1、 食管癌的护理查房食管癌的护理查房 1l 个案病例个案病例l 食管癌食管癌l 食管癌的治疗食管癌的治疗l 食管癌的术后护理食管癌的术后护理l 健康教育健康教育2个案病例u姓名：王有良姓名：王有良 u性别：男性别：男u年龄：年龄：6060岁岁u住院号：住院号：1014728410147284u主诉：进食梗咽主诉：进食梗咽3 3月余月余u现病史：患者三月前无明显诱因出现进食困难，伴烧心无反酸，恶心现病史：患者三月前无明显诱因出现进食困难，伴烧心无反酸，恶心呕吐、嗳气、无早饱、纳差、无厌油、无腹痛腹泻、小便正常大便干燥、呕吐、嗳气、无早饱、纳差、无厌油、无腹痛腹泻、小便正常大便干燥、每三天解一次大便
2、、近每三天解一次大便、近3 3月体重减轻月体重减轻18kg18kg。u既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病史，否认药物及食物过敏史，既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病史，否认药物及食物过敏史，否认肝炎结核史。否认肝炎结核史。2020年前因扁桃体发炎行手术治疗，年前因扁桃体发炎行手术治疗，2016-02-162016-02-16因为进因为进食较差就诊于附属医院，行心脏扇扫示：左室明显增大，左房增大，二食较差就诊于附属医院，行心脏扇扫示：左室明显增大，左房增大，二尖瓣，三尖瓣轻度见返流，左室收缩，舒张功能减低。尖瓣，三尖瓣轻度见返流，左室收缩，舒张功能减低。u个人史：吸烟个人史：吸烟2525年平均每
3、天年平均每天2020支，已戒烟，饮酒支，已戒烟，饮酒1010年，已戒酒。年，已戒酒。u家族史：无家族性遗传病，无传染病家族史。家族史：无家族性遗传病，无传染病家族史。u初步诊断：食管癌，慢性非萎缩性胃炎，脾大。初步诊断：食管癌，慢性非萎缩性胃炎，脾大。3 食管癌食管癌（生理、病理）（生理、病理）4 食管的解剖生理食管的解剖生理三处生理性狭窄：三处生理性狭窄：第一处：第一处：在环状软骨下缘平面，即食管入口处第二处第二处在主动脉弓水平位，有主动脉和左支气管横跨食管；第三处第三处在食管下端，即食管穿过膈肌裂孔处。51.1.好发部位及发病率好发部位及发病率病理病理62.2.病理类型病理类型 鳞癌（多见
4、）鳞癌（多见）腺癌（少见）腺癌（少见）7食管癌的病因食管癌的病因（1）化学物质：如长期进食亚硝胺类（如亚硝酸盐,亚硝胺）含量较高的食物。（2）生物性病因：黄曲霉菌毒素、真菌，某些真菌能促使亚硝胺及其前体形成。（3）微量元素及维生素类缺乏：铁、锌、氟、硒等，Vit A、B2、C等。（4）环境因素1）饮水污染：水源管理不善被污染而产生的硝酸盐，亚硝酸盐，致其含量增加，成为致癌前身物摄入的重要来源2）由于地区关系，食管癌高发区的土壤和粮食中的铜、锌、钴、锰、铁含量较低有关（5）不良饮食习惯：烟、酒、热食 热饮、口腔不洁、炎症或创伤等慢性刺激。（6）家族史等 （7）癌前病变8临床表现临床表现早期表现早
