和分离涂片染色和悬涂片染色和悬滴标本镜检：滴标本镜检：鉴定试验：鉴别鉴定试验：鉴别两种生物类型：两种生物类型：培养和分离：培养和分离：革兰氏阴性弧菌，鱼群状、流行状、革兰氏阴性弧菌，鱼群状、流行状、穿梭状穿梭状 初步诊断参考初步诊断参考特异性血清制动实验特异
13、性血清制动实验 早期快速早期快速诊断的主要参考诊断的主要参考 快速诊断、病原诊断快速诊断、病原诊断古典型：能被第古典型：能被第IV组霍乱噬菌体裂组霍乱噬菌体裂解、对粘菌素敏感、不凝集鸡红细解、对粘菌素敏感、不凝集鸡红细胞胞、VP 试验（试验（）、不能使羊红）、不能使羊红细胞溶血细胞溶血 6.5 血清学检查：血清学检查：u凝集试验：病程凝集试验：病程2周周 1：100u杀弧菌试验：杀弧菌试验：1：32或或双份血清抗体效双份血清抗体效价价4倍以上倍以上u有追溯性诊断价值有追溯性诊断价值七、并发症七、并发症u急性肾衰急性肾衰u急性肺水肿急性肺水肿u低钾综合征低钾综合征八、诊断八、诊断8.1 确定诊断
14、确定诊断：符合以下三项中之一者：有泻吐症状有泻吐症状;粪便培养霍乱弧菌阳性者粪便培养霍乱弧菌阳性者;流行区人群；有典型症状；粪便培养阴性，血流行区人群；有典型症状；粪便培养阴性，血清凝集试验或杀弧菌抗体测定，双份血清抗体效清凝集试验或杀弧菌抗体测定，双份血清抗体效价价 4 倍以上倍以上虽无症状，但粪便培养阳性；且在粪检前后虽无症状，但粪便培养阳性；且在粪检前后5日日内曾有腹泻表现，并有密切接触史内曾有腹泻表现，并有密切接触史8.2 疑似诊断：疑似诊断：符合以下两项中之一者：有典型症状；但病原学检查未明确者有典型症状；但病原学检查未明确者流行期间有明显接触史，且出现泻吐症状，不流行期间有明显接触
15、史，且出现泻吐症状，不能以其他原因解释者能以其他原因解释者8.3 鉴别诊断鉴别诊断食物中毒性胃肠炎：食物中毒性胃肠炎：*不洁食物史，化学药物如汞、砷接触史不洁食物史，化学药物如汞、砷接触史 *同食者集体发病同食者集体发病 *先吐后泻，先吐后泻，有时伴有明显的有时伴有明显的腹痛、发热腹痛、发热 *大便多为黄水样且较臭大便多为黄水样且较臭；无米泔样粪便及肌痉挛无米泔样粪便及肌痉挛 *呕吐物及粪便培养呕吐物及粪便培养急性细菌性痢疾：急性细菌性痢疾：*发热、腹痛、里急后重发热、腹痛、里急后重 *大便量少，呈脓血样大便量少，呈脓血样 *粪便培养：痢疾杆菌粪便培养：痢疾杆菌 病毒性胃肠炎：病毒性胃肠炎：*
16、多由于着凉、感冒引起，秋冬季节多见多由于着凉、感冒引起，秋冬季节多见 *有咳嗽，发热等上呼吸道症状有咳嗽，发热等上呼吸道症状 *大便呈稀水样或黄水样，次数不多，多无腹痛与呕大便呈稀水样或黄水样，次数不多，多无腹痛与呕吐吐，婴幼儿多见，婴幼儿多见 九、治疗九、治疗治疗原则：严格隔离，及时补液，辅以抗治疗原则：严格隔离，及时补液，辅以抗菌和对症治疗菌和对症治疗措施：休息、饮食、对症治疗、合适的抗措施：休息、饮食、对症治疗、合适的抗生素及补液生素及补液9.1一般治疗和对症治疗：一般治疗和对症治疗：u严格消化道隔离到症状消失严格消化道隔离到症状消失6日以后，大便日以后，大便培养隔日一次至连续培养隔日一
17、次至连续3次阴性为止。次阴性为止。u慢性带菌者：大便培养每日慢性带菌者：大便培养每日1次，连续次，连续7次次阴性；胆汁培养每周阴性；胆汁培养每周1次，连续次，连续2次阴性可解次阴性可解除隔离除隔离u流质或半流质饮食流质或半流质饮食9.2 补液治疗：补液治疗：u霍乱治疗最重要的是补液霍乱治疗最重要的是补液u可静脉补液及口服补液，口服补液重要性可静脉补液及口服补液，口服补液重要性更大更大A 口服补液口服补液 适应症适应症：u一切有液体从胃肠丢失而未有脱水症状的一切有液体从胃肠丢失而未有脱水症状的病人病人预防脱水；预防脱水；u轻度到中度脱水的病人；轻度到中度脱水的病人；u也可用于严重脱水的病人；也可
