1、高尿酸血症及痛风的治疗高尿酸血症及痛风的治疗The treatment of HUA and Gout1ppt课件HUAHUA的由来的由来生成：生成：细胞分解代谢是主要来源（细胞分解代谢是主要来源（80%80%）食物来源（食物来源（20%20%）排泄：排泄：肾小球滤过肾小球滤过肾小管分泌肾小管分泌参考值：参考值：男性男性240240360mol/L(4360mol/L(46mg/dL)6mg/dL)女性女性180180300mol/L(3300mol/L(35mg/dL)5mg/dL)尿酸单位换算尿酸单位换算 1 1 mg/dl60mol/Lmg/dl60mol/L2ppt课件低嘌呤饮食5天留
2、取24h尿检测尿尿酸水平90%的原发性HUA属于尿酸排泄不良型HUA分型诊断3ppt课件HUAHUA诊断定义：正常嘌呤饮食状态下，非同日诊断定义：正常嘌呤饮食状态下，非同日2 2次空腹血尿酸（次空腹血尿酸（SUASUA）干预治疗切入点干预治疗切入点HUAHUA是多种心血管疾病及代谢相关疾病是多种心血管疾病及代谢相关疾病(2(2型糖尿病、高血压、慢性肾型糖尿病、高血压、慢性肾病等病等)独立危险因素独立危险因素GOUTGOUT特指急性特征性关节炎和慢性痛风石疾病，可并发肾脏病变，重特指急性特征性关节炎和慢性痛风石疾病，可并发肾脏病变，重者可出现关节破坏、肾功能受损者可出现关节破坏、肾功能受损360
3、umol/L420umol/L概述概述4ppt课件流行病学流行病学SUA水平 与胰岛素抵抗显著相关 与BMI、TC、TG、LDL-C正相关 与HDL-C负相关 与肾性高血压相关 急、慢性尿酸性肾病和肾结石 增加肾衰风险 肾衰发生及预后的强有力预测因素SUASUA水平每增加水平每增加60mol/L 60mol/L 新发糖尿病风险增加新发糖尿病风险增加17%17%高血压发病相对危险增加高血压发病相对危险增加13%13%冠心病死亡风险增加冠心病死亡风险增加12%12%5ppt课件HUAHUA的筛查和预防的筛查和预防HUA的高危人群包括：高龄、男性、肥胖、一级亲属中有痛风史、静坐的生活方式等避免各种危
4、险因素：饮食因素：高嘌呤食物如肉类、海鲜、动物内脏、肉汤、酒（啤酒尤甚）疾病因素：HUA多与心血管和代谢性疾病伴发，相互作用，相互影响 长期使用可能造成尿酸升高的治疗伴发病的药物：噻嗪类及袢利尿剂、烟酸、小剂量阿司匹林等 避免应用噻嗪类利尿剂 小剂量阿司匹林（360mol/L360mol/L膝关节液尿酸盐结晶发生率87.5%43.8%痛风发作一年内1次一年内6次将SUA控制在300mol/L以下更有利于痛风石的溶解9ppt课件HUAGOUTHUAGOUTHUA是痛风发生的最重要的生化基础和最直接病因大多数HUA并不发展为GOUT11%49%的痛风患者在急性期时SUA在正常值范围 急性炎症及应激
5、情况下，SUA作为急性期反应物临时降低 急性期肾脏排泄尿酸增加 患者在痛风发作时停止了一些引起HUA的因素，如停用利尿剂、减肥或戒酒81%SUA正常的新诊断痛风患者在1个月左右尿酸均会升高10ppt课件HUAHUA的一般治疗的一般治疗1.生活方式指导 饮食治疗大约可以使SUA降低7090 mol/L 健康饮食：以低嘌呤食物为主 多饮水，戒烟限酒：保证尿量在每天1500 mL 坚持运动，控制体重：每日中等强度运动30 min以上2.积极控制肥胖、MS、T2DM、高血压、高脂血症、CHD或卒中、慢性肾病等 11ppt课件HUAHUA的饮食建议的饮食建议避免避免限制限制鼓励鼓励内脏等高嘌呤食物内脏等
6、高嘌呤食物牛、羊、猪肉、海鲜牛、羊、猪肉、海鲜 低脂或无脂食品低脂或无脂食品高果糖谷物糖浆的高果糖谷物糖浆的饮料或食物饮料或食物天然果汁、糖、甜点、天然果汁、糖、甜点、盐、酱油调味汁盐、酱油调味汁蔬菜蔬菜酒精滥用（发作期酒精滥用（发作期或进展期者严格禁或进展期者严格禁酒）酒）酒精（尤其是啤酒，酒精（尤其是啤酒，也包括白酒）也包括白酒）12ppt课件HUAHUA的一般治疗的一般治疗3.适当碱化尿液 当尿pH 6.0以下时，需碱化尿液，碱化尿液过程中要检测尿pH 常用药物：碳酸氢钠：每次1g，每日3次。胃部不适，碱血症，钠负荷过重 枸橼酸钾钠合剂：每次1030mL，每日3次。监测血钾，肾功不全慎用
