1、 精神疾病患者失眠的患病率高达47%，正常人群是10%15%。精神病人失眠的终身患病率为71%，正常人为41%，出院的精神疾病患者中53%,其中抑郁症是24%可能是疾病本身的症状之一 可能是精神疾病的并发症状 可能是治疗药物的不良反应。多种多样 常见:入睡困难、睡眠减少、睡眠过度和睡眠模式的改变 最为多见:入睡困难和睡眠减少 大多数精神疾病早期症状 精神疾病好转的标志 精神疾病复发的征兆:占75.6%诊断中的价值 :目前缺乏特异性 与不同年龄阶段所患精神疾病有关 儿童时期:情感和行为问题多见,睡眠问题少见 青春期:精神疾病多发,睡眠问题多见 更年期:出现更年期精神障碍,睡眠问题多见 老年期:器
2、质性精神疾病多见,睡眠问题多见所有精神疾病都有可能出现,包括:精神病性障碍:精分症情感症偏执症 神经症性障碍:焦虑障碍应激相关障碍 心理生理障碍:进食障碍性功能障碍 人格障碍 性心理障碍 器质性精神障碍 物质依赖与神经递质有关 去甲肾上腺素:抑制REM睡眠 5-羟色胺:与NREM有关 氨基丁酸 乙酰胆碱诊断标准:诊断至少应包括以下第1,2条1有失眠或过度睡眠的主诉2主诉与情感障碍有关3若情感障碍缓解主诉也随之消失4多导睡眠图至少存在下列表现之一 REM睡眠潜伏期缩短 REM睡眠密度增加 NREM睡眠第3,4期时间减少 睡眠潜伏期延长,睡眠效率降低,觉醒次数和时间增加 多次小睡潜伏期测试显示平均
3、睡眠潜伏期缩短或正常5排除躯体和精神疾病引起的睡眠障碍6临床症状不符合其他类型睡眠障碍的诊断标准严重程度标准1轻度:轻度失眠和过度思睡2中度:中度失眠和过度思睡3重度:重度失眠和过度思睡病程标准1急性:4周2亚急性:4周,2年3慢性:2年 目前已有情感障碍焦虑障碍惊恐障碍乙醇中毒相关性睡眠障碍的国际诊断标准 没有特殊性，与一般性睡眠障碍治疗大同小异，在治疗原则和药物应用上也基本相似。改善睡眠障碍必须重视对精神疾病本身的治疗，只有精神疾病病情好转后，睡眠才能改善。可适当的使用一些安眠药物作对症治疗诊断标准在连续两周的时间里，病人表现出下列九个症状中的五个以上。这些症状必须是病人以前没有的、或者极
4、轻的。并且至少包括症状（1）和（2）中的一个。1.每天的大部分时间心情抑郁2.每天大部分时间，对所有或者大多数平时感兴趣的活动失去了兴趣。3.体重显著减少或增加（正常体重的），食欲显著降低或增加。4.每天失眠或者睡眠过多。每天失眠或者睡眠过多。5.每天精神运动亢进或减少6.每天感到疲劳，缺乏精力。7.每天感到自己没有价值，或者自罪自贬（可能出现妄想）。8.每天注意力和思考能力下降，做决定时犹豫不决.9.常常想到死（不只是惧怕死亡），或者常常有自杀的念头但没有具体的计划，或者是有自杀的具体计划，甚至有自杀行为。睡眠障碍是抑郁症最常见的临床症状之一，并成为抑郁症诊断标准中的一项条款。抑郁症的睡眠障
5、碍主要包括入睡困难、睡眠维持困难、早醒晨醒时有心境恶劣的倾向。抑郁症的这种典型睡眠异常相与年龄有着一定的关系，最常见于50岁的抑郁症患者。早醒、睡眠维持困难与精神运动激越、体质量减轻、食欲下降往往是配对出现的；睡眠过度通常与精神运动抑制、食欲增强、体质量增加配对出现。睡眠障碍常为抑郁症的首发症状，治疗后首先改善的症状也是睡眠障碍。睡眠障碍可出现在抑郁症发病之前、之中和之后。抑郁症病人在发病之前就有失眠的不在少数，失眠可以是抑郁症发病的危险因素，也可以是早期的先兆症状。90%的抑郁症病人报道有睡眠障碍 慢性失眠中有75%的病人以往有精神疾病病史，主要是抑郁症。睡眠维持发生障碍：主要表现为睡眠的潜
