1、.静配中心规章制度 2.十四、药品专用冷藏柜管理制度十四、药品专用冷藏柜管理制度 为规范药品专用冷藏柜的使用，保障冷藏柜及柜内药品的质量，延长冷藏柜使用寿命，特制订本管理制度。本管理制度适用于静脉用药集中调配中心所有人员。1、药品专用冷藏柜设专人管理，每日两次对冷藏柜温度进行登记，冷藏柜温度应为2-8。2、若冷藏柜温度超出2-8范围，需立即调节至正常温度；若温度超出2-8范围达4h以上，应对柜内所有药品进行重新评估，并根据评估结果确定是否继续使用或报损。.十四、药品专用冷藏柜管理制度十四、药品专用冷藏柜管理制度 3、药品专用冷藏柜仅限于存放需冷藏（2-8）的药品。不得存放与医疗无关的一切物品，
2、禁止存放私人物品，严禁放置各种标本和易燃、易爆等危险物品。4、药品专用冷藏柜内药品要分类放置，药品标签必须清楚。5、定期对药品专用冷藏柜内药品进行清点，贵重药品要登记。.十四、药品专用冷藏柜管理制度十四、药品专用冷藏柜管理制度 6、定期对药品专用冷藏柜内药品进行质量检查，做到无过期、无受潮、无霉点。7、每周由工作人员对药品专用冷藏柜进行清洁除霜，保持干净。8、当设备发生故障而操作人员不能立即排除时，需立即通知相关人员或维修部门，不可自行维修和擅自更改其中部件。.十七、仪器设备维修保养工作制度十七、仪器设备维修保养工作制度 为了有效排除静脉用药集中调配中心仪器设备的故障隐患，保证仪器设备运行安全
3、，延长其使用寿命，提高完好率，特制定本制度。1、静配中心的全部仪器室和大型仪器设备由静配中心主任指派专人监管，各功能室的仪器由静配中心专职技术人员进行管理。2、各功能室建立相关的仪器信息簿（仪器基本信息、仪器设备分类账本、调动情况记录）。.十七、仪器设备维修保养工作制度十七、仪器设备维修保养工作制度 3、每台仪器设备用记录本随时记录使用情况。4、全部仪器设备统一编号，实行条码管理。5、各仪器设备均由专职人员统一管理，由中心建档并实行计算机数据库管理。6、对于需要特殊养护的仪器设备，应按要求及时保养。如打印机、紫外检测系统需要定期开机；灭菌设备、制冷设备等需除水、除霜；过滤设备要求冲洗等等。.十
4、七、仪器设备维修保养工作制度十七、仪器设备维修保养工作制度 7、仪器设备损坏，中心设备管理人员要及时登记并组织及时维修，自己能维修的故障要求当天解决；不能当天解决的及时向中心主任书面汇报，并等侯主任指示。保修期内仪器设备不许擅自拆封维修；技术要求高、专业性强的要请专业人士维修。8、要及时填好仪器维修记录，并录入计算机数据库。.十八、计算机网络管理制度十八、计算机网络管理制度 为加强医院计算机网络管理，确保网络、数据安全，特制定本制度。本制度适用于静脉用药集中调配中心所有工作人员，计算机摆放位置要通风、防潮（水）、防尘，防雷，时刻保持良好的运行状态。1、本中心计算机仅限于内部人员使用，非本中心人
5、员未经允许不得操作，各操作人员必须按照正常的开关操作进行计算机开机、关机。.十八、计算机网络管理制度十八、计算机网络管理制度 2、每个操作人员必须牢记自己的编码和密码，不得泄露密码，防止他人盗用自己的窗口进行中心程序操作。3、任何人未经授权，禁止登陆他人窗口。4、任何操作员不得将计算机中的任何文件删除，若有需要，应向上级报告备案。.十八、计算机网络管理制度十八、计算机网络管理制度 5、操作员不得在计算机上安装与工作无关的软件、游戏等，不得修改计算机各种设置，不得私自设置中心应用程序以外的密码，对因特殊需要需加装应用软件时，应向上级报告备案。6、各部门必须按照操作规定的权限使用网络资源，严禁非法
6、访问或使用各种手段及相关的软件攻击其他部门的计算机，文明使用网络。7、操作人员向网上追加、检索数据时，如发生故障，不得重启或关闭计算机，应立即通知计算机管理人员，任何人不得随意修改程序。.十八、计算机网络管理制度十八、计算机网络管理制度 8、按要求对数据进行日备份、月备份和年备份。严格按照操作规程进行数据备份、导出和导入工作，确保数据的完整性和准确性，做好数据的审核工作，并做好相关记录。9、任何操作员不得将外来移动存储设备放入计算机进行操作。严格控制软盘驱动器和光盘驱动器的使用，以防止病毒侵入网络系统，并定期检查，定期清理。.十八、计算机网络管理制度十八、计算机网络管理制度 10、各工作人员不