5、期表现1.梗噎感2.胸骨后烧灼感3.异物感进展期表现进展期表现1.进行性吞咽困难（典型症状）2.常吐粘液样痰3.逐渐消瘦、脱水、无力晚期表现晚期表现1.侵犯外周：持续疼痛、气管瘘、呛咳2.神经受累：声音嘶哑、Horner综合征3.恶病质：消瘦、贫血、低蛋白4.远处转移：黄疸、腹水、昏迷9并发症：并发症：1恶病质恶病质 2出血或呕血出血或呕血3若有肺、肝、脑等重要脏器转移，可能出现呼吸困难、若有肺、肝、脑等重要脏器转移，可能出现呼吸困难、黄疸、腹水、昏迷等相应脏器的特有症状。黄疸、腹水、昏迷等相应脏器的特有症状。4Horner综合征综合征 5水、电解质紊乱水、电解质紊乱6吸入性肺炎吸入性肺炎 7
6、声音嘶哑声音嘶哑 8食管穿孔食管穿孔 10 转移途径：转移途径：1.1.直接播散与浸润直接播散与浸润 食管壁内直接扩散食管壁内直接扩散 （食管钡餐显示考虑食道下端癌，累及贲门，胃底（食管钡餐显示考虑食道下端癌，累及贲门，胃底受累可疑）受累可疑）2.2.淋巴结转移淋巴结转移 较常见较常见 3 3.血行转移血行转移 较少见较少见11影像学检查：影像学检查：1.X线吞钡检查 2.食管内窥镜检查 3.食管的CT扫描12食道癌治疗食道癌治疗 食管癌早期的治疗应该是应该采用手术、放化疗、中医药治疗相结合的综合治疗方式，中晚期就要采用中医保守治疗。手术治疗为外科首选方法食道内镜下粘膜切除术食管钝性剥离或内翻
7、拨脱术+食道胃颈部吻合术根治性食管癌切除及食管重建术 手辅助胸腔镜根治性食管癌切除及食管重建术13一、恐惧 与了解已患癌症，并对手术恐惧有关。二、。三、。四、。主要表现瘦、贫 血、脱水、低蛋白血症。护理诊断护理诊断 护理目标护理目标 护理措施护理措施 焦虑焦虑 与对环境的陌生,费用等问题有关 减轻或消除患者的减轻或消除患者的焦虑情绪焦虑情绪1.向患者介绍医院的环境向患者介绍医院的环境,多多 与病人进行沟通交流与病人进行沟通交流;2.涉及费用的问题尽量避开涉及费用的问题尽量避开 病人病人,与家属进行交谈与家属进行交谈 营养失调营养失调 低于机体需要量 与长期进食困难，营养摄入不足有关 维持患者的
8、体重维持患者的体重在正常范围内在正常范围内1.给予高热量、高蛋白、高给予高热量、高蛋白、高 维生素的流质或半流质饮食维生素的流质或半流质饮食;2.不能进食者，应静脉补充不能进食者，应静脉补充 水分、电解质及热量水分、电解质及热量;3.低蛋白血症的病人，应输低蛋白血症的病人，应输 血或血浆蛋白给予纠正。血或血浆蛋白给予纠正。知识缺乏知识缺乏 与病人及家属对疾病的不了解有关 对该疾病以及手对该疾病以及手术有一定的了解术有一定的了解 向患者介绍该疾病的相关向患者介绍该疾病的相关知识知识,注意事项以及手术的注意事项以及手术的方式方式,以增加病人及家属对以增加病人及家属对疾病的了解疾病的了解 术前护理评
9、估术前护理评估14术前胃肠道准备术前胃肠道准备食道癌可致不同程度的梗阻和炎症，术前一周遵医嘱给予分次口服抗生素溶液，可起到局部消炎抗感染作用。术前一日改流质饮食，根据病情而术前禁食、水手术日晨常规留置胃管、导尿管。留置胃管时若通过梗阻部位时不能强行进入，以免穿破食管。可置于梗阻部位上端，待手术中直视下再置于胃中。15术前胃肠道准备术前胃肠道准备拟行结肠代食管者手术病人，术前3-5日口服肠道抗菌药，如甲硝唑、庆大霉素或新霉素等，术前2日进食无渣流质，术前晚行清洁灌肠或全肠道灌洗后禁饮禁食术前训练教会病人深呼吸，有效咳嗽排痰，床上排便等活动。16 护理诊断护理诊断护理目标护理目标护理措施护理措施
