1、讨论式案例分析模式讨论式案例分析模式-精神分裂精神分裂症案例症案例1现病史：现病史：女性，49岁，已婚，家庭主妇。2年前无明显诱因凭空听见有人讲她的坏话，认为周围人议论、谋害自己。常自言自语，夜间睡眠差。病后2个月后就诊，诊断为“精神分裂症”，头颅MRI检查未见异常，门诊服用喹硫平400mg/d，病情明显改善，继续治疗半年后自行停药。10天来患者又声称有人要谋害自己，丈夫和弟弟对自己也心怀歹意，夜不眠，昼夜与家人吵闹，凭空谩骂脏话。据以上病史信息，患者可能存在哪些症状？2现病史：现病史：女性，49岁，已婚，家庭主妇。2年前无明显诱因凭空听见有人讲她的坏话，认为周围人议论、谋害自己。常自言自语，
2、夜间睡眠差。病后2个月后就诊，诊断为“精神分裂症”，头颅MRI检查未见异常，门诊服用喹硫平400mg/d，病情明显改善，继续治疗半年后自行停药。10天来患者又声称有人要谋害自己，丈夫和弟弟对自己也心怀歹意，夜不眠，昼夜与家人吵闹，凭空谩骂脏话。对患者的精神检查的重点是什么？为什么？3现病史：现病史：女性，49岁，已婚，家庭主妇。2年前无明显诱因凭空听见有人讲她的坏话，认为周围人议论、谋害自己。常自言自语，夜间睡眠差。病后2个月后就诊，诊断为“精神分裂症”，头颅MRI检查未见异常，门诊服用喹硫平400mg/d，病情明显改善，继续治疗半年后自行停药。10天来患者又声称有人要谋害自己，丈夫和弟弟对自
3、己也心怀歹意，夜不眠，昼夜与家人吵闹，凭空谩骂脏话。还需要从哪些方面进一步了解病史，为什么？4既往史：既往史：否认严重的躯体疾病；个人史：个人史：大专文化，家庭和睦，有一子大学 毕业。家族史：家族史：阴性。5精神检查：精神检查：意识清，定向力完整，被动接触，敌意，认为周围人都是迫害他的一伙人，医生也被利用来监视她，从电视、报纸上都能看到有关针对她和迫害她的信息。承认凭空听到许多人的声音，和周围害她的人是一伙的，声音说的事情不久就发生在自己身边。声音还议论自己正在做的事情，自己就反驳，和他们对骂。对声音反感、恐惧，但不承认是病，认为是迫害她的一种高科技，同意服用药物帮助睡眠。6进一步了解病史：2
4、年前服用奎硫平400mg/日，约2个月后病情即明显好转，能继续操持家务，但性格似乎有些变化：原来开朗、爱交往，但此后不愿主动出门交往，总是猜疑、提防别人。近半年月经明显不规律，起病前曾几次与儿子争吵，因儿子坚持毕业后随女友到外地工作。目前能否对患者做出诊断？诊断和鉴别诊断思路？7进一步了解病史：2年前服用奎硫平400mg/日，约2个月后病情即明显好转，能继续操持家务，但性格似乎有些变化：原来开朗、爱交往，但此后不愿主动出门交往，总是猜疑、提防别人。近半年月经明显不规律，起病前曾几次与儿子争吵，因儿子坚持毕业后随女友到外地工作。家属要求住院，患者却不同意，认为这是家属合伙陷害自己，作为门诊医生，
5、你该如何处理？依据为何？8进一步了解病史：2年前服用奎硫平400mg/日，约2个月后病情即明显好转，能继续操持家务，但性格似乎有些变化：原来开朗、爱交往，但此后不愿主动出门交往，总是猜疑、提防别人。近半年月经明显不规律，起病前曾几次与儿子争吵，因儿子坚持毕业后随女友到外地工作。该患者药物治疗的选择以及其原因？9 补充病史：补充病史：门诊给予喹硫平治疗，一周内逐步加量至600 mg/d。病情继续加重，失眠及行为紊乱明显。两周后复诊精神检查：接触被动，由其丈夫及弟弟拉入诊室，情绪极为紧张，可查出大量言语性幻听，内容如前，仍存在明显被害妄想，且更多涉及家人，为此夜间不敢入睡，甚至彻夜不眠。如何评价患
