1、类风湿关节炎病例讨论病例讨论 女患,41岁,以手关节疼痛一年为主诉入院.一年来无诱因出现双手近指关节疼痛伴肿胀.晨起手指僵硬,伸张困难,约2小时后减轻.半年前双腕,双踝关节出现疼痛伴肿胀.时有低热(T37.4-37.7),午后略明显.无盗汗,胸痛及咳嗽咯痰.无脱发及口腔溃疡.既往健康.体格检查:T37.2,周身未见皮疹,未扪及皮下结节.双手近指关节呈梭形肿胀,压痛(+).双腕,双踝关节略肿胀,无压痛.心肺未闻异常,肝脾未触及.辅助检查:ESR90mm,血尿常规正常,CRP30mm/h(erythrocyte sedimentation rate ESR)急性期反应蛋白增高急性期反应蛋白增高(C
2、-reaction protein CRP)晨僵晨僵(morning rigor)1小时小时休息时关节疼痛休息时关节疼痛(joints ache)5个个关节肿胀关节肿胀(joints swelling)5个个类风湿结节类风湿结节(rheumatoid nodule)类风湿因子类风湿因子(rheumatoid factor RF)是诊断是诊断RA的七项标准之一的七项标准之一.RA病人病人70%RF(+),30%RF(-).RF(+)不仅出现在不仅出现在RA病人中病人中,正常人也有正常人也有5%左右左右RF(+),还可见于感染及其它自身免疫性疾病还可见于感染及其它自身免疫性疾病.如如:结核结核(t
3、uberculosis TB)亚急性感染性心内膜炎亚急性感染性心内膜炎(subacute infective endocarditis SIE)传染性单核细胞增多症传染性单核细胞增多症(infectious mononucleosis)系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮(systemic lupus erythematosus SLE)干燥综合征干燥综合征(Sjgren syndrome SS)混合性结缔组织病混合性结缔组织病(mixed connective tissue disease MCTD)进行性系统性硬化进行性系统性硬化(progressive systemic sclerosis PS
4、S)X 线检查是线检查是RA诊断和疗效观察的重要指标诊断和疗效观察的重要指标,尤其手指和腕尤其手指和腕X 线检查更为重要线检查更为重要.RA的的 X 线分期线分期:期期:关节两端骨质疏松关节两端骨质疏松,可见到关节周围软组可见到关节周围软组 织肿胀影织肿胀影.期期:由于软骨破坏出现关节间隙狭窄由于软骨破坏出现关节间隙狭窄.期期:出现骨质破坏出现骨质破坏,可见囊性变和骨侵蚀可见囊性变和骨侵蚀.期期:出现关节半脱位出现关节半脱位,纤维性或骨性强直纤维性或骨性强直.目前诊断目前诊断RA参照参照1987年美国风湿病学会年美国风湿病学会(American Rheumatism Association,A
5、RA)提出的分类标准提出的分类标准:晨僵持续至少晨僵持续至少1小时小时(6周周)有有3个或个或3个以上的关节肿个以上的关节肿(6周周)腕腕,掌指掌指,近端指间关节肿近端指间关节肿(6周周)对称性关节肿对称性关节肿(6周周)有皮下结节有皮下结节 手手X 线片改变线片改变(至少有骨质疏松和关节间隙狭窄至少有骨质疏松和关节间隙狭窄.类风湿因子阳性类风湿因子阳性(滴度滴度1:20)上述上述7项中有项中有4项者即可诊为类风湿关节炎项者即可诊为类风湿关节炎早期诊断早期诊断RA的实验室指标：的实验室指标：抗角蛋白抗体抗角蛋白抗体(anti-keratin antibody,AKA)特异性特异性90%,敏感性
6、敏感性36%抗核周因子抗核周因子(anti-parinuclear factor,APF)特异性特异性94%,敏感性敏感性36%抗抗RA33 特异性特异性99%,敏感性敏感性36%抗抗Sa抗体抗体 特异性特异性98%,敏感性敏感性43%RA与强直性脊柱炎与强直性脊柱炎,骨性关节炎骨性关节炎,系统性红斑狼疮及风湿性关节炎系统性红斑狼疮及风湿性关节炎的鉴别要点：的鉴别要点：强直性脊柱炎强直性脊柱炎(ankylosing spondylitis AS)骨性关节炎骨性关节炎(osteoarthritis OA)系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮(systemic lupus erythematosus SL