7、13ppt课件急性症状缓解（2周）后开始降尿酸治疗也可在急性期抗炎治疗的基础上立即开始降尿酸治疗单药治疗SUA不达标，则可以考虑联合治疗二甲双胍、阿托伐他汀、非诺贝特、氯沙坦、氨氯地平均有不同程度的降尿酸作用，建议优先选择持续降尿酸治疗6个月HUAHUA的药物治疗的药物治疗14ppt课件HUAHUA的药物治疗的药物治疗痛痛风风确确诊诊急性期治疗降尿酸治疗急性发作治疗：24h内，服用NSAIDs，秋水仙碱或类固醇药物急性发作预防：小剂量秋水仙碱或（和）NSAIDs连用6个月 无效或不耐受换用小剂量强的松（龙）连用6个月 持续降尿酸治疗排泄不良：苯溴马隆苯溴马隆，丙磺舒生成过多：别嘌醇别嘌醇，非布
8、非布司他司他混合型：以上单用或联用SUA 达标？增加剂量调整药物定期复查长期治疗SUA控制目标：SUA最低控制目标为360 umol/L；SUA300 umol/L更有利于控制症状和体征SUA：血尿酸15ppt课件苯溴马隆别嘌醇非布司他药 理 作用促尿酸排泄抑尿酸生成抑尿酸生成用 法 用量50-100mg50-100mg，QdQd同时碱化尿液同时碱化尿液小剂量起始小剂量起始 50mg50mg，Bid/Bid/TidTid最大量最大量600mg/600mg/日日40-80mg40-80mg，QdQd不 良 反应腹泻、皮疹、肝损害罕腹泻、皮疹、肝损害罕见见胃肠道不适、皮疹、肝功损胃肠道不适、皮疹、
9、肝功损害、骨髓抑制害、骨髓抑制肝功异常、恶心、肝功异常、恶心、皮疹、关节痛皮疹、关节痛禁忌Ccr 3.54 3.54 mmolmmol 或有泌尿系结石或有泌尿系结石孕期及哺乳期孕期及哺乳期Ccr15ml/min严重肝功不全，明显血细胞严重肝功不全，明显血细胞低下低下孕期及哺乳期孕期及哺乳期正在接受硫唑嘌呤、正在接受硫唑嘌呤、巯嘌呤治疗者巯嘌呤治疗者特点强度及达标率强强度及达标率强长期治疗长期治疗1 1年以上可有年以上可有效溶解痛风石效溶解痛风石非选择性黄嘌呤氧化酶抑制黄嘌呤氧化酶抑制剂剂CcrCcr 60ml/min60ml/min需要调整需要调整剂量剂量非嘌呤类非嘌呤类选择性黄黄嘌呤氧化酶抑
10、制剂嘌呤氧化酶抑制剂轻中度肝肾功能不轻中度肝肾功能不全患者无需调整剂全患者无需调整剂量量16HUAHUA的药物治疗的药物治疗16ppt课件在轻中度慢性肾衰竭的治疗及减轻肾损伤、延缓肾衰竭进展方面，别嘌醇优于苯溴马隆Kang D HKang D H，Nakagawa TNakagawa T，Feng LFeng L，et alet al A role for uric acid in the progression of renal disease J.A role for uric acid in the progression of renal disease J.J J Am Soc Ne
11、phrol 2002Am Soc Nephrol 2002，13(12):288813(12):28882897.2897.苯溴马隆在治疗原发性痛风高尿酸血症的疗效方面与别嘌呤醇相当，但不良反应少于别嘌呤醇，安全性更好邵邵 莉，魏莉，魏 丽丽.苯溴马隆与别嘌呤醇治疗原发性痛风高尿酸血症疗效与安全性比较的苯溴马隆与别嘌呤醇治疗原发性痛风高尿酸血症疗效与安全性比较的MetaMeta分析分析J.Chin J Evid-J.Chin J Evid-based Med 2012,12(6):722-726based Med 2012,12(6):722-726苯溴马隆对高尿酸引起的异常的空腹血糖值胰岛素
12、耐量与糖耐量的调控更有优势万盟万盟,张倩张倩,等等.别嘌醇与苯溴马隆对高尿酸小鼠糖代谢的影响别嘌醇与苯溴马隆对高尿酸小鼠糖代谢的影响.J.J中国医药导报中国医药导报2014,11(25):18-212014,11(25):18-2117文献报道文献报道17ppt课件18文献报道文献报道 非布司他非布司他对氧化型和还原型黄嘌呤氧化酶均有抑制作用对氧化型和还原型黄嘌呤氧化酶均有抑制作用,非非布司他患者布司他患者应答率高于别嘌醇应答率高于别嘌醇 代谢速度上的差异可能造成代谢速度上的差异可能造成非布司他非布司他药效药效达稳迅速达稳迅速,而别嘌而别嘌醇药效达稳较慢醇药效达稳较慢SUN YI,LI LIA
13、NG,et al.A model-based meta-analysis to compare urate-lowering response rate of febuxostat and allopurinol in gout patient.J Acta Pharmaceutica Sinica 2014,49(12):1674168318ppt课件19非布司他可作为经别嘌醇治疗而未达到SUA控制目标或不能耐受别嘌醇的高尿酸血症患者的新选择 El-Zawawy H,Mandell BF.Managing goutEl-Zawawy H,Mandell BF.Managing gout；ho
