1、高危药品临床药学 李静2011-7定义 指药理作用显著且迅速、易危害人体的药品。包括高浓度电解质制剂、肌肉松弛剂及细胞毒化药品等。19951996年间，美国的医疗安全协会(the Institutefor Safe Medication Practices，ISMP)对最可能给患者带来伤害的药物进行了一项调查，共有161个医疗机构提交了研究期间发生的严重差错。结果表明，大多数致死或严重伤害的药品差错是由少数特定药物引起的。ISMP 将这些若使用不当会对患者造成严重伤害或死亡的药物称为“高危药物”，其特点是出现的差错可能不常见，而一旦发生则后果非常严重。高危药品管理制度 1、高危险药品包括高浓度
2、电解质制剂、肌肉松弛剂及细胞毒化药品等，具体品种见附录。2、高危险药品应设置专门的存放药架，不得与其他药品混合存放。3、高危险药品存放药架应标识醒目，设置黑色警示牌提示牌提醒药学人员注意。4、高危险药品使用前要进行充分安全性论证，有确切适应症时才能使用。高危药品管理制度 5、高危险药品调配发放要实行双人复核，确保发放准确无误。6、加强高危险药品的效期管理，保持先进先出，保持安全有效。7、定期和临床医护人员沟通，加强高危险药品的不良反应监测，并定期总结汇总，及时反馈给临床医护人员。8、新引进的高危药品要经过药事管理委员会的充分论证，引进后及时将药品的信息告知临床，指导临床合理用药和确保用药安全。
3、2008 年ISMP 公布的19 类高危药物 1、静脉用肾上腺素受体激动剂(如肾上腺素、去氧肾上腺素和去甲肾上腺素)2、静脉用肾上腺素受体拮抗剂(如普奈洛尔、美托洛尔和拉贝洛尔)3、吸入或静脉全身麻醉药(如丙泊酚和氯胺酮)4、静脉用抗心率失常药(如利多卡因和胺碘酮)5、抗血栓药物(抗凝药)，包括华法林、低分子肝素、注射用普通肝素；Xa 因子抑制剂（如戊聚糖）；直接凝血酶抑制剂（如阿加曲班、来匹卢定、比伐卢定）；溶栓药物（如阿特普酶、瑞替普酶、替奈普酶）；糖蛋白b/a 抑制剂（如埃替非巴肽)6、心脏停搏液 7、静脉用和口服化疗药 8、高渗葡萄糖注射液（20%或以上)2008 年ISMP 公布的1
4、9 类高危药物 9、腹膜透析液和血液透析液 10、硬膜外或鞘内注射药 11、口服降糖药 12、静脉用改变心肌力药（如地高辛和米力农）13、脂质体药物(如两性霉素脂质体)14、静脉用中度镇静药物(如咪达唑仑）2008 年ISMP 公布的19 类高危药物 15、儿童口服用中度镇静药物(如水合氯醛）16、静脉、透皮或口服吗啡类镇痛药物 17、神经肌肉阻断药（如琥珀酰胆碱、维库溴胺和罗库溴胺)18、静脉用造影剂 19、肠外营养2008 年ISMP 公布的19 类高危药物 除了19 类高危药物，ISMP目录还包括以下13种高危药物：秋水仙碱注射液、依前列醇注射液、胰岛素注射液、硫酸镁注射剂、甲氨蝶呤片（
5、口服，非肿瘤用途）、阿片酊、缩宫素注射液、硝普钠注射剂、浓氯化钾注射液、磷酸钾注射液、异丙嗪注射剂、浓氯化钠注射液、100mL 或更大体积的灭菌注射用水（供注射、吸入或冲洗用）。ISMP确定的前5位高危药物分别是：胰岛素、阿片类麻醉药、注射用浓氯化钾或磷酸钾、静脉用抗凝药和高浓度氯化钠注射液（0.9）。静脉用肾上腺素受体激动剂 注意事项：高血压、器质性心脏病、冠状动脉疾病、糖尿病、甲亢、洋地黄中毒、外伤及出血性休克、心源性哮喘者禁用。ADR：1 心悸、头疼、血压升高、震颤、无力、眩晕、呕吐、四肢发凉。2 心律失常、致死性心颤。3 局部水肿、充血、炎症。静脉用肾上腺素受体拮抗剂艾司洛尔注射液用法