18、用于严重脱水的病人；u只要病人欲饮、能饮、饮后上腹没有持续只要病人欲饮、能饮、饮后上腹没有持续的胀满就可与静脉补液一起应用的胀满就可与静脉补液一起应用A 口服补液口服补液 配方配方：u葡萄糖葡萄糖20g（蔗糖（蔗糖40g；或米粉；或米粉4060g）u氯化钠氯化钠3.5gu碳酸氢钠碳酸氢钠2.5g（枸橼酸钠（枸橼酸钠2.9g）u氯化钾氯化钾1.5gu水水1000mlA 口服补液口服补液 速度及量速度及量：u速度不宜太快，速度不宜太快，510min内饮内饮200300 ml即可即可u一般按一般按排出排出1份，补充份，补充1.5份份来计算来计算B 静脉补液静脉补液 适应症适应症：u重度脱水重度脱水u
19、不能口服的中度脱水和极少数轻度脱水病不能口服的中度脱水和极少数轻度脱水病人人B 静脉补液静脉补液 原则原则：u早期、迅速、足量早期、迅速、足量u先盐后糖先盐后糖、先快后慢、纠酸补碱、见尿补、先快后慢、纠酸补碱、见尿补钾钾B 静脉补液静脉补液 液体种类液体种类：u3:2:1液（液（3份份5葡萄糖液、葡萄糖液、2份生理盐水份生理盐水、1份份1.4碳酸氢钠液或碳酸氢钠液或11.2乳酸钠液）乳酸钠液）u5:4:1液（液（1000ml液内含氯化钠液内含氯化钠5g、碳酸、碳酸氢钠氢钠4g、氯化钾、氯化钾1g）u2:1溶液（溶液（2份生理盐水、份生理盐水、1份份1.4碳酸氢碳酸氢钠液或钠液或11.2乳酸钠液
20、）乳酸钠液）u乳酸盐林格液乳酸盐林格液B 静脉补液静脉补液 量量：轻型者轻型者中型者中型者重型者重型者成人成人30004000ml40008000ml800012000ml儿童儿童120150ml/kg150200ml/kg200250ml/kgB 静脉补液静脉补液 速度速度：重型：以两条静脉管道，先以重型：以两条静脉管道，先以4080ml/min，以后减至以后减至2030ml/min直至休克纠正后减速，直至休克纠正后减速，直至脱水纠正。（开始直至脱水纠正。（开始30分钟补入分钟补入2000ml，其，其后的后的100分钟补入分钟补入3000ml）轻、中型：最初轻、中型：最初12消失宜快速，至血
21、压、脉消失宜快速，至血压、脉搏复常后，减至搏复常后，减至510ml/min9.3 抗菌治疗：抗菌治疗：多西环素多西环素 四环素四环素呋喃唑酮呋喃唑酮复方新诺明复方新诺明环丙沙星环丙沙星成人成人100mgbid3d500mg qid3d100mg qid3d1.0g bid3d200mg bid3d儿童儿童12.5mg/kg/次次 qid3d1.25mg/kg/次次 qid3d25mg/kg/次次 bid3d9.4 对症治疗：对症治疗：u纠正酸中毒：纠正酸中毒：5碳酸氢钠碳酸氢钠u纠正低血钾：不宜超过纠正低血钾：不宜超过0.3u纠正休克和心力衰竭心衰：纠正休克和心力衰竭心衰：u抗肠毒素治疗：氯丙
22、嗪、黄连素抗肠毒素治疗：氯丙嗪、黄连素十、预防十、预防控制传染源控制传染源切断传播途径切断传播途径预防接种，提高人群免疫水平，降低发病预防接种，提高人群免疫水平，降低发病率率10.1 经常性预防措施：经常性预防措施：u建立健全疫情报告网：早发现、早诊断、早报建立健全疫情报告网：早发现、早诊断、早报告、早隔离、早治疗告、早隔离、早治疗u建立夏秋季腹泻病特殊门诊建立夏秋季腹泻病特殊门诊u加强卫生宣传加强卫生宣传u三管一灭：管饮食、管饮水、管粪便、灭蝇三管一灭：管饮食、管饮水、管粪便、灭蝇u做好国内交通检疫和国境卫生检疫做好国内交通检疫和国境卫生检疫u掌握疫情掌握疫情10.2 发生疫情时的紧急措施：发生疫情时的紧急措施：u核实诊断并发出疫情报告核实诊断并发出疫情报告u确定疫情或疫区范围并采取相应的管理措施确定疫情或疫区范围并采取相应的管理措施u抢救并妥善处理病人抢救并妥善处理病人u对接触者进行登记和检疫对接触者进行登记和检疫u隔离并治疗带菌者隔离并治疗带菌者u三管一灭三管一灭u消毒疫点、封锁疫点消毒疫点、封锁疫点