7、得私自移动或拆拔相关设备（如集线器、网线、UPS等）和电源，如有特殊需要对计算机及相关设备进行各种硬件操作、位置移动时，须报请计算机管理员同意，并由计算机管理员负责或指导实施。11、网络设置、电脑配件及周边设施、软件、耗材等由网络中心统一修配和采购，严禁私自采购或私自邀请外部人员拆装机器、改动或添加硬件设备、更改软件系统设置等。.十九、安全与环保工作制度十九、安全与环保工作制度 静脉用药调配中心人员都应高度重视安全和规范操作，对药品设施设备文件以及清洁卫生生活和医疗垃圾等全面加强安全管理，这对调配中心的安全生产和环境保护至关重要，直接影响成品输液的质量和患者的用药安全。1、静脉用药调配中心的全
8、体工作人员均应增强安全与环保意识，积极消除安全隐患，保障安全生产。2、全体工作人员均应注意人员防护，做到：.十九、安全与环保工作制度十九、安全与环保工作制度 (1)在静配中心的任何时间内都应按规定穿戴专用工作服装，且应按规定定期清洗；(2)用于洁净区的服装和普通工作服应分开存放在有标志的指定柜中；(3)私人衣物放在普通更衣柜中，不准带入缓冲区和洁净区；(4)在静脉用药调配中心内严禁吸烟，不准带入食品或在室内饮食；.十九、安全与环保工作制度十九、安全与环保工作制度 (5)在对眼睛有害的地方工作时，一定要戴上防护眼镜和其他保护设施；(6)处理浓酸/强碱时，需戴乳胶手套和口罩；(7)调配危害药物应按
9、操作规范在生物安全柜中进行，严格按操作规程调配，以免受伤害；(8)在处理废弃物时要戴手套，若手套破损，则需洗手并更换手套，丢弃的手套须同其他废弃物一起处理。.十九、安全与环保工作制度十九、安全与环保工作制度 3、全体工作人员均应注意物品存放，做到:(1)个人物品不准带进缓冲区和洁净区，已开封的食物或饮料不得带入静脉用药调配中心；(2)不同药品必须清楚区别，标示日期，安全存放，药品和配好的输液应立即转移至指定储存区；(3)药品应按照供应商的标签或说明书来储存，谨防污染；.十九、安全与环保工作制度十九、安全与环保工作制度 (4)毒性药品必须安全存放，双人双锁管理，并有接收、储存、领用记录；(5)对
10、所有易燃易爆的液体，在收到后必须马上存放在符合消防要求的专库保管，使用场地应有禁明火标志。使用时，应将液体倒入安全的容器中，并保持良好通风，远离热源，避免洒落地面或流入下水道，使用后剩余物品应放回专库，不使用时所有容器和柜子应关闭，任何泄露必须马上由受过训练的人员清理干净以减少火灾和环境问题，清洁用具的废弃应遵守环保安全制度，易燃易爆液体清洁用后的海绵或布应存放于密封的容器内以防气味散发和火灾危险。.十九、安全与环保工作制度十九、安全与环保工作制度 4、在运送毒性药物和盛有毒性药物的容器时，需小心避免打破。可在运送过程中放在另一不会破损且封闭的容器中，以减少污染。毒性药物或肿瘤药物溢出和有可能
11、已暴露时，应立即报告主管，并采取相应紧急措施。5.调配过程中产生的废弃物必须同一般废弃物分开处理。使用过的注射器应剪断针头，针头应放入利器盒中，损坏的玻璃器皿用适当方式丢掉，废弃液体药物应稀释后排放，有毒性物丢弃前应经特殊处理，应尽量减少意外事故发生，当有意外事故发生时，首先应考虑工作人员受伤害及被污染的危险。.十九、安全与环保工作制度十九、安全与环保工作制度 6.当有毒物质溢出时，应立即关门离开，在门上贴上“不得入内”和“毒物污染”的标记，以避免吸入有毒粉尘。在人员进入处理被污染的表面前，应等待30分钟以上，让有毒粉尘充分沉降。将所穿衣物和认为被污染的物品放入带标签的收集袋中。清洗手和暴露的
12、皮肤，穿上干净的衣服。报告主管，组织人员清洗，并填写处理报告。7.静配中心应配备品种数量充足的消防设施，工作人员应熟练掌握消防器材的使用方法。使用电器设备前应检查有无漏电，确认正常后方可使用。对水电气阀门/开关，除清场时检查外，还应有专人负责检查。所有工作结束时应确认门窗关严，锁好。.二十、职业防护制度二十、职业防护制度 针对在药物配置及操作过程中可能出现的药物溢，通过皮肤、呼吸道、消化道被动吸收细胞毒性药物而形成潜在身体危害，为确保静配中心工作人员职业安全，尽可能降低职业风险特制定本制度。1、PIVAS职业损伤的危险因素 （1）机械性因素 主要是配置过程中被配置药物的针头刺伤、玻璃安瓿割伤而
