1、1糖尿病高渗性昏迷护理查房2查房内容查房内容护理诊断及措施病例介绍 疾病相关知识3糖尿病的急性并发症糖尿病的急性并发症 乳酸性酸中毒乳酸性酸中毒 糖尿病高渗性昏迷糖尿病高渗性昏迷 糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒4 糖尿病高渗性昏迷(HNDC)w又称糖尿病高渗性非酮症性昏迷w是由于应激情况下体内胰岛素相对不足,而胰岛素反调节激素增加及肝糖释放导致严重高血糖,高血糖引起血浆高渗性脱水和进行性意识障碍的临床综合征w多见于60岁以上老年2型轻症糖尿病患者及少数幼年1型糖尿病患者,病死率较高5发病诱因w药物因素 口服噻嗪类利尿剂、糖皮质激素等 w 水分补充不足及失水过多 腹膜透析或血液透析,尿崩症,甲
2、状腺功能亢进症,严重灼伤,颅压增高脱水治疗,降温疗法,急性胰腺炎,各种严重呕吐、腹泻等疾患引起严重失水w摄糖过多 高浓度葡萄糖治疗引起失水过多血糖过高。w应激状态 严重感染、外伤、手术、急性心梗、脑卒中、消化道出血等w上述诱因可以同时存在6临床表现 前驱期 w在出现神经系统症状和进入昏迷前的一段过程,即为前驱期w患者发病较慢,发病前数天常有糖尿病症状加重的临床表现,呈烦渴、多饮、多尿、无力、头晕、食欲不振,恶心、呕吐、腹痛等,反应迟钝,表情淡漠w引起这些症状的基本原因是由于渗透性利尿失水所致 7临床表现 典型期w 如前驱期得不到及时治疗,病情继续发展,重者失水引起血浆高渗和血容量减少,病人主要
3、表现为严重的脱水引起的循环系统和神经系统症状w (1)循环衰竭:体格检查可见体重明显下降,皮肤干燥少汗和弹性下降,眼球凹陷。再重者可有周围循环衰竭的表现,如脉搏细而快,脉压缩小,卧位时颈静脉充盈不全,立位时出现低血压,甚至四肢厥冷,发绀呈休克状态,有的因严重脱水而少尿、无尿。8 (2)神经精神症状:约半数患者有意识障碍,约1/3 患者处于昏迷状态。除感觉神经受抑制而神志淡漠、迟钝甚至木僵外,运动神经较多受累,常见者有脑卒中、不同程度的偏瘫,全身性和局灶性运动神经发作性表现,包括失语、偏瘫、眼球震颤和斜视,以及局灶性或全身性癫痫发作。反射常亢进或消失,前庭功能障碍。(3)有时体温可上升达到40以
4、上,可能为中枢性高热,亦可因各种感染所致,常误诊为脑炎或脑膜炎。(4)由于极度高血糖和高血浆渗透压,血液浓缩,黏稠度增高,易并发动静脉血栓形成,尤以脑血栓为严重,导致较高的病死率 临床表现 典型期9诊断 实验室检查实验室检查(1)血糖极度升高 通常大于33.3mmol/L (2)电解质紊乱 血清钠常增高至150mmol/L,但也有轻度升高或正常者。血清钾可升高,正常或降低,取决于患者脱水及肾脏的功能损害程度,以及血容量较少所致的继发性醛固酮分泌状况。(3)血浆渗透压350mmol/L 或有效渗透压320mmol/L 正常范围?280310mmol/L10(4)血尿素氮常中度升高,可达28.56
5、32.13mmol/L。血肌酐亦高,可达442530.4mol/L(5)白细胞在感染情况下明显升高,红细胞比容增大,血红蛋白量可升高(6)尿常规 病情较重者可出现蛋白尿、红细胞管型尿,尿糖强阳性,尿酮体阴性或弱阳性11治疗原则 补足血容量,纠正休克和高渗状态补充胰岛素纠正水电解质代谢紊乱消除诱因,积极治疗并发症12w 迅速补液,扩充血容量,纠正血浆高渗状态,是治疗本症的关键w 如无心、肾功能障碍,最初12小时内可快速补充生理盐水10002000ml,继以24小时5001000ml的速度静滴,至血压回升,尿量增加w但老人,心肾功能不全者,需用中心静脉压监测,以防输液过快导致心衰和肺水肿,不能耐受
