1、杨鹏麟温医附二院心内科术前评估的重要性 手术年龄越来越大 冠心病越来越多 医疗环境无好转迹象 所以术前心血管的评估非常重要。病史：病史：u男性，74岁，2周前体检发现左上肺周围型肺癌，拟行肺叶切除术。u高血压病多年，2年前由于冠心病前壁心梗行左冠脉前降支支架置入术，术后一直服用阿司匹林、卡托普利。目前一般室内活动无明显心前区闷痛，但步行较快或上一楼时即感气促或胸闷。uBP：140/87mmHg，HR 88 bpm，Scr为2.2mg/dl。？-能否耐受手术能否耐受手术 病例分析病例分析手术手术危险因素危险因素患者患者危险因素危险因素术术前检测前检测围围手术期处理手术期处理(心心血管危险血管危险
2、 5%)急症大手术急症大手术 心脏瓣膜手术心脏瓣膜手术 大血管手术大血管手术 长时间手术（长时间手术（3h）大量失液和失血大量失液和失血 主动脉和其它大血管手术主动脉和其它大血管手术 外周血管手术外周血管手术0102030405060700-3.94-7.98-11.912-15.9 16+Duration(hours)PercentComplicationsReilly,et al.(2019)Arch Int Med 159:2185 中中危危(心心血管危险血管危险 5%)动脉内膜剥脱术动脉内膜剥脱术 头颈部手术头颈部手术 胸、腹腔手术胸、腹腔手术 大关节置换术大关节置换术矫形外科手术矫形
3、外科手术 低低危危(reported cardiac risk 7MET，中等，中等 47MET；差差 100次次/分分)u 有症状的心动过缓有症状的心动过缓高高 危危1、不稳定型冠状动脉综合征：、不稳定型冠状动脉综合征：2、失代偿心衰、失代偿心衰3、严重心律失常严重心律失常4、严重瓣膜病变严重瓣膜病变u 严重的主动脉瓣狭窄严重的主动脉瓣狭窄 瓣口面积瓣口面积 40 mm Hg，或有明显症状或有明显症状u有明显症状的二尖瓣狭窄有明显症状的二尖瓣狭窄 活动后气促、晕厥、或心衰活动后气促、晕厥、或心衰心肌缺血心力衰竭心律失常心瓣膜病临床危险因素 缺血性心脏病史 代偿性心衰与既往有心衰病史 脑血管病
4、史 糖尿病 肾功能不全次要预测因素 高龄（大于70岁）ECG异常（左室肥厚、左束支传导阻止和ST-T异常）非窦性心律失常和难以控制的高血压针对特定疾病的方法冠心病 心肌的缺血阈值是多少 患者的心功能如何 患者是否接受了最佳治疗运动试验 高危 低于4METs或心率低于100次或心率低于预计值的70%诱发心肌缺血。中危：4到6METs或心率100130次或预计值得70%-85%诱发缺血。低危：大于7METs或心率大于130次或大于预计值得85%没诱发出缺血或有缺血。如下情况术前血管重建有益（A）严重左主干狭窄的稳定性心绞痛 三支血管病变的稳定性心绞痛，LVEF50%获益更大。二支血管病变，（左前降
5、支近端严重狭窄，LVEF 2mg/dl)低低 危危1、高龄、高龄70岁岁2、ECG示左室肥大、左束支传导阻滞、示左室肥大、左束支传导阻滞、ST-T异常异常3、非窦性心律（房颤）、非窦性心律（房颤）4、运动耐量差、运动耐量差（180/110mmHg)手术手术危险因素危险因素患者患者危险因素危险因素术术前检测前检测围围手术期处理手术期处理无创性检查心肌缺血心力衰竭心律失常心瓣膜病无创性检查有创性检查ACC/AHA Guidelines:Preop急诊手术？近期冠脉重建及评估？心血管危险因素？(高、中、低)运动耐量？手术危险性？(高、中、低)NO非心脏手术第1步急诊手术手术、术后监护、险情处理YES
6、第5步第6步第7步中危因素低危因素未做冠造和治疗延期或取消手术检查、改善全身情况第4步冠脉造影和治疗根据情况进一步处理高危因素ACC/AHA Guidelines:PreopNO缺血症状()第2步5年内曾行冠脉血运重建缺血症状()手术第3步手术活动性缺血()最近的冠脉评估？血管造影或负荷试验？活动性缺血()NO第6步中危因素差(4MET)高危手术低危手术缺血()手术缺血()冠脉造影进一步治疗符合条件可以手术第8步第7步低危因素差(4MET)手术缺血()缺血()UCG心肌核素扫描高危手术冠脉造影进一步治疗ACC/AHA Guidelines:Preop下列情况应加强准备并推迟手术：高危预测因素或
7、伴有全身耐受力差的中危预测因素的病人。低危预测因素+全身耐受力较差的病人。中危预测因素+全身耐受力中等+重危手术的病人。推迟手术的因素:病史：病史：u男性，74岁，2周前体检发现左上肺周围型肺癌，拟行肺叶切除术。u高血压病多年，2年前由于冠心病前壁心梗行左冠脉前降支支架置入术，术后一直服用阿司匹林、卡托普利。目前一般室内活动无明显心前区闷痛，但步行较快或上一楼时即感气促或胸闷。uBP：140/87mmHg，HR 88 bpm，Scr为2.2mg/dl。病例分析病例分析非急诊手术5年内有血运重建，有缺血症状近期未作冠脉评估无心脏高危因素有几个中危因素(心梗史、肾功能不全、心功能不全)6、体能状况
8、差(4MET)，胸腔手术中危-术前UCG测EF、冠脉CT或造影等ACC/AHA 2019 Guidelines on Perioperative CardiovascularEvaluation and Care for Noncardiac SurgeryA Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines(Writing Committee to Revise the 2019 Guidelines on Perioperativ
9、e Cardiovascular Evaluation for Noncardiac Surgery)J Am Coll Cardiol 2019;50 e159-e241Cardiac evaluation and care algorithm for noncardiac surgery(1)急诊手术术后危险分层及危险因素管理手术室第1步YesNo心脏高危状况进一步检测和治疗第2步Yes择期手术急性冠脉综合症失代偿性心力衰竭严重心律失常严重心瓣膜病-2019年年ACC/AHA 指南指南Cardiac evaluation and care algorithm for noncardiac
10、surgery(1)择期手术心功能好运动当量4，无症状第4步YesNo急诊手术术后危险分层及危险因素管理手术室第1步YesNo心脏高危状况进一步检测和治疗第2步Yes择期手术低危手术择期手术第3步YesNo-2019年年ACC/AHA 指南指南Cardiac evaluation and care algorithm for noncardiac surgery(2)血管手术中危手术进一步检查和治疗控制心率后择期手术或进一步检查和治疗3个或3个以上危险因素第5步No or unknownl 心脏病史l 以往有心衰l 脑血管病史l 糖尿病l 肾功能不全心功能好-2019年年ACC/AHA 指南指南
