1、医学课件1 食管癌的规范化治疗 医学课件2 食管癌最新分段医学课件3定位以肿瘤上缘所在的位置决定以上切牙到肿瘤上缘的距离来表示具体位置医学课件4医学课件5颈段食管m上接下咽，向下至胸骨切迹平面的胸廓入口，前邻气管、两侧与颈血管鞘毗邻，后面是颈椎，m内镜检查距门齿15厘米至20厘米。医学课件6胸上段食管m上至胸廓入口，下至奇静脉弓下缘水平，其前方由气管、主动脉弓及分支和大静脉包绕，后面为胸椎。m内镜检查距门齿20厘米至25厘米医学课件7胸中段食管m上至奇静脉弓下缘，下至下肺静脉水平，前方是两个肺门之间结构，左邻胸降主动脉，右侧是胸膜，后方为胸椎。m内镜检查距门齿25厘米30厘米。医学课件8胸下段
2、食管及食管胃交界m上至下肺静脉水平，向下终于胃，由于这是食管的末节，故包括了食管胃交界。（Esophagogastric junction,EGJ)其前邻心包，后邻脊椎，左为胸降主动脉，右为胸膜。该段食管穿越膈肌，在腹腔走行距离长短不一，在某些情况如食管裂孔疝时，腹段食管可消失，故腹段食管包括在胸下段食管中。医学课件9食管胃交界癌与贲门癌mEGJ上5厘米的食管远端与EGJ以下5厘米的胃近端是一个充满争议的部位。新版TNM分期协调统一了食管癌TNM分期与胃癌TNM分期内容，作出明确规定：凡肿瘤中心位于1）食管下段；2）EGJ；3）胃近端5厘米但已侵犯食管下段或EGJ者，均按食管腺癌TNM分期；4
3、）胃近端5厘米内发生的腺癌未侵犯EGJ者可称贲门癌，连同胃其他部位发生的肿瘤，皆按胃癌的TNM标准分期。医学课件10食管癌的TNMG定义及分级医学课件11食管结构及肿瘤进展示意图医学课件12原发肿瘤(primary tumor,T)mTx:原发肿瘤不能确定；mT0:无原发肿瘤证据；mTis:重度不典型增生；mT1:肿瘤侵犯粘膜固有层、粘膜肌层 或粘膜下层；m T1a:侵犯粘膜固有层或粘膜肌层；m T1b:侵犯粘膜下层；医学课件13mT2:肿瘤侵犯食管肌层；mT3:肿瘤侵犯食管纤维膜；mT4:肿瘤侵犯食管周围结构；m T4a:侵犯胸膜、心包或膈肌；m T4b:侵犯其他临近结构如主动脉、椎体、气管
4、等。医学课件14区域淋巴结（Regional Lymph Nodes)mNx:区域淋巴结转移不能确定；mN0:无区域淋巴结转移；mN1:1-2枚区域淋巴结转移；mN2:3-6枚区域淋巴结转移；mN3:7枚区域淋巴结转移；m注：必须将淋巴结转移数目与清扫淋巴结总数一并记录医学课件15远处转移（Distant Metastasis,M)mM0:无远方转移；mM1:有远方转移。医学课件16肿瘤分化程度（Histologic Grade,G）mGx:分化程度不能确定-按G1分期mG1:高分化癌mG2:中分化癌mG3:低分化癌mG4:未分化癌-按G3分期医学课件17食管癌的TNM分期（鳞癌）m分期 T
5、N M G 部位m 0 is 0 0 1,x -mA 1 0 0 1,x -mB 1 0 0 2-3 -m 2-3 0 0 1,x 下段，xmA 2-3 0 0 1,x 中、上段m 2-3 0 0 2-3 下段，xmB 2-3 0 0 2-3 中、上段m 1-2 1 0 -医学课件18食管癌的TNM分期（鳞癌）m分期 T N M G 部位mA 1-2 2 0 -m 3 1 0 -m 4a 0 0 -mB 3 2 0 -mC 4a 1-2 0 -m 4b -0 -m -3 0 -m -1 -医学课件19食管癌的TNM分期（腺癌）m分期 T N M G 部位m 0 is 0 0 1,x -mA 1