6、者当下的药物治疗效果？可能有哪些原因，以及如何调整策略？10 补充病史：补充病史：门诊给予喹硫平治疗，一周内逐步加量至600 mg/d。病情继续加重，失眠及行为紊乱明显。两周后复诊精神检查：接触被动，由其丈夫及弟弟拉入诊室，情绪极为紧张，可查出大量言语性幻听，内容如前，仍存在明显被害妄想，且更多涉及家人，为此夜间不敢入睡，甚至彻夜不眠。下一步如何处理？为什么？11 补充病史：补充病史：调整喹硫平剂量为800mg/d（0-400mg-400mg），增加氯硝安定剂量为4mg/晚。继续治疗2周，病情无改善且恶化。每天只睡1小时，动辄发脾气，摔东西。因担心被毒害，已经连续3天拒绝进食。仍然拒绝住院治疗
7、。针对这种情况，您考虑如何处理？为什么？12 补充病史：补充病史：调整喹硫平剂量为800mg/d（0-400mg-400mg），增加氯硝安定剂量为4mg/晚。继续治疗2周，病情无改善且恶化。每天只睡1小时，动辄发脾气，摔东西。因担心被毒害，已经连续3天拒绝进食。仍然拒绝住院治疗。目前应进行哪些躯体和化验室检查？为什么？13补充病史：补充病史：由患者丈夫决定非自愿住院治疗。入院常规检查多数结果正常，但血钾、钠略低。减量奎硫平至400mg/日，合并帕利哌酮缓释片3mg/日，3天后加到6mg/日，并继续合并氯硝安定4mg/日。约10天病情开始改善，无明显药物反应。遂在1周内减停奎硫平，换成帕利哌酮缓
8、释片9mg/d。此后患者病情持续改善，住院1个月，幻听、妄想均消失，睡眠好，但仍有猜疑，并有锥体外系副反应。如何评价上述药物治疗方案及其疗效？目前需要哪些调整？14补充病史：补充病史：由患者丈夫决定非自愿住院治疗。入院常规检查多数结果正常，但血钾、钠略低。减量奎硫平至400mg/日，合并帕利哌酮缓释片3mg/日，3天后加到6mg/日，并继续合并氯硝安定4mg/日。约10天病情开始改善，无明显药物反应。遂在1周内减停奎硫平，换成帕利哌酮缓释片9mg/d。此后患者病情持续改善，住院1个月，幻听、妄想均消失，睡眠好，但仍有猜疑，并有锥体外系副反应。如患者要求出院，你如何处理？与患者及其家属就出院问题
9、进行沟通的重点内容有哪些？15补充病史：补充病史：由患者丈夫决定非自愿住院治疗。入院常规检查多数结果正常，但血钾、钠略低。减量奎硫平至400mg/日，合并帕利哌酮缓释片3mg/日，3天后加到6mg/日，并继续合并氯硝安定4mg/日。约10天病情开始改善，无明显药物反应。遂在1周内减停奎硫平，换成帕利哌酮缓释片9mg/d。此后患者病情持续改善，住院1个月，幻听、妄想均消失，睡眠好，但仍有猜疑，并有锥体外系副反应。应制定怎样的维持治疗方案？16补充病史：补充病史：减、停氯硝西泮，加苯海索4mg/日。锥体外系反应明显减轻，继续住院2周后，以临床痊愈出院。定期门诊，坚持服用帕利哌酮缓释片9mg/d，病
10、情稳定，操持家务，性格也逐渐开朗，恢复正常社交和业余爱好。出院后即停经。半年后改服帕利哌酮缓释片6mg/d，病情稳定。如何评价两次住院的药物选择和疗效？对于关注患者的功能改善有何启发？17谢谢参与谢谢参与18关键讨论点：1、幻听和被害妄想在精神分裂症的诊断中的价值？2、精神分裂症的起病年龄和预后的关系？维持治疗的重要性？19参考信息：幻觉和妄想都是精神分裂症的常见症状。持续存在的言语性幻听和原发性妄想均具有诊断价值；起病年龄较晚有利于预后。维持治疗对于减少复发或再住院具有肯定的作用。（精神病学人卫 第5版）20关键讨论点：1、如何确定幻听的内容和性质以及妄想的性质和种类？对诊断的价值。2、危险