13、引起的损伤。（2）化学性因素 经常接触细胞毒性药物可能引起白细胞减少，自然流产率增高，且有致畸、致突变的潜在危险。.二十、职业防护制度二十、职业防护制度 （3）心理性因素 主要是心理压力、工作负荷及工作危险等。（4）工作性质对工作人员造成的损伤 由于长时间同一姿势高强度的工作，可能带来的肩周炎、颈椎病等疾病的潜在危险。（5）工作环境对工作人员造成的损伤 相对密闭的工作环境、机器发出的噪音等给工作人员心理、身体造成一定的压力，从而造成一定的损害。.二十、职业防护制度二十、职业防护制度 2、防护对策 （1）强化职业安全教育 定期加强PIVAS工作人员的职业安全教育，提高健康防护意识。管理者首先应建
14、立职业安全观，树立以人为本，促进健康的管理理念，加强对工作人员理论培训、自我防护意识的教育，强化预防观念，严格执行操作规程和安全防护措施，应用多种方法宣传职业安全与防护的重要性与重要意义，如；制作宣传册、制作宣传板、举办“职业防护”、“预防针刺伤”等专题讲座，提高防护能力。.二十、职业防护制度二十、职业防护制度 （2）加强规范化管理 管理者从决策上重视安全防护，制定相应的监督机制和严格的防护方案，定期组织工作人员体检，合理安排休息、休假，保护工作人员合法权益。（3）完善防护设施 设有百级层流生物安全柜、水平层流台，提供防护用品和设备，把对工作人员的损害减少到最小。（4）实行人性化管理 合理配置
15、工作人员，体谅工作人员工作的繁重，减少工作人员工作超负荷现象，妥善处理人际关系，营造良好的工作氛围。医院为全体在职、在岗工作人员提供免费体检，每年体检一次。.二十、职业防护制度二十、职业防护制度 （5）自我心理调适 定期组织工作人员学习心理健康知识或进行心理指导，学会调整自身心态，掌握减压的方法等。3、教会工作人员掌握正确自我防护技术 （1）避免机械性损伤 教育工作人员在工作中要注意力集中，操作规范熟练，并对使用过的针器、锐器做安全处理，不要将针头套回针帽；使用过的针器、锐器应尽快投入锐器盒，容器外表应有醒目标志；出现针刺伤时，立即用肥皂水和流动的水冲洗伤口，挤出伤口的血液，然后用0.5碘伏、
16、75酒精消毒后包手。.二十、职业防护制度二十、职业防护制度 （2）避免化学性损伤 配置细胞毒性药物需在百级层流的生物安全柜内进行，生物安全柜按要求进行年检，配药前30分钟开启风机。使用防护屏障、穿一次性防护服、戴双层口罩、帽子、两副乳胶手套、戴护目镜或防护面罩；操作室要分清洁区和污染区，操作台覆盖一次性防渗漏防护垫；在操作台中央部位进行配药操作；避免正压或强负压操作，防止产生气雾，应推入等量空气，将药液吸出。.二十、职业防护制度二十、职业防护制度 配药操作规程：打开玻璃安瓿药物配置时，应轻敲其顶部和颈部，使用无菌纱布包裹瓶颈，如药液为粉剂将溶媒沿瓶壁注入瓶底，待药液浸透后再混匀；抽取药液量不能
17、超过注射器容量的34，防止注射器活塞脱出；手套破损时及时更换；若不慎将药液溅到皮肤上，应立即用肥皂水和大量清水局部冲洗至少15分钟；药液配置好放在防渗漏无菌巾上备用；若配置过程中发生大小剂量溢出，应遵循大小剂量溢出处理原则。.二十、职业防护制度二十、职业防护制度 配药后废物处理:立即对废物进行分类、收集，化疗药物性医疗废物应与其他医疗废物严格分开；配置后产生的废物及污染的物品放入双层黄色医疗垃圾袋中，针头、玻璃安瓿分别放入锐器盒中，34满时封口，并注明“化疗药物性损伤性废物”；操作完毕后，脱去手套用肥皂及流水彻底洗手；操作结束后，风机继续运转30分钟后关闭。.二十一、人员培训及考核制度二十一、