6、 0 0 1-2,x -mB 1 0 0 3 -m 2 0 0 1-2,x -mA 2 0 0 3 -mB 3 0 0 -m 1-2 1 0 -医学课件20食管癌的TNM分期（腺癌）m分期 T N M G 部位mA 1-2 2 0 -m 3 1 0 -m 4a 0 0 -mB 3 2 0 -mC 4a 1-2 0 -m 4b -0 -m -3 0 -m -1 -医学课件21 食管癌的引流淋巴结 分组及名称医学课件22食管淋巴结医学课件23食管癌、肺癌的引流淋巴结分组及名称m1 锁骨上淋巴结：位于胸骨上切迹与锁 骨上m2R 右上气管旁淋巴结：位于气管与无名动脉根部交角与肺尖之间m2L 左上气管旁
7、淋巴结：位于主动脉弓顶与肺尖之间m3P 后纵膈淋巴结：位于气管分叉之上，也称上段食管旁淋巴结医学课件24食管癌、肺癌的引流淋巴结分组及名称m4R 右下气管旁淋巴结：位于气管与无名动脉根部交角与奇静脉头端之间m4L 左下气管旁淋巴结：位于主动脉弓顶与隆凸之间m5 主肺动脉窗淋巴结：位于主动脉弓下、主动脉旁及动脉导管侧面m6 前纵膈淋巴结：位于升主动脉和无名动脉前方m7 隆凸下淋巴结：位于气管分叉的根部医学课件25食管癌、肺癌的引流淋巴结分组及名称m8M 中段食管旁淋巴结：位于气管隆凸至下肺静脉根部之间m8L 下段食管旁淋巴结：位于下肺静脉根部与食管胃交界之间m9 下肺韧带淋巴结：位于下肺韧带内医
8、学课件26食管癌、肺癌的引流淋巴结分组及名称m10R 右气管支气管淋巴结：位于奇静脉头端与右上叶支气管起始部之间m10L 左气管支气管淋巴结：位于隆凸与左上叶支气管起始部之间m11 肺叶间淋巴结 12 肺叶淋巴结m13 肺段淋巴结 14 肺次段淋巴结医学课件27食管癌、肺癌的引流淋巴结分组及名称m15 横膈淋巴结：位于膈肌膨隆面与膈脚之间m16 贲门周围淋巴结：位于胃食管交界周围的 淋巴结m17 胃左淋巴结：位于胃左动脉走行区m18 肝总淋巴结：位于肝总动脉走行区m19 脾淋巴结：位于脾动脉走行区m20 腹腔淋巴结：位于腹腔动脉周围医学课件28食管癌治疗现状医学课件29食管癌的流行趋势m中国是
9、食管癌发病大国，发病率和死亡率居第4位m全球每年死于食管癌约30万人（中国占半数以上）m特殊地理分布发病模式，河南林县等地区高发m中国食管癌仍占绝大多数，近年发病率有所下降医学课件30食管癌目前治疗状况m初诊时约有80%的患者已属中、晚期，失去治愈机会m目前食管癌以外科为主的综合治疗，但总的食管癌五年生存率10%m手术切除后总5年生存约30%，期食管癌5年五年生存率约7090%m食管癌的预后取决于就诊时的TNM分期医学课件31我国食管癌外科治疗结果 m年代 作者 病例数 吻合口瘘率 手术死亡率 5年生存率m （%）（%）（%）1994 邵令方 6428 3.6 2.3 40.41996 许广照
10、 2876 1.3 2.1 42.31998 李保田 2201 1.6 1.0 30.01998 张汝刚 5498 3.8 3.5 30.42001 佘志廉 230 1.7 1.3 40.92003 彭 林 356 0.8 0.0 55.52006 吕英义 576 1.9 0.3 49.22009 吴昌荣 1690 2.2 0.2 54.8 医学课件32早期食管癌外科治疗结果m年代 作者 病历数 5年生存率 10年生存率m （%）（%）m2001邵令方 204 92.6 71.6 m2002王国清 307 84.1 72.9m2005平育敏 329 71.1 63.6医学课件33食管癌淋巴结转
11、移规律m 例数 LN转移率（%）原位癌 76 0.0粘膜癌 126 1.4 粘膜下癌 34 15.6T1 34 23.5T2 82 48.8T3 304 61.8T4 45 82.2医学课件34食管癌淋巴结转移对5年生存率的影响m年代 作者 LN()LN(+)LNM31995 孙克林 二野44.9 12.8 0（5）2008 张合明 二野53.9 17.5 2.9（4）2001 佘志廉 二野41.8 14.5 三野67.3 24.0 2006 朱宗海 二野62.2 30.2医学课件35食管癌外科治疗模式比较m左后外侧一切口一不完全二野清扫，不能清扫右上纵膈淋巴结和右侧气管食管沟，导致术后淋巴结