11、性评估的意义？21参考信息：幻听分为争论性幻听和命令性幻听。争论性：幻听内容多半有争论性，如两个正因议论患者的好坏；或者评论性的，声音不断对患者的所作所为评头论足。命令性：如在大夫检查病人时询问患者的姓名，声音告诉患者“别说你的真名”。患者就随口编了一个假名 妄想多见的是被害妄想和关系妄想。妄想有时表现为被动体验，这往往是精神分裂症的典型症状。（精神病学人卫 第5版）Crow认为急性期精神分裂症以妄想和幻觉等这些阳性症状为主。（指南）22风险性评估的目的是：1 确定病人可能会出现的不良后果2 确定可能会诱发病人出现危险行为的因素 3 确定可能会阻止病人出现危险行为的因素 4 确定哪些措施可以立
12、即采取（精神病学人卫 第5版，书中为风险评估）23关键讨论点：1、社会功能的意义？24参考信息：社会功能是一个精神科临床和社区工作中广泛使用的概念，目前认为它是一种精神症状的演绎，不仅与疾病的诊断、鉴别诊断有关，而且直接影响其疗效和预后结局。国内CCMD-2确定它是评定个体有无精神障碍及严重程度的标准之一。（期刊：陈志恩等，慢性住院精神分裂症病人社会功能有关因素研究）25关键讨论点：1、晚发型患者最需要鉴别什么？2、依据的诊断标准？3、社会功能和病程的关系？26参考信息：精神分裂症第一次发作时即出现明显的功能损害，随着病情进展和反复发作，功能损害进行性加重。如果能够得到及时有效的抗精神病治疗，
13、病情完全或者部分缓解，则社会功能也能够恢复并长期维持在良好的水平27关键讨论点：精神卫生法关于非自愿住院的规定？28参考信息：第三十条 精神障碍的住院治疗实行自愿原则。诊断结论、病情评估表明，就诊者为严重精神障碍患者并有下列情形之一的，应当对其实施院治疗：（一）已经发生伤害自身的行为，或者有伤害自身的危险的；（二）已经发生危害他人安全的行为，或者有危害他人安全的危险的。第三十一条 精神障碍患者有本法第三十条第二款第一项情形的，经其监护人同意，医疗机构应当对患者实施住院治疗；监护人不同意的，医疗机构不得对患者实施住院治疗。监护人应当对在家居住的患者做好看护管理。29第三十二条 精神障碍患者有本法
14、第三十条第二款第二项情形，患者或者其监护人对需要住院治疗的诊断结论有异议，不同意对患者实施住院治疗的，可以要求再次诊断和鉴定。依照前款规定要求再次诊断的，应当自收到诊断结论之日起三日内向原医疗机构或者其他具有合法资质的医疗机构提出。承担再次诊断的医疗机构应当在接到再次诊断要求后指派二名初次诊断医师以外的精神科执业医师进行再次诊断，并及时出具再次诊断结论。承担再次诊断的执业医师应当到收治患者的医疗机构面见、询问患者，该医疗机构应当予以配合。对再次诊断结论有异议的，可以自主委托依法取得执业资质的鉴定机构进行精神障碍医学定；医疗机构应当公示经公告的鉴定机构名单和联系方式。接受委托的鉴定机构应当指定本
15、机构具有该鉴定事项执业资格的二名以上鉴定人共同进行鉴定，并及时出具鉴定报告。30关键讨论点：1、药物选择要考虑哪些因素？2、如何在治疗决策中考虑患者的功能改善问题？31参考信息：v在选择药物时，要通过患者的疾病特征（首发/复发？急性期/缓解期？核心症状是什么？），躯体状况（有无代谢问题？是否合并其他躯体病？），及患者职业或年龄特点（如过度镇静、性功能等）选择对症状控制好、安全性高并且对其功能影响小的药物。v精神分裂症急性期功能受损严重，且随着病程进展功能水平逐渐下降。因此在治疗早期即关注功能改善有助于将功能维持在较高水平v症状与功能是既相关又独立的因素。美国APA指南和中国精神分裂症防治指南已