18、人员培训及考核制度 人力资源是静脉用药调配中心最重要的资源，人员知识水平道德修养实际工作能力直接影响工作质量。为进一步提升服务质量，提高工作人员素质，规范对工作人员岗前培训在岗考核及继续教育，特定该制度。1、静配中心全体人员在上岗前均应进行专业技术岗位操作卫生知识的学习培训和考核，经过培训并通过考核合格后方可上岗。2、静配中心全体人员均应学习静脉用药集中调配质量管理规范、药品管理法和处方管理办法等法律法规。.二十一、人员培训及考核制度二十一、人员培训及考核制度 3、培训应根据技术职务和工作岗位区别进行，各岗位工作人员要通过各自岗位的操作培训。4、组织参加专题学术会，不断提高工作人员的业务水平。
19、5、工作人员每年至少进行一次年度考核，考核内容包括：专业理论基础调配中心知识管理制度，操作技术工作质量工作成绩等。考核应根据技术职务和工作岗位区别进行。6、每年根据考核成绩的优劣对工作人员进行适当调整。考核不合格者，一般人员调离所在工作岗位，管理人员调离管理岗位。.二十二、二级库药品管理制度二十二、二级库药品管理制度 药品的请领、抽检、保管、养护与拆零应当有专人负责。1、药品的请领 （1）药品的请领应当根据每日消耗量，填写药品请领单，定期向药库请领，药品请领单应当有负责人或指定人员签名。（2）不得直接对外采购药品，所需的药品一律由药品采购中心供应。.二十二、二级库药品管理制度二十二、二级库药品
20、管理制度 2、药品的验收 （1）依据药品质量标准、请领单、发药凭证与实物逐项核对，包括品名、规格、数量、生产厂家及有效期是否正确，药品标签与包装是否整洁、完好，药品信息是否清晰完整，核对合格后抽检；（2）抽检时，对药品质量有质疑、药品规格数量不符、药品过期或有破损等，应当及时与药品采购中心沟通，退药或更换，并做好记录。.二十二、二级库药品管理制度二十二、二级库药品管理制度 3、药品的储存管理与养护 （1）药库应当干净、整齐，地面平整、干燥，门与通道的宽度应当便于搬运药品和符合防火安全要求；药品储存应当按“分区分类、货位编号”的方法进行定位存放，按药品性质分类集中存放；对高危药品应设置显著的警示
21、标志。（2）做好药库温湿度的监测与记录。.二十二、二级库药品管理制度二十二、二级库药品管理制度 （3）规范药品堆垛和搬运操作，遵守药品外包装图示标志的要求，不得倒置存放。（4）每种药品应当按批号及有效期远近依次或分开堆放并有明显标志，遵循“先进先出”“近期先用”和按批号发药使用的原则。（5）对不合格药品的确认、报损、销毁等应当有规范的制度和记录。（6）药品在库时，做好拆零、信息标示及自检等工作。.二十二、二级库药品管理制度二十二、二级库药品管理制度 4、药品每月清点，保证账目相符，如有不符应当及时查明原因，加强药品成本核算和财务管理制度。5、药库账册及文书记录应完整、规范、清晰。6、药库安全
22、做好防火防潮、防爆防盗工作，有条件的单位可与“110”联网，非二级库人员不得入内。易燃、易爆品应储存于危险品库内，不得与其它药品同库存放，并应远离电源。.二十二、二级库药品管理制度二十二、二级库药品管理制度 （3）危险品应分类存放，特别是性质相抵触的物品（如强酸与强碱）、灭火方法不同的物品应隔离储存。危险品库应严禁烟火，不准明火操作，并应有消防安全设备（如灭火箱、沙箱等）。危险品的包装和封口应经常检查，如有破损、渗漏，必须立即进行安全处理。（4）需特殊贮藏的药品，应按规定放置，确保药品储存安全。（5）下班前做好安全检查，关闭电源及门窗。.二十三、药品保管、养护制度二十三、药品保管、养护制度 为
23、加强药品管理，保证药品质量，保障患者用药安全，特制定本制度。1、按其药品的剂型分类储存。2、毒麻药品必须单独储存在保险柜中并专人、专柜、专帐管理。3、需冷藏保存的药品必须在冰箱冷藏，需冷冻保存的药品必须在冰箱冷冻层储存。每日应检查冰箱温度是否在符合要求（冷藏2-8、冷冻0以下）。.二十三、药品保管、养护制度二十三、药品保管、养护制度 4、按照有关程序的规定储存、养护药品。5、药品应按照规定实行效期管理，用旧存新，以保证药品质量。近效期药品要有明显标识，提示调剂人员注意，并积极与药库和各相关使用部门沟通，以减少浪费。6、发现药品质量问题，应立即按程序报告本部门主管、主任、质量管理员，暂停发放。.