12、复发率339，其中m下颈上纵膈淋巴结复发占640(佘志廉)；m颈部和胸部淋巴结术后复发转移率分别为197和278(肖泽芬)医学课件36食管癌外科治疗模式比较m普通三切口较完全的二野清扫。m右后外侧开胸+上腹部正中切口(IvorLewis）完全二野淋巴结清扫m右后外侧开胸+上腹部正中切口+颈部U形切口完全三野淋巴结清扫。m国 内 外 资 料 证 实 二 野 或 三 野 清 扫 能 明 显 提 高 5 年 生 存 率（1020%），减少局部淋巴结复发率（33997）。医学课件37食管癌外科治疗模式选择m右后外侧三切口+三野清扫手术创伤大，并发症多，对早期和晚期食管癌益处不大，只适合胸段中晚期食管癌
13、怀疑有颈部淋巴结转移的病人。医学课件38食管癌外科治疗模式选择m右后外侧二切口+二野清扫m适合胸中下段中晚期食管癌不伴有颈部淋巴结转移的病人m左后外侧一切口是否可以考虑逐渐被放弃?医学课件39新技术在外科治疗中的应用医学课件40一、早期食管癌的内镜下治疗m食管镜下食管粘膜切除术m(Endoscopic esophageal mucosectomy)医学课件41m食管镜下食管粘膜癌组织烧灼破坏技术：氩离子束凝固术、光动力学治疗 (Photodynamic therapy，PDT)、m内镜激光治疗、局部药物注射等 医学课件42食管粘膜切除术的适应征m病灶长度小于3cm，宽度小于12食管周径；m食管
14、粘膜上皮内癌(m 1癌)，粘膜内癌(mm癌)未侵及粘膜下层，不伴有淋巴结转移者；m食管上皮重度不典型增生及Barretts食管粘膜高度腺上皮不典型增生。医学课件43食管粘膜切除术(EMR)优缺点 m优点：微创，疗效好，恢复快，m 费用低，不影响患者的生活质量。m缺 点：不 能 清 扫 淋 巴 结医学课件44早期食管癌的内镜诊断m我国把早期食管癌分成我国把早期食管癌分成m充血型m糜烂型m斑块型m乳头型医学课件45充血型医学课件46充血型医学课件47糜烂型医学课件48斑块型医学课件49斑块型医学课件50早期食管癌外科治疗选择m早期粘膜上皮内癌(m 1癌)、粘膜内癌(m m癌)未侵及粘膜下层，不伴有
15、淋巴结转移者：推行食管粘膜切除m早中期食管癌(侵及粘膜下层，cT 12 NOM0)：胸腔镜辅 助 食 管 癌 切 除 手 术 治 疗 或 常 规 开 胸 手 术 治 疗。医学课件51中晚期食管癌外科治疗选择m分叉以下食管中下段癌伴有右上纵膈淋巴结转移：推荐右后外侧开胸+腹正中切口开腹二切口行二野淋巴结清扫或三切口+三野淋巴结清扫(颈部B超显示有淋巴结肿大者)。m分叉以上胸上段食管癌：推荐三野清扫的三切口手术。m侵出肌层或有明显淋巴结转移的食管癌患者：推荐先行术前放疗或放化疗+手术m分叉以下中下段食管癌(不伴有右上纵膈淋巴结转移的情况下)可以 考 虑 左 后 外 侧 一 切 口 手 术+术 后
16、综 合 治 疗。医学课件52快速康复外科治疗m快速康复外科治疗是指采用一系列方发、手段、技术促进患者术后加速康复。m它不是技术创新，而是一系列技术的组合。医学课件53医学课件54肠内营养的途径医学课件55空肠营养管的应用m术前放置 与胃管同时放置 m术中放置 吻合后插入放置 医学课件56管饲时间表第一天第二天第三天第四天第五天第六天输 注 速 率（ml/h）20406080100100输注量（ml）4008001200160020002000输 注 时 间（h）202020202020输 注 间 隔（h）444444医学课件57医学课件58医学课件59医学课件60 谢谢！的规范化肠内营养的途径肠内营养的途径