6、用量：用法用量：控制房颤、房扑：0.5mg/kg/min，约一分钟，随后静脉点滴维持量；自0.05mg/kg/min开始，4分钟后若疗效理想则继续维持，若效果不理想则重复给予负荷剂量将以0.05mg/kg/min的幅度递增。维持最大量可至0.3mg/kg/min。围手术期高血压或心动过速：1mg/kg,30秒内静注毕，继给予0.15mg/kg/min静点，最大维持剂量0.3mg/kg/min。治疗高血压的剂量通常高于心动过速。禁忌支气管哮喘或有支气管哮喘病史。严重慢性阻塞性肺病。吸入或静脉全身麻醉药 丙泊酚 成人麻醉麻醉诱导：麻醉维持：重症监护成人患者的镇静0.3-4mg/kg/h。禁忌：对丙
7、泊酚或其赋行剂过敏者。孕妇及产科患者禁用（流产者除外）不用于1月以下小儿的全麻及16岁以下重症监护儿童的镇静。注意：在ICU治疗持续超过一天时，丙泊酚的用量不超过4mg/kg/h,对于机械通气镇静的患者，按体重计每小时4mg/kg为最大量。起效时间：是一种起效迅速的短效全身静脉麻醉药，起效时间约30-40秒，麻醉时间约4-6分钟。静脉用抗心率失常药 利多卡因注射液 常用量 静脉注射11.5mg/kg体重(一般用50100mg)作首次负荷量静注23分钟，必要时每5分钟后重复静脉注射12次，但1小时之内的总量不得超过300mg静脉滴注 一般以5%葡萄糖注射液配成14mg/ml药液滴注或用输液泵给药
8、。在用负荷量后可继续以每分钟14mg速度静滴维持，或以每分钟0.0150.03mg/kg体重速度静脉滴注。老年人、心力衰竭、心源性休克、肝血流量减少、肝或肾功能障碍时应减少用量。以每分钟0.51mg静滴。即可用本品0.1%溶液静脉滴注，每小时不超过100mg 极量：静脉注射1小时内最大负荷量4.5mg/kg体重(或300mg)最大维持量为每分钟4mg。静脉用抗心率失常药 胺碘酮注射液 用法用量：静脉滴注负荷剂量；通常剂量为5mg/公斤体重于葡萄糖溶液中，最好用电子泵，在20分钟至2小时内滴注，24小时内可重复23次。本品的作用时间短，要求持续滴注。维持剂量：1020mg/kg/天(通常6008
9、00mg/24小时，可增至1.2g/24小时)，加入250ml葡萄糖溶液维持数日。注意：仅使用等渗葡萄糖溶液配制。不要向输液中加入任何其他制剂。从静脉滴注第一天起同时接受口服治疗(每天3片)。剂量可增至每天45片。抗血栓药物 肝素钠注射液 用法用量深部皮下注射 首次500010000单位，以后每8小时800010000单位或每12小时1500020000单位；每24小时总量约3000040000单位，一般均能达到满意的效果。静脉注射 首次500010000单位，之后，或按体重每4小时100单位/kg，用氯化钠注射液稀释后应用。静脉滴注 每日2000040000单位，加至氯化钠注射液1000ml
10、中持续滴注。滴注前可先静脉注射5000单位作为初始剂量。预防性治疗 高危血栓形成病人，大多是用于腹部手术之后，以防止深部静脉血栓。在外科手术前2小时先给5000单位肝素皮下注射，但麻醉方式应避免硬膜外麻醉，然后每隔812小时5000单位，共约7日。过量：主要的反应是自发性出血，可静注硫酸鱼精蛋白进行急救（1mg硫酸鱼精蛋白可中和150IU的肝素）。高渗葡萄糖注射液 50%葡萄糖 用法用量：饥饿性酮症：静脉滴注5-25%，每日100g葡萄糖可基本控制病情。高钾血症：用10-25%的注射液，每2-4克葡萄糖加1单位正规胰岛素输注。组织脱水：静脉注射50%的葡萄糖20-50ml.注意事项：慎用患者：
11、1、周期麻痹患者，低血钾患者。2、应激患者或应用糖皮质激素患者。3 、水肿及严重心肾功能不全、肝硬化腹水者、易致水潴留应控制滴液量。心功能不全患者尤应控制滴速。儿童、老年患者：补液过多、快可致心悸、心律失常、甚至左心衰竭。禁用：糖尿病酮症酸中毒未控制患者；糖尿病酮症性高渗状态。口服降糖药 分类1、磺酰脲类2、双胍类3、-糖苷酶抑制剂4、促进胰岛素分泌剂5、噻唑烷二酮类胰岛素增敏剂口服降糖药 二甲双胍 禁用：肾功能障碍、心衰，严重感染和外伤，急性或慢性酸中毒患者。碘造影剂者，应停服48小时以上。除双胍类其他均会出现低血糖。静脉用改变心肌力药 注射用氨力农用法用量使用注射用氨力农溶剂溶解：温热，振