24、二十三、药品保管、养护制度二十三、药品保管、养护制度 7、领药人员应在保证药品供应的同时，积极与药库人员沟通将库存量压到最合理。8、保持清洁、整齐，应设防火、防盗、通风、防水设备，并有兼职消防安全员。配合医院灭鼠、灭蟑。9、按照药品清点制度的规定清点药品。.二十四、药品清点制度二十四、药品清点制度 为加强药品管理，增强管理人员的责任意识，特制定本制度。1、药品清点 （1）麻醉药品、毒性药品、类精神药品由专人负责、逐日清点，做到账、物相符；贵重药品定期清点，账、物相符。（2）每月末进行药品大清点，工作人员必须参加清点。.二十四、药品清点制度二十四、药品清点制度 （3）药品清点表（一式三份）内容（
25、包括药品名称、规格、单位、数量等），不得随意涂改，若需修改，则修改后责任人（清点人或负责人）必须签字或盖章，否则须追究其责任。（4）所有清点数据必须以实际清点或换算的数量为准，不得以猜想数据、伪造数据记录。（5）药品清点应于静止状态下进行。静止状态指清点期间不得发生与清点有关的药品账务和药品实物的入出操作。.二十四、药品清点制度二十四、药品清点制度 不能做到完全静止时，应对各种操作的影响进行评估，并对账、物进行相应地处理，尽量减少一般业务操作对清点的影响。清点前应完成所有药品账务的入出操作。（6）清点时应严谨、细致，实事求是，力求清点的准确。（7）清点结束时，清点人员将药品清点表整理后统一交给
26、负责人，经负责人同意后方能离开岗位，否则按早退处理。.二十四、药品清点制度二十四、药品清点制度 2、药品统计 （1）负责人或安排专人负责药品清点后的统计工作。（2）清点结束后10个工作日内做出统计结果，并将统计结果随同药品清点表及时上呈报表，一份交给科主任，一份交给计财部，一份部门留底。（3）药品统计人员对药品价格、金额、统计结果等不得随意涂改，若需修改，则修改后必须签字或盖章，否则须追究其责任。.二十四、药品清点制度二十四、药品清点制度 3、责任及奖惩 （1）部门负责人、清点人、统计人必须在药品清点表相应位置签字或盖章，每发现一处错误扣发奖金5元。（2）对药品清点及统计工作修改后未签字或盖章
27、的，每发现一处，扣发责任人奖金5元。.二十四、药品清点制度二十四、药品清点制度 （3）药品清点、统计结果必须准确，否则按错误金额的1%扣发奖金，直至扣完当月奖金；药品清点、统计结果的书写必须规范、清晰可辨。若因此引起统计错误，则按错误金额的1%扣发奖金，直至扣完当月奖金。（4）负责人对本部门的药品清点工作总负责，若因安排不当或失误造成药品漏点或重复清点，按漏点或重复清点金额的1%扣发负责人奖金，直至扣完当月奖金。.二十五、药品、医用耗材和物料请二十五、药品、医用耗材和物料请领管理制度领管理制度 药品医用耗材和物料的请领与验收贮存与养护均设专人负责。1、药品的请领：(1)静脉用药调配所用药品医用
28、耗材和物料应当按规定从药库及有关部门请领，调配中心不得直接对外采购。(2)请领药品前，应清点现存药品数量并根据药品消耗量情况制定药品领取计划，定期向药库请领。临床有急需药品，可以与药库联系，临时领取药品，或与其他药房协调解决。.二十五、药品、医用耗材和物料请二十五、药品、医用耗材和物料请领管理制度领管理制度 (3)药品库存量为本中心十天的消耗量。2、药品的验收：(1)药师应依据药品质量标准，与实物逐项核对（包括品名规格数量批号及效期）是否正确，药品标签与包装是否整洁完好，检查合格后，分类放入相应货位。(2)凡对药品质量有疑点或规格数量不符药品过期或有破损等，应及时与药库沟通退药或更换，并做好相
29、应记录。.二十五、药品、医用耗材和物料请二十五、药品、医用耗材和物料请领管理制度领管理制度 3、药品的储存管理与养护:(1)药品医用耗材和物料的贮存应当按其性质与贮存条件要求分类定位存放在二级库中，不得堆放在过道或洁净区内。(2)库区应当干净整洁，地面平整干燥，门与通道的宽度应当便于搬运药品和符合防火安全要求。药品贮存应按“分区分类货位编号”的方法进行定位存放；按药品性质分类，同类的集中存放。对高危药品应设置显著的警示标志。.二十五、药品、医用耗材和物料请二十五、药品、医用耗材和物料请领管理制度领管理制度 (3)库区要确保药品储存要求的温湿度条件：常温区域1030，阴凉区域不高于20，冷藏区域