10、疼痛疼痛 与术后伤口有关 患者的疼痛感减患者的疼痛感减轻轻1.遵医嘱使用止痛类药物遵医嘱使用止痛类药物2.嘱咐病人家属多与其进行交流嘱咐病人家属多与其进行交流,转移其注意力转移其注意力,以减轻疼痛感以减轻疼痛感 清理呼吸道无效清理呼吸道无效 与术后肺部萎缩,痰液不易排出有关最主要的 患者能有效的呼患者能有效的呼吸咳嗽吸咳嗽1.励患者做深呼吸，帮助病人拍励患者做深呼吸，帮助病人拍 背，协助其将痰咳出背，协助其将痰咳出2.刺激咳嗽刺激咳嗽3.雾化吸入雾化吸入 活动无耐力活动无耐力 与疼痛，营养不良，恶病质有关 患者能独自进行患者能独自进行简单的日常活动简单的日常活动 鼓励患者在其耐受的范围内鼓励患
11、者在其耐受的范围内多做活动多做活动,如有困难如有困难,可让家属帮助可让家属帮助其活动其活动 术后护理评估术后护理评估17 护理诊断护理诊断护理目标护理目标护理措施护理措施 有皮肤完整性受有皮肤完整性受损的危险损的危险与长期卧床,局部组织受压有关 患者术后不发生压疮患者术后不发生压疮1.嘱病人经常翻身嘱病人经常翻身2.经常按摩受压部位经常按摩受压部位,促进局促进局 部血液循环部血液循环3.贴溃疡贴贴溃疡贴,保护受压组织保护受压组织4.使用气垫床使用气垫床5.定时观察患者受压皮肤的定时观察患者受压皮肤的 状况状况,做好风险评估做好风险评估 潜在并发症潜在并发症有吻合口瘘的可能有吻合口瘘的可能 与局
12、部感染、血液循环障碍有关 患者术后不发生并发症患者术后不发生并发症1.密切观察患者的生命体征密切观察患者的生命体征,如有发热如有发热,及时进行抗感染治及时进行抗感染治疗疗;2.定时更换伤口敷料以及胸定时更换伤口敷料以及胸瓶瓶,避免伤口感染和逆行感染避免伤口感染和逆行感染;3.做好术后饮食指导做好术后饮食指导18u 食管癌的术后护理食管癌的术后护理 1.手术后，应加强对生命体征的监测，发现手术后，应加强对生命体征的监测，发现 有异常情况即时通知医生。有异常情况即时通知医生。2.加强呼吸道的护理，由于手术程度的呼吸困难，故加强呼吸道的护理，由于手术程度的呼吸困难，故 术后术后1-2天内应持续给氧。
13、天内应持续给氧。3.做好胸腔闭式引流管的护理做好胸腔闭式引流管的护理 5.做好胃肠减压管的护理做好胃肠减压管的护理 6.术后尽早活动，促进肺扩张术后尽早活动，促进肺扩张 19u 食管癌术后的饮食指导食管癌术后的饮食指导 术日至拔除胃管 绝对禁食3-4天 拔管后第1天 饮水或淡盐水50 ml，1次/2 h 第2天 淡味米汤50 ml，1次/2 h 第36天 清淡的米汤每日递增50ml至200ml1次/2 h 第7天 半量流质饮食,不限水 第89天 全量流质饮食 第10天 半流质 第三周 馒头、蛋糕、软饭等成团状的普通食物 第四周 普通饮食，三个月内避免进食过硬食物 餐后饮水100 ml左右以冲洗