12、摇，完全溶解后，再用适量的生理盐水稀释后使用。负荷量：0.51.0mg/kg，510分钟缓慢静脉注射，继续以510mg/(kgmin)静脉滴注，单次剂量最大不超2.5mg/kg。每日最大量10mg/kg。疗程不超过2周。禁用：严重低血压，重度瓣膜狭窄患者禁用。静脉用中度镇静药物 咪达唑仑 用法用量：肌内注射-0.9%氯化钠注射液稀释。静脉给药-0.9%氯化钠注射液、5%或10%葡萄糖注射液、5%果糖注射液、林格氏液稀释。麻醉前给药：麻醉诱导前20-60分钟使用，剂量为0.05-0.075mg/kg肌内注射，全麻用5-10mg（0.1-0.15mg/kg）局麻或椎管内麻醉辅助用药，分次静脉注射0
13、.03-0.04mg/kg.ICU病人镇静，先静注2-3mg，继以0.05mg/kg/h静脉滴注维持。注意事项：用作全麻术后有较长时间的再睡眠现象，应保持患者气道畅通。本品不能用6%葡萄糖注射液或者碱性注射液稀释或者混合。长期静脉注射咪达唑仑，突然停药可引起戒断综合征，推荐逐渐减少剂量。儿童口服用中度镇静药物 水合氯醛 功能主治：催眠、抗惊厥。用于失眠、烦躁不安及惊厥。用法用量：常用量，口服或灌肠，一次515ml。极量，口服或灌肠，一次20ml，一日40ml。注 意：对氨基糖甙类抗生素过敏者慎用。静脉、透皮或口服吗啡类镇痛药物 吗啡、芬太尼芬太尼注射液：全麻：初始剂量0.001-0.002mg
14、/kg(小手术)、0.002-0.004mg/kg(大手术)，然后以0.001-0.002mg/kg/h静脉点滴。术后镇痛：肌注或者静脉注射0.0007-0.0015mg/kg吗啡注射液：皮下注射：成人常用量，一次5-15mg,一日15-40mg,极量一次20mg,一日60mg。静脉注射：成人常用量5-10mg。术后镇痛注入硬脊外间隙，腰脊注入一次极量5mg,胸脊部位2-3mg 注意事项：成瘾性（吗啡一周以上即成瘾）呼吸抑制、芬太尼禁用于支气管哮喘、重症肌无力患者，芬太尼禁止与单胺氧化酶抑制剂合用 多瑞吉：注意：呼吸抑制（去除多瑞吉贴剂、对患者进行躯体刺激或言语刺激。随之可使用特异性阿片类药物
15、拮抗剂如纳络酮。），成瘾性，皮肤温度升至40C时，血清芬太尼的浓度可能提高大约1/3。禁忌：对本品过敏者 杜冷丁：注意：成瘾性禁用：呼吸阻塞者 儿童 神经肌肉阻断药 维库溴胺和罗库溴胺 注射用维库溴铵 静脉注射0.08-0.1mg/kg1分钟内显效，3-5分钟达高峰，维持时间30-90分钟。仅供静脉注射或静脉滴注，不可肌注。注意：在可能发生迷走神神反射的手术中(如，使用剌激迷走神经的麻醉药、眼科手术、腹部手术、肛门直肠手术等），麻醉前或诱导时，应用迷走神经阻断药，如阿托品等有一定意义ICU中重症病人长时间使用维库溴铵，会导致神经肌肉阻滞延长。在持续神经阻滞时，应给予病人足够的镇静和镇痛剂，连续
16、监测神经肌肉的传导，调节本品的用量，以维持不完全阻滞；罗库溴铵气管插管：罗库溴铵插管剂量为每公斤体重0.6(0.6mg/kg)注意事项：爱可松可使呼吸肌麻痹，应用此药的病人在自主呼吸充分恢复前应使用人工呼吸支持。罗库溴铵剂量超过0.9mg/kg时可增加心率。该作用可对抗其他麻醉药或迷走刺激所致的心动过缓。静脉用造影剂 第一代（1950年）：硫酸钡 第二代（1950-1970）：泛影葡胺 第三代（1970年至今）：碘海醇静脉用造影剂 碘普罗胺（优维显)注意事项：过敏、哮喘反应、引起甲亢或甲状腺危象 肾损伤保证充足水化使用造影剂的患者应观察至少30分钟。禁用：对碘造影剂过敏者及明显的甲状腺机能亢进