30、28，库区相对湿度40%65%。(4)需避光的药品在拆去包装后应用不透明容器存放，注意避光，以免药物失效。(5)药品堆码与散热或供暖设施间距30cm，与墙壁间距20cm，与房顶及地面间距10cm。(6)规范药品堆垛和搬运操作，遵守药品外包装图示标志的要求，不得倒置存放。(7)不合格药品的确认报损销毁等应有完善的制度和记录。.二十五、药品、医用耗材和物料请二十五、药品、医用耗材和物料请领管理制度领管理制度 4、物料的领用与管理：注射器和注射针头等物料的领用管理应按静脉用药集中调配质量管理规范的有关规定和参照药品请领验收管理办法实施，并应与药品分开存放，专人负责管理。.二十六、不合格药品管理制度二
31、十六、不合格药品管理制度 为加强药品管理，保证药品质量，保障患者用药安全，特制定本制度。1、质量不合格药品的范围：（1）入库验收中发现的质量不合格的药品。（2）药品发放后，由患者或使用部门发现的质量不合格的药品。（3）在库养护中发现的质量不合格药品。（4）国家公布质量不合格的或明令禁止销售的药品，药品监督管理部门抽检不合格的药品。2、指定专人担任质量管理员，负责质量不合格药品的确认和处理工作。.二十六、不合格药品管理制度二十六、不合格药品管理制度 3、质量不合格药品的确认：（1）入库验收中出现的质量不合格的药品，验收者将药品放在指定区域并报告负责人，由负责人确认后立即报告药库。（2）药品发放后
32、，由患者或使用部门发现的不合格药品，由负责接待的工作人员确认后，填写“药品质量反馈登记本”，并将药品放在指定区域，负责人定期汇总，上报药库；如出现大量药品质量不合格的情况或某一药品频繁出现质量不合格的情况，负责人要立即报告药库。.二十六、不合格药品管理制度二十六、不合格药品管理制度 （3）在库养护出现不合格药品，发现者将药品放在指定区域，报告负责人，由负责人确认后定期汇总、报告药库。（4）国家公布的质量不合格的药品；明令禁止销售的药品；药品监督管理部门抽检的不合格药品，质量管理员得到通知后，立即将药品清点，放在指定区域，报告负责人，由负责人确认后报告药库。.二十七、药品、耗材效期管理制度二十七
33、、药品、耗材效期管理制度 为了合理控制药品耗材、医疗耗材的使用过程管理，防止药品、医疗耗材的过期失效，根据中华人民共和国药品管理法、医疗耗材监督管理条例等法律、法规，特制订本制度。药品耗材的失效期均设专人负责。1、药品、医疗耗材应标明效期，未标明效期或更改效期的按劣质药品、医疗器械处理，验收人员应拒绝验收。2、距失效期不到6个月的医疗耗材不得购进，不得验收入库。.二十七、药品、耗材效期管理制度二十七、药品、耗材效期管理制度 3、药品、医疗耗材验收入库时应认真核对其有效期是否与随货单相符，对不符或者过期的医疗耗材拒绝验收入库。4、药品、医疗耗材应按批号进行储存、养护、效期药品、医疗耗材应按效期分
34、别存放。5、近效期药品、医疗耗材在货位上可设置近效期标志或标牌。.二十七、药品、耗材效期管理制度二十七、药品、耗材效期管理制度 6、验收时应特别注意其外观是否正常，外包装是否有标记，如有异常必须查清方可验收。验收后将失效日期注明在验收单据上。7、对效期不足6个月的药品、医疗耗材应加强养护管理、陈列检查及使用控制。8、及时处理过期失效品种，严格杜绝过期失效药品，医疗耗材调剂。.二十八、医用耗材管理制度二十八、医用耗材管理制度 静脉用药调配所用医用耗材和物料应当按规定由医疗机构药学及有关部门统一采购，应当符合有关规定。1、医用耗材和物料的的请领、保管与养护应当有专人负责，做到定位、定物、定量。2、
35、应当有适宜的储存室，按其性质与储存条件要求分类定位存放，不得堆放在过道或洁净区内。一次性使用无菌医疗用品应存放于阴凉干燥，通风良好的物架上，距地面 2025cm、距天花板 50cm、距墙壁5cm。.二十八、医用耗材管理制度二十八、医用耗材管理制度 3、无菌物品入库时，应严格抽检，检查包装是否潮湿、密封性、完整性、有效期、失效期、批号、产品合格证等，无菌物品与非无菌物品分别放置，标示清晰醒目，按有效期先后顺序摆放，效期近的先用，不得与其他物品混放。4、静脉用药调配所使用的注射器等器具，应当采用符合国家标准的一次性使用产品，严格抽检，发现问题立即退回。使用前应检查包装，如有损坏或超过有效期的不得使
36、用。.二十九、药品报损、销毁管理制度二十九、药品报损、销毁管理制度 为加强药品的安全监督、防止不合格药品的流通，确保患者用药安全，特制订本制度。本管理制度适用于静脉用药集中调配中心所有人员。1、凡破损、变色、发霉、裂开、虫蛀、过期失效等质量不合格药品，应办理药品报损。2、待批报报损药物，应单独集中存放，并有明确标识。3、报损药品应严格管理，及时监督销毁。防止流入社会，危害人民群众健康。.二十九、药品报损、销毁管理制度二十九、药品报损、销毁管理制度 4、二级库及各药房汇总填写报损单，报损单需写明药品名称、规格、单价、金额及报损总金额，原因等。经质量管理小组查验签字，报相关负责人审核签字，特殊情况