7、E)风湿性关节炎风湿性关节炎(rheumatic arthritis)RA 与与AS,OA,SLE及风湿性关节炎的鉴别要点及风湿性关节炎的鉴别要点 RA AS OA SLE 风湿性关节炎风湿性关节炎发病年龄发病年龄 35-50 50 13-40 7-16 (岁岁)60-69性别性别 女女男男 男男女女 女女男男 女女男男 男男=女女起病方式起病方式 慢慢 慢慢 慢慢 慢慢 急急受累关节受累关节 小关节小关节 大关节大关节 大关节大关节 不定不定 大关节大关节RF （）（）（）（）（）（）（）（）（）（）X线改变关节间骶髂骨赘无改变无改变线改变关节间骶髂骨赘无改变无改变隙狭窄关节炎形成隙狭窄关节
8、炎形成改善症状的抗风湿药物一般分为改善症状的抗风湿药物一般分为三三类类:一类非甾体抗炎药一类非甾体抗炎药.二类慢作用抗风湿药二类慢作用抗风湿药.三类糖皮质激素三类糖皮质激素.非甾体抗炎药非甾体抗炎药(nonsteriod anti-inflammatory drugs,NSAID)的药的药理作用理作用:通过抑制环氧化酶通过抑制环氧化酶(COX)的活性的活性,从而抑制花生四烯酸最终生从而抑制花生四烯酸最终生成前列腺素成前列腺素,达到消炎止痛的目的达到消炎止痛的目的.近年发现近年发现COX有两种异构体有两种异构体,COX-1和和COX-2,各自起着不同的作各自起着不同的作用用.COX 特异性特异性
9、COX-2 抑制剂抑制剂 COX-1 COX-2 生理性前列腺素生理性前列腺素 炎症性前列腺素炎症性前列腺素 保护胃粘膜保护胃粘膜 产生炎症反应产生炎症反应 增加肾血流增加肾血流NSAID的副作用的副作用:胃肠道反应胃肠道反应:胃肠粘膜糜烂胃肠粘膜糜烂,溃疡和出溃疡和出 血血,严重着可有胃穿孔严重着可有胃穿孔.影响肾脏血流量影响肾脏血流量,可造成肾功能损害可造成肾功能损害.由于由于NSAID阻止血栓素生成阻止血栓素生成,血小板聚血小板聚 集功能减退集功能减退,可引起出血倾向可引起出血倾向.甲氨喋呤甲氨喋呤(methotrexate,MTX )和柳氮磺吡啶和柳氮磺吡啶(sulfasalazine
10、,SSZ salicylazosulfapyridine,SASP)是联合治疗的首选用药是联合治疗的首选用药,由于药物起效由于药物起效时间长时间长,一般一般1-2个月个月,又称为慢作用抗风湿药又称为慢作用抗风湿药.MTX作用机制作用机制:抑制二氢叶酸还原酶抑制二氢叶酸还原酶,影响免疫活性细胞影响免疫活性细胞 DNA合成合成,起到免疫抑制作用起到免疫抑制作用,同时具有抗同时具有抗 炎作用炎作用.用用 法法:7.5-20mg 每周一次口服每周一次口服,也可静滴或肌注也可静滴或肌注.副副 作作 用用:恶心恶心,呕吐呕吐,口腔溃疡口腔溃疡,肝功损害肝功损害,骨髓抑制骨髓抑制,抑制生殖细胞等抑制生殖细胞
11、等,停药后多能恢复停药后多能恢复,SASP作用机制作用机制:不清不清 用用 法法:1g日二次服或日二次服或0.75g日三次服日三次服 副副 作作 用用:恶心恶心,头疼头疼,皮疹皮疹,白细胞减少白细胞减少,血小板减少血小板减少.激素应用的适应症如下激素应用的适应症如下:有关节外症状有关节外症状,如类风湿血管炎如类风湿血管炎,心包心包 炎炎,心肌炎心肌炎,肾炎等肾炎等.急进型类风湿关节炎急进型类风湿关节炎,在慢作用药尚在慢作用药尚 未显效时使用未显效时使用,暂时控制症状暂时控制症状.一般治疗疗效差一般治疗疗效差,为改善生活质量为改善生活质量,尤尤 其在老年人其在老年人.手术治疗1.滑膜切除术2.关
12、节清理，滑膜切除术3.关节成形术。总结RA是一种自身免疫性终身性疾病基本的病理改变是滑膜炎关节疼痛是RA的早期表现RF(+)不是诊断RA的唯一指标,要结合临床.RF(+)不能肯定诊断RA,RF(-)不能否定诊断RA治疗RA的药物主要分为三大类,治疗采用联合治疗方案能否早期诊断早期治疗是治疗成败的关键血友病性关节炎血友病性关节炎血血友友病病性性关关节节炎炎T1WIT2WI神经性骨关节病 有因脑、脊髓和周围神经疾患引起的知觉障碍，有因脑、脊髓和周围神经疾患引起的知觉障碍，多发生于活动大、活动多和杠杆作用大的关节。多发生于活动大、活动多和杠杆作用大的关节。可表现为关节积液、关节半脱位、关节的退行性可表现为关节积液、关节半脱位、关节的退行性改变和存有碎骨片等。改变和存有碎骨片等。脊髓空洞症及神经性关节炎脊髓空洞症及神经性关节炎X线示关节面的线示关节面的不规则、缺损不规则、缺损T2W清晰显示清晰显示-脊髓空洞症脊髓空洞症-神经性关节炎神经性关节炎撕脱的软骨片撕脱的软骨片