17、患者 碘海醇(欧乃派克)有过敏、哮喘和对含碘对比剂有过不良反应的需特别注意。用对比剂前后必须保证体内有足够的水分。对有严重心脏病和肺动脉高压的病人需特别注意。使用对比剂后的病人应至少观察30分钟以上，因为大多数的严重不良反应都发生在这段时间。肠外营养 配制注意事项：混合顺序重要，氨基酸对脂肪乳剂有保护作用，应避免PH值下降或电解质引起的乳剂破裂。不得加入未经验证的其他药品液体总量1500ml，混合液中葡萄糖的最终浓度应控制在5%25%电解质不能直接加入脂肪乳中，否则可引起破乳。一价阳离子浓度150mmol/L，、Na、K 150mmol/L、Mg 3.4mmol/L,Ca 1.7mmol/L胰
18、岛素的换算：1IU:410g糖。使用现配现用，24小时内输完。注意避光。配伍禁忌 胰岛素胰岛素 +维生素维生素C 胰岛素胰岛素 +复方氨基酸注射液复方氨基酸注射液18AAII18AAII （乐凡命）（乐凡命）甘油磷酸钠注射液（格利福斯）甘油磷酸钠注射液（格利福斯）+维生素维生素C C 甘油磷酸钠注射液（格利福斯）甘油磷酸钠注射液（格利福斯）+多种微量元素（安达美）多种微量元素（安达美）（如同一只注射器需要用KCL隔开）甘油磷酸钠注射液（格利福斯）甘油磷酸钠注射液（格利福斯）+葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙胰岛素注射液 依据临床症状使用，注意监测血糖 5%GS 500ml中所含糖用46 iu胰岛素中和 品
19、种多，发药时注意 10个品规氯化钾注射液 用法用量每1g氯化钾的含钾量为13.4mmol。钾浓度不超过3.4g/L(45mmol/L)，补钾速度不超过0.75g/小时(10mmol/小时)，每日补钾量为34.5g(4060mmol)。在体内缺钾引起严重快速室性异位心律失常时，补钾量可达每日10g或10g以上。如病情危急，补钾浓度和速度可超过上述规定，但需严密动态观察血钾及心电图等，防止高钾血症发生。葡萄糖酸钙注射液 用法用量用10%葡萄糖注射液稀释后缓慢注射，每分钟不超过5ml。（1）低钙血症，一次1g，需要时可重复；（2）高镁血症，一次12g；用于氟中毒解救，静脉注射本品1g，1小时后重复，
20、如有搐搦可静注本品3g。（3）如有皮肤组织氟化物损伤，每平方厘米受损面积应用10%葡萄糖酸钙50mg。浓氯化钠注射液 高渗溶液高渗溶液：迅速提高细胞外液渗透压，增加细胞外液容积，提高细胞内液渗透压。等渗溶液：各种原因所致失水，高渗昏迷 注意补钠速度当血钠低于120mmol/l，治疗使血钠速度上升在每小时0.5mmol/l，不得超过1.5mmol/l。当血钠低于120mmol/l或者出现中枢神经系统症状时，可以给予3-5%氯化钠注射液缓慢滴注，一般要求6小时内将血钠浓度提高到120mmol/l以上。补钠量=142-实际血钠浓度（mmol/l）体重（KG）0.2.待血钠回升到120-125mmol
21、/l以上，可改为等渗溶液或者等渗溶液中加入高渗葡萄糖或者10%氯化钠注射液。不得直接输注硝酸甘油注射液 用5%葡萄糖注射液或氯化钠注射液稀释后静脉滴注，最好用输液泵恒速输入。患者对本药的个体差异很大，静脉滴注无固定适合剂量，应根据个体的血压、心率和其他血流动力学参数来调整用量。注射用硝普钠 用法用量用前将本品50mg(1支)溶解于5ml 5%葡萄糖溶液中，再稀释于250ml1000ml 5%葡萄糖液中，在避光输液瓶中静脉滴注。成人常用量：静脉滴注，极量为每分钟按体重10g/Kg。总量为按体重3.5mg/Kg。已配置溶液应于24h内用完只能泵给，不得静脉推注凝血酶冻干粉（外用）注意事项：本品为非静脉用制剂，注意处方中用法用量 局部止血：生理盐水溶解，浓度为50200iu/ml，局部喷洒 消化道止血生理盐水溶解，浓度为10100iu/ml，口服或局部灌注