37、报领导审批。5、药品应按照规定进行报损和销毁。6、药品的报损、销毁有质量负责人统一负责，其他各岗位不得擅自处理、销毁。7、药品的报损、销毁由仓库提出申请，填写药品报损有关单据。.二十九、药品报损、销毁管理制度二十九、药品报损、销毁管理制度 8、药品销毁时，应在质量负责人和其他相关人员的监督下进行，并填写“报损药品销毁记录”。9、对毒、麻、精神药品等特殊管理的药品销毁，要单独上报，并按规定在相关部门的监督下进行销毁处理，并对销毁进行登记。10、销毁的药品要进行登记，记录内容为：药品名称、规格、批号、销毁数量、销毁原因、经手人、销毁时间、销毁地点、销毁方式。.二十九、药品报损、销毁管理制度二十九、
38、药品报损、销毁管理制度 11、在进行药品销毁时，必须至少有两人在场，及时在药品销毁登记本做记录并有两人签字。12、对质量不合格的药品，应查明原因，分清责任，及时制定与采取纠正、预防措施。13、应认真、及时、规范的做好药品的报损和销毁记录，记录应妥善保存备查。.三十、退药工作制度三十、退药工作制度 少数药品因病区要求自行调配，调配中心会将药品和液体打包进行配送，如果病区过后因特殊原因没有调配，就可能会出现药房退药的情况。而药品从调配中心外进入中心，质量无法保证，因此很有必要严格退药程序。1、病区退药由调配中心当班负责审方人员受理，为不影响正常工作，每天下午5:00以后集中退药，其他时间原则上不予
39、办理。2、为避免因药品退换过程造成药品安全隐患，静配中心在接受病区退药时，药师应严格检查药品，确认所退药品是否符合退药条件。.三十、退药工作制度三十、退药工作制度 凡属下列情况之一的药品，一律不得退换：(1)药品性状发生改变的，如浑浊变色等；(2)有特殊保存要求的，如冷藏避光等；(3)药品批号与本中心不一致的；(4)已超过有效期的；(5)特批特购药品或因其他原因引起本院已无此品种的；3、退回调配中心的药品，药师应当及时办理入库和退费确认。.三十一、药品贮存、储存制度三十一、药品贮存、储存制度 1、在药品的贮存、储存环节实行药品质量管理。储存条件应符合国家食品药品监督管理局（SFDA）的有关要求
40、，按国家药典、部颁标准执行。（1）遵循安全、方便、节约、高效的原则，正确选择仓位，合理使用仓库，堆放规范、合理。仓库应有符合安全要求的照明、消防、防盗设备。应有与药品陈列、储存相适应的橱、柜、架、垫等专用设备。.三十一、药品贮存、储存制度三十一、药品贮存、储存制度（2）应按照需要，配置必要的库房温湿度监测和调控设施；根据药品储存条件要求，保证药品的储存质量，常温区域1030，阴凉区域不高于20，冷藏区域28，库房相对湿度4065；药品堆放与散热或者供暖设施的间距不小于30厘米，距离墙壁间距不少于20厘米，距离房顶及地面间距不小于10厘米。（3）按药品性能对药品应实行分区、分类储存管理。具体要求
41、：药品与非药品、内服药与外用药、性能相互影响、易串味药应分区存放等。.三十一、药品贮存、储存制度三十一、药品贮存、储存制度（4）库存药品应按药品批号及有效期远近依序集中堆放并留有一定的距离，不同厂家、不同品种、不同规格、不同批号药品不得混垛，药库面积应达到规定要求。药品与地面距离不小于10 厘米，与墙、屋顶、梁柱距离不小于 30厘米。（5）药品存放应实行色标管理。待验区、退货药品区黄色；合格区绿色；不合格区红色。.三十一、药品贮存、储存制度三十一、药品贮存、储存制度（6）需避光药品应有避光设施如放在避光包装容器内保存；需特殊保管的药品须具有安全功能的专用保管设施（如专柜带锁）和相应保管制度，精
42、、麻、毒、放射药品按相关规定进行存放；需冷藏的药品用冰箱或冷柜分类储存，严格控制温度。（7）药品储存应摆放整齐、有序易于取用，药品标签应与药品一一对应，对于包装相似、看似、听似药品应分开存放并有警示标识。（8）对不合格药品实行控制性管理，不合格药品应单独存放，专账记录，并有明显标志。.三十一、药品贮存、储存制度三十一、药品贮存、储存制度（9）实行药品的效期储存管理，对效期不足3个月的药品应及时退库。（10）储存中发现有质量问题的药品，应立即将其集中控制并停用，报质量管理员处理。（11）保持库内环境、货架的清洁卫生，定期进行清理和消毒，做好防盗、防火、防潮、防腐、防鼠、防污染等工作。.三十一、药