16、将症状控制和功能改善作为独立的治疗目标提出。其他的影响功能改善因素还包括神经认知水平、药物不良反应以及患者满意程度，因此我们在选择药物的时候应综合考虑，不能够只考虑对症状的改善。32专题讨论：晚发精神分裂症临床特点，预后以及风险因素33参考信息：临床症状：以被害、嫉妒妄想较多,并伴有幻听、幻视、情绪焦虑、抑郁及自伤行为者亦较多,伴发躯体疾患及治疗副反应较多;晚发性病例伴发躯体疾患较多,易发生药物副反应,故治疗时应加注意,选择抗精神病药时,一般以选择奋乃静、舒必利等副反应相对较小的药物为宜,剂量不宜过大,加量不宜过快,且尽量避免合并用药。治疗中应在临床和实验室方面密切观察,若有不良反应及时处理,
17、生活中加强照料,尽可能解决生活事件所引起的心理负担,加强康复措施等都应引起重视。（张秀桂等，晚发与非晚发精神分裂症对照研究）34关键讨论点：1、如何评价疗效不佳？精神分裂症规范化治疗的程序？35参考信息：v规范化治疗程序，遵从达到走弯路最小、不良反应最小、费用开支最小、后续问题最小和疗效最大的“四小一大”原则。v目前精神分裂症患者治疗以药物为主，辅以物理治疗（ECT）v不同类型的治疗程序参考中国精神分裂症防治指南第6节 精神分裂症药物治疗程序。36关键讨论点：1、规范化治疗的程序？非自愿住院的标准？37参考信息：同背景信息2问题2.38关键讨论点：有进食问题的患者住院后，应特别注意检查哪些内容
18、？39关键讨论点：换药的指证和主要方法？常见药物不良反应的识别与处理？40参考信息：v换药指证：1 因原治疗疗效不满意如：阳性症状未控制；阴性症状或其他症状持续存在；2 患者依从性好以及遵医嘱用药，但依旧复发；3 或者不良反应使患者不能耐受如：EPS；抗胆碱能样反应；高泌乳素血症，可见溢乳、闭经、性功能障碍、男性乳房女性化等；其他特质性不良反应，如粒细胞缺乏症或者其他血象改变；肝功能损害；高热综合症等。v换药方法：1 骤停原药换药法：建议住院换药，氯氮平不宜骤停。可能出现疗效空档致复发或撤药综合征。适用于出现严重不良反应时。2 骤停原药加新药：二药重叠短时间。氯氮平不宜骤减。可能出现疗效空档。
19、适用于有较严重的EPS者。3 缓减原药、缓加新药：可减少撤药反应及症状复燃，但可能增加二药合用引发的不良反应。v常见药物不良反应的识别处理：（指南）4142关键讨论点：非自愿住院患者出院的法律规定与执行策略 43参考信息：v第三十条 精神障碍的住院治疗实行自愿原则。v诊断结论、病情评估表明，就诊者为严重精神障碍患者并有下列情形之一的，应当对其实施住院治疗：v （一）已经发生伤害自身的行为，或者有伤害自身的危险的；v （二）已经发生危害他人安全的行为，或者有危害他人安全的危险的v第四十四条 自愿住院治疗的精神障碍患者可以随时要求出院，医疗机构应当同意。v对有本法第三十条第二款第一项情形的精神障碍
20、患者实施住院治疗的，监护人可以随时要求患者出院，医疗机构应当同意。v医疗机构认为前两款规定的精神障碍患者不宜出院的，应当告知不宜出院的理由；患者或者其监护人仍要求出院的，执业医师应当在病历资料中详细记录告知的过程，同时提出出院后的医学建议，患者或者其监护人应当签字确认。v对有本法第三十条第二款第二项情形的精神障碍患者实施住院治疗，医疗机构认为患者可以出院的，应当立即告知患者及其监护人。v医疗机构应当根据精神障碍患者病情，及时组织精神科执业医师对依照本法第三十条第二款规定实施住院治疗的患者进行检查评估。评估结果表明患者不需要继续住院治疗的，医疗机构应当立即通知患者及其监护人。44关键讨论点：维持治疗的影响因素？在长期治疗中如何实现功能恢复？45参考信息：1根据个体及所用药物情况，确定是否减少剂量，把我预防复发所需剂量2疗效稳定，无特殊不良反应，尽可能不换药。3 疗程视患者个体情况而定，一般不少于2-5年，治疗场所主要在门诊随访和社区随访治疗。4 加强对患者及家属的心理治疗。（指南）462023-5-2347