14、w is it different in patients with chronic kidney how is it different in patients with chronic kidney disease?J.Cleve Clin J Med,2010,77(12):919disease?J.Cleve Clin J Med,2010,77(12):919 28.28.蒋兰兰，金星，等蒋兰兰，金星，等.非布司他治疗痛风伴高尿酸血症患者的有效性及安全性非布司他治疗痛风伴高尿酸血症患者的有效性及安全性.J.J实用医学杂志，实用医学杂志，2014,302014,30（1717）：）：2
15、827-2829.2827-2829.使SUA降至360umol/l，非布司他40mg与别嘌醇相近，80mg的效果优于40mg和别嘌醇，特别是对sUA 600umol/l或伴有痛风石的患者尤为显著；轻至中度肾损害者使用本品40，80mg，其降低SUA的能力均优于别嘌醇 KHANNA D,FITZGEKHANNA D,FITZGEALD JD,et alALD JD,et al2012 American College of Rheumatology Guidelines for Management of 2012 American College of Rheumatology Guidel
16、ines for Management of GoutGout Part 1:Systematic Nonpharmacologic and Pharmacologic Therapeutic Approaches to Part 1:Systematic Nonpharmacologic and Pharmacologic Therapeutic Approaches to HyperuricemiaJ.Arthritis Care Res(Hoboken),2012,64(10):1431 HyperuricemiaJ.Arthritis Care Res(Hoboken),2012,64
17、(10):1431 14461446文献报道文献报道19ppt课件20文献报道文献报道除了除了肝酶肝酶升高外，使用非布司他升高外，使用非布司他4040和和80mg80mg产生的其他几产生的其他几种种ARDsARDs的发生率均未的发生率均未超过别嘌醇超过别嘌醇 Stocker SL,McLachlan AJ,Savic RM,et al.The pharmacokinetics of oxypurinol in people with gout J.Br J Clin Pharmacol,2012,74:477489.在为期在为期2828周的周的APEXAPEX研究中发现使用研究中发现使用非布司
18、他非布司他80mg80mg组的组的心血管事件较多心血管事件较多ZHU Xiao-yu,ZHAO Zhi-gang,et al.Clinical Application and Progress in the Treatment of Gout Medication,Febuxostat.J Drug Evaluation2014,11(20):27.20ppt课件进展进展尿酸酶:催化尿酸氧化为更易溶解的尿囊素，从而降低SUA水平生物合成的尿酸氧化酶主要有：重组黄曲霉菌尿酸氧化酶（Rasburicase）聚乙二醇化重组尿酸氧化酶（PEG-uricase）培戈洛酶（Pegloticase）21pp
19、t课件高流行、年轻化、男性高于女性、沿海高于内地多种心血管危险因素及相关疾病的独立危险因素分型诊断有利于治疗药物的选择预防核心：生活方式指导、避免高危因素严格控制SUA360mol/L，最好300mol/L，长期维持无症状HUA，应予以积极地分层治疗小结小结22ppt课件小结小结降尿酸治疗多选择别嘌醇或苯溴马隆，长期甚至终身维持治疗。临床上，对于存在轻中度肾功能损害、别嘌醇不耐受、目前治疗不能维持血尿酸达目标值的患者应考虑应用非布司他单药治疗不能使血尿酸控制达标，则可以考虑联合治疗氯沙坦、氨氯地平、二甲双胍、阿托伐他汀、非诺贝特等 （在适应证下应用）如果仍不能达标，还可以联合尿酸酶（如培戈洛酶）2323ppt课件