43、品贮存、储存制度三十一、药品贮存、储存制度 2、对存在下列情况的药品应隔离存放，及时退回药库，直到销毁或返还给供应商，并作书面记录：过期、变质、被污染、标签丢失或模糊不清、退货、破损。3、药品只能由相关的医务人员、药学人员保存和使用。未经许可，任何人不得动用药品。人为因素造成的药品损失，由相关人员按科室制度承担赔偿责任。.三十一、药品贮存、储存制度三十一、药品贮存、储存制度 4、药物储存条件名词的说明：避光：用不透光的容器包装，如棕色容器或黑纸包裹的无色透明、半透明容器。密闭：容器密闭，以防止尘土及异物进入。密封：容器密封以防止风化、吸潮、挥发或异物进入。熔封或严封：容器熔封或用适宜的材料严封
44、，以防止空气与水分的侵入并防止污染。阴凉处：不超过20；凉暗处：避光，不超过20；冷处：210。.三十二、药品、耗材盘点工作制度三十二、药品、耗材盘点工作制度 1、调配中心库存药品要定期进行清理盘点，周期为一月。2、各部门组长具体安排，盘点时间按院部规定时间进行。要求认真仔细清点，按盘点表内容填写清楚，不得错盘漏盘，如实反映药品实存数量，并签名备查。3、盘点前尽可能将往来帐结清，若遇特殊原因暂不能结清的，要将借欠单上药品数量在盘点表上反应出来。.三十二、药品、耗材盘点工作制度三十二、药品、耗材盘点工作制度 4、做好计算机月结处理，盘点结果正确输入计算机，及时打印盘点表及相关报表，各部门负责人及
45、科主任将盘点表审核汇总签字后报财务处审核。5、盘点中注意清查药品、耗材质量，对已变色变质污染失效的药品、破损的耗材等应及时按有关规定处理。6、盘点结果误差较大的，安排重新盘点，并及时核对查找原因。.三十二、药品、耗材盘点工作制度三十二、药品、耗材盘点工作制度 7、严禁科室各类人员为销售人员或厂家进行药品、耗材数量统计，以获取不正当利益，否则按有关规定处理。.三十三、配液错误处理制度三十三、配液错误处理制度 静配中心全体工作人员要有高度的责任心，严格执行查对制度并如实签名，防止配错药的发生。1、摆药发生错误:在摆药时发生错误应立即核查，如确定是药师发药错误应与其沟通，及时纠正。.三十三、配液错误
46、处理制度三十三、配液错误处理制度 2、溶药时发生错误：（1）调配中或调配后发生错药，在确保绝对正确的前提下内部调换，否则应废弃，重新调配；（2）废弃药物不可随意丢弃，经药师登记后将药袋剪破，放入医疗垃圾袋中，细胞毒药物要进行双层包装才可丢弃；（3）分析错药原因，吸取教训，当事人酌情赔偿。.三十四、处置调配液体发生不良反三十四、处置调配液体发生不良反应制度应制度 1、在病区对患者进行医疗护理服务过程中，调配中心人员如接到病区通知出现因或疑似因静脉用药调配中心调配的药物引起患者发生不良反应的通知时，立即上报负责人，负责人应与不良反应监测办公室联系，请临床药师一同到病区了解情况。2、中心负责人、临床
47、药师应向病区医务人员详细了解用药情况及出现的不良反应症状，确定是否因该药物引起，并与患者及其家属做好沟通解释，避免发生不必要的医疗纠纷。.三十四、处置调配液体发生不良反三十四、处置调配液体发生不良反应制度应制度 3、中心负责人、病区医务人员与患者应当三方均在场的情况下将患者静脉用药物输液器、皮肤消毒用具、头皮针及贴膜等实物进行无菌密封，由病区保存。封存后注明患者姓名、性别、床号、住院号、科室、时间、药物名称、给药途径，并在封口处盖科室用章，中心负责人、病区医务人员和家属签字。4、需要做药检的药物应及时送交药检部门做药检。.三十五、查对制度三十五、查对制度 查对制度是保证病人安全防止差错事故发生
48、的一项重要措施,静配中心工作人员在工作中必须严肃认真，思想集中，认真查对。1、审核医嘱时：查药物的剂量、用法、溶媒、浓度及药物的配伍。PIVAS四查九对两检查：四查九对两检查：一查：操作前查（排药、贴签环节）：核对汇总单信息与所发药品的名称、规格、厂家、数量是否相符。核对标签信息与输液袋是否相符。贴签完毕后，扫描人员查筐内液体是否一致。.三十五、查对制度三十五、查对制度 二查：操作中查（辅助、配置环节）：核对标签日期、批次：核对溶媒、药名、剂量、规格、用法与所配置药物是否相符：核对药品效期及配伍禁忌。三查：操作后查（复核包装环节）：核对成品液体的质量，有无漏液，有无浑浊及沉淀物，输液标签上字迹是否清晰；查成品液体颜色与所加药品是否相符，液体剂量与标签是否相符。.三十五、查对制度三十五、查对制度 四查：装箱前核对：核对标签上的病区与送药箱上的病区是否相符。两检查：挤压检查输液袋是否有裂缝、破损；对光检查药液的澄明度、有无异物、浑浊沉淀。