14、食道，清除食物残渣。20 胃肠减压管的护理胃肠减压管的护理u 原理与目的原理与目的 胃肠减压是利用负压吸引原理，将胃肠道积聚的气体胃肠减压是利用负压吸引原理，将胃肠道积聚的气体和液体吸出，以降低胃肠道内压力，改善胃肠壁血液循环，和液体吸出，以降低胃肠道内压力，改善胃肠壁血液循环，有利于炎症的局限，促进伤口愈合和胃肠功能恢复的一种有利于炎症的局限，促进伤口愈合和胃肠功能恢复的一种治疗方法。治疗方法。u 胃管引流并发症胃管引流并发症 胃管是腹部外科极为常用的引流管，长期应用也会引胃管是腹部外科极为常用的引流管，长期应用也会引起并发症。起并发症。（1）体液丢失、电解质紊乱）体液丢失、电解质紊乱：胃管
15、引流可导致病人消化液 大量丢失，使Cl-、H+、K+减少，当胃管插至幽门以 下的消化道，或有胆汁、胰液逆流时，Na+可减少。21（2）呼吸道感染）呼吸道感染：胃管放置后，可干扰通气，影响咳嗽，咳 痰，容易引起病人肺部感染。（3）鼻孔溃疡及坏死）鼻孔溃疡及坏死：如果胃管长期置于一侧鼻孔而不改变 胃管的位置，可压迫侧鼻腔黏膜或软骨，从而引起溃疡及 坏死。（4）胃内容物及胆汁反流）胃内容物及胆汁反流：也会引起食管炎和食管狭窄，导管本身还会引起食管膜的侵蚀和糜烂，甚至出血。22u 胃肠减压护理胃肠减压护理（1）胃肠减压期间应禁食、禁饮，一般应停服药物胃肠减压期间应禁食、禁饮，一般应停服药物（2）妥善固
16、定妥善固定：胃管固定要牢固，防止移位或脱出（3）保持胃管通畅保持胃管通畅：维持有效负压，每隔24小时用生理盐水1020ml冲洗胃管一次，以保持管腔通畅。（4）观察引流物颜色、性质和量，并记录观察引流物颜色、性质和量，并记录2424小时引流液总小时引流液总量。量。（5 5）加强口腔护理：）加强口腔护理：预防口腔感染和呼吸道感染，必要时给予雾 化吸入，以保持口腔和呼吸道的湿润及通畅。（6 6）观察胃肠减压后的肠功能恢复情况，并于术后）观察胃肠减压后的肠功能恢复情况，并于术后1212小时小时即鼓励病人在床上翻身，有利于胃肠功能恢复。即鼓励病人在床上翻身，有利于胃肠功能恢复。（7 7）拔胃管时：）拔胃
17、管时：先将吸引装置与胃管分离，捏紧胃管末端，嘱病人吸气并屏气，迅速拔出，以减少刺激，防止病人误吸。胃管拔除的指征：胃管拔除的指征：术后5-7天胃肠功能恢复，体温无热，医生将胃管和负压瓶分离，没有出现腹胀、胸闷，食管吞钡检查示无吻合口瘘时方可拔管。23术后健康教育术后健康教育u主动咳痰u深呼吸练习（1 1：4 4：2 2）u术后取半坐卧位，利于胸腔积液的引流。防止胃液返流引起返流性食管炎。u术后早期饮食术后早期饮食u尽量减少对食管的刺激，以“三高”流质、半流质饮食为宜；温热适中，以37左右；禁食干、炸、辛辣饮食。u后期饮食指导后期饮食指导u进餐不宜过饱，少吃豆制品类、牛奶等产气食物防止胃部胀气。术后1个月患者进食团状食物，以扩张狭窄的食管，防止吻合口瘢痕生长。u避免因长期卧床及怕疼痛不敢动而引起患侧上肢的废用 性肌肉萎缩，应进行术侧上肢体功能的锻炼。u患者出院后半年内间中出现伤口疼痛属正常现象，如果出现胸闷、胸痛、持续高热及进食时吞咽困难应及时回院就诊。2425