6、者可自胃管补液。当血糖降至13.9mmol/L(250mg/dl),改用5%葡萄糖液w多主张治疗开始即输等渗液,有利于恢复血容量和防止因血浆渗透压下降过快而即发脑水肿13w小剂量应用胰岛素:患者多为非胰岛素依赖型糖尿病者,对胰岛素的敏感性较强,多主张用小剂量胰岛素疗法。w这种方法疗效肯定,血糖下降速度稳定,副作用也比较小,使用原则既以5 6U/h 胰岛素静脉滴注,与补液同时进行。w当血糖降13.9mmol/L时应改用5%葡萄糖液或葡萄糖盐水,按每24g 葡萄糖给1U 胰岛素的比例,在输液瓶内加入胰岛素输注,病情稳定后改为胰岛素皮下注射。多数病人病情好转后可不用胰岛素。14w补钾:本病人体内钾总
7、量减少,且用胰岛素治疗后血钾即迅速下降,故应及时补钾。如病人无肾功能衰竭、尿少及高血钾(5.5mmol/L),治疗开始即应补钾。用量根据尿量、血钾值、心电图等灵活掌握,每天38g 不等。病人清醒后,钾盐可部分或全部以口服补充w纠正酸中毒:部分病人同时存在酸中毒,一般不需特殊处理。合并有严重酸中毒者,每次给予5%碳酸氢钠不超过150ml,用注射用水稀释成等渗液1.4%静脉滴注,疗程13 天,控制在600ml 以内 15 纠正酸中毒:部分病人同时存在酸中毒,一般不需特殊处理。合并有严重酸中毒者,每次给予5%碳酸氢钠不超过150ml,用注射用水稀释成等渗液1.4%静脉滴注,疗程13 天,控制在600
8、ml 以内。16治疗诱因及并发症 w控制感染:感染是最常见的诱因,也是引起病人后期死亡的主要因素。必须一开始就给予大剂量有效抗生素治疗,一般需要2 种以上新型广谱抗生素。这是降低病死率和治疗成功的关键。w维持重要脏器功能:合并心力衰竭者应控制输液量和速度,避免引起低血钾和高血钾,应随访血钾和心电图。应保持血浆和血糖下降速度,以免引起脑水肿。应加强呼吸循环监测,仔细调整代谢紊乱。对症处理,加强支持疗法,以维持重要脏器功能。有高凝状态者给予小剂量肝素治疗,以防血栓形成。17病例介绍病例介绍患者 徐桂珍,74岁,因“突发意识不清3小时”入院现病史现病史:患者昏迷,家属诉入院前3小时被护工发现神志不清
9、,呼之不应。家属代诉有发热症状,体温最高39.0,送入我院急诊就诊。急诊拟 糖尿病高渗昏迷感染发热,收治入院既往史既往史:糖尿病史20余年,自服“拜糖平”治疗,近期血糖波动在22mmol/l左右;高血压病史20余年,未服药治疗;乳腺癌手术40年;有“脑梗塞,老年痴呆”史2-3年;一年前始时有意识不清,半年前始卧床,大小便失禁,生活不能自理,入院前五天入住养老院,否认肝炎、结核等传染病史,否认外伤输血史,否认食物、药物过敏史,预防接种史不详18入室诊断入室诊断3、型呼吸衰竭5、高血压3级(极高危)4、2型糖尿病2、重症肺炎1、糖尿病高渗性昏迷19入室实验室检查w1、头颅、胸部、全腹部CT(201
10、6-04-17 本院)示:两侧额顶叶皮层下、两侧脑室旁及两侧基底节区腔梗;老年性脑改变;两肺感染,两下肺为著;腹腔肠管扩张、积气;后腹膜腔稍大淋巴结。w2、动脉血气(2016-04-17)示:PH 7.39,PC02 54.0mmHg、P02 51.0mmHg、K+2.30mmol/l,Glu 27.80mmol/l.w3、血常规(2016-04-17)示:WBC 9.59*10 9/L,N%88.40%,Hb 121g/l;w4、急诊生化(2016-04-17)示:TNT 100.70pg/ml,血钠:160.0mmol/l,血氯:113.0mmol/l,肌酐:186.0umol/l,CK、
11、CK-MB正常范围内。20入院处理21主要治疗以及抢救经过w2016-04-17 ,14:50 为监测CVP以及使用血管活性药物等行右颈内静脉穿刺置管w同日16:30,患者血压54/40mmHg,改多巴胺为去甲肾上腺素升压,复查血气:PH 7.32,PC02 39.8mmHg,P02 66.0mmHg,K:3.42mmol/l,Na:152.9mmol/l,乳酸:4.61mmol/L,Glu 26.30mmol/l,低钾高钠以及乳酸叫入院时改善,凝血常规示:纤维蛋白原升高明显,予以低分子肝素预防DVTw2016-04-18,17:30 多学科联合会诊后家用奥拉西坦改善神志治疗w2016-04-
12、20,09:30 危急值汇报:双侧血培养阳性,提示G+球菌,后停用莫西沙星,予以斯沃联合亚胺培南抗感染,同时复查血培养;生化回报:总蛋白47g/l,白蛋白21.0g/l,予以加用人血白蛋白治疗22w2016-04-21,16:30 患者则G实验以及GM实验指标明显升高,由真菌感染的高危因素,予以家用伏立康唑抗真菌治疗;改呼吸机模式为自主呼吸模式w2016-04-21,16:30 患者则G实验以及GM实验指标明显升高,由真菌感染的高危因素,予以家用伏立康唑抗真菌治疗;改呼吸机模式为自主呼吸模式w2016-04-22,13:00 予以地塞米松注射后拔出气管插管w2016-04-24,15:00 复
13、查生化回报:总蛋白50g/l,白蛋白23.1g/l,继续予以人血白蛋白治疗23护理诊断w1.气体交换受损 与气道内黏液的堆积、肺部炎症等因素致呼吸面积减少有关w2.清理呼吸道无效 与炎症引起的痰液过多有关 w3.水电解质紊乱 与高血糖引起的严重脱水,血浆渗透压增高有关 w4.营养失调:低于机体需要量 与糖尿病高消耗,昏迷无法进食有关w5.有皮肤完整性受损的危险 w6.潜在并发症 低血糖、有感染加重的危险24一般措施 w(1)按昏迷病人常规护理,去枕侧卧,及时清理口腔分泌物及呕吐物,保持气道通畅,防止吸入性肺炎。w(2)做好口腔护理,保持皮肤清洁,预防褥疮发生。w(3)密切观察体温脉搏、呼吸、血
14、压及神志变化。w(4)正确记录出入量。w(5)安全的护理:谵妄,应防止坠床、舌咬伤,必要时加床栏或用约束带固定病人w(6)气管插管的护理,深静脉置管的护理以及桡动脉置管护理25补液的护理w(1)建立2-3条静脉通道,以保证小剂量胰岛素和大量补液能同时进行w(2)及时观察病人的尿量,并估计出汗所丢失的水分,准确记录24h出入量w(3)按医嘱监测中心静脉压,为补液提供依据。w(4)遵医嘱予以胃管内鼻饲温开水,以及补钾治疗,并注意不可空腹补钾及注意稀释后补钾w(5)调节室温至24摄氏度,以利于降温,防止大量出汗水分丢失导致体液不足的况加重。26持续胰岛素治疗的护理(1)小剂量胰岛素静滴时使用输液泵控制滴数,当血糖13.9mmolL时要改用5%的葡萄糖或葡萄糖氯化钠加胰岛素缓慢静滴,确保平稳降糖,防止低血糖发生。(2)按医嘱监测床旁末梢血糖Q1h,病情平稳后改为Q2h,并将结果及时汇报给值班医生。(3)密切观察病情,当患者血糖低于3.9mmolL,并出现大汗淋漓或四肢厥冷、心悸、躁动不安等表现是,应立即报告医生,积极配合处理。