6、伏期延长，中途觉醒次数及持续时间增加，并有早醒等。非快速眼球运动睡眠(NREMS)异常：NREMS的第3、4期减少，慢波睡眠由第1个NREMS向后半夜推移。快速眼球运动睡眠(REMS)：潜伏期缩短，REMS密度增加，其中第1个REMS最为显著，即REMS在前半夜较多出现。诊断标准 以情绪高涨或易激惹为主要特征，且症状持续至少一周，在心境高扬期，至少有下述症状中的三项：1.言语比平时显著增多；2.联想加快，或观念飘忽;3.注意力不集中，或者随境转移；4.自我评价过高，可达妄想程度；5.自我感觉良好，或精力特别充沛；6.睡眠的需要减少，且不感疲乏睡眠的需要减少，且不感疲乏；7.活动增多，或精神运动
7、性兴奋；8.行为轻率或追求享乐，不顾后果，或具有冒险性；9.性欲明显亢进。入睡困难,入睡后很快觉醒,睡眠时间减少，虽只睡23 h，但患者仍感到精力充沛。REMS潜伏期缩短，NREMS第3、4期也减少,儿童和青少年多导睡眠图无明显特征 中老年:REMS睡眠密度增加;老年人中常见REMS发生于睡眠开始的10分钟内、在过去六个月中的大多数时间里，对某些事件和活动（比如工作进 度、学业成绩）过度担心。、个体发现难以控制自己的担心。、焦虑和担心与至少下面六个症状中的三个（或更多）相联系（至少 有某些症状至少在过去六个月中的大多数时间里出现）。注意：在儿童中，只要一个下述症状就可以了。坐立不安或者感到心悬
8、在半空中 容易疲劳 难以集中注意力，心思一片空白 易激惹 肌肉紧张 睡眠问题（入睡困难、睡眠不稳或不踏实）睡眠问题（入睡困难、睡眠不稳或不踏实）70%患者存在睡眠障碍 30%患者认为睡眠障碍很严重 女性多于男性 已入睡困难和睡眠维持困难为主 与焦虑性梦境警觉性增高或对失眠的预期焦虑有关 睡眠潜伏期延长,睡眠效率下降 NREM睡眠时间缩短,1,2期次数增加 REM睡眠潜伏期延长,REM睡眠比例减少 发作无明显诱因、无相关的特定情境，发作不可预测；（解释：也可以表现为在某些特定的情景下发生，如公共汽车上、地铁里、桥梁上、空旷的场地、人多的地方等）在发作间歇期，除害怕再发作外，无明显症状；（解释：因
9、担心再发作而回避一些会认为引起发作的场合，或需要有人陪伴。）发作时表现强烈的恐惧、焦虑，及明显的自主神经症状，并常有人格解体、现实解体、濒死恐惧，或失控感等痛苦体验；（解释：强烈的体验到窒息感、心脏病发作、马上就疯了，马上就死了，伴有心慌、胸闷、大汗、恶心、呕吐、肌肉紧张等躯体不适。）发作突然开始，迅速达到高峰，发作时意识清晰，事后能回忆。（常持续数分钟、或到医院检查后，很快缓解。）夜间惊恐障碍发作，会严重影响睡眠，出现明显的睡眠障碍。最常见的睡眠问题:入睡困难、浅睡眠、觉醒次数增加、早醒、夜间或睡眠中惊恐障碍发作等，睡眠中惊恐发作时，表现为患者突然惊醒，除出现上述的典型惊恐症状外，随后出现过
10、度清醒，很难再次入睡。许多患者出现继发性预期性焦虑和回避行为，有些患者可能因此而形成条件性害怕睡眠或回避上床睡眠，以各种借口推迟上床时间或要人陪伴，或者设法使自己只休息不入睡（如开灯坐着）。由于对于睡眠产生的恐惧与回避行为，或由于夜间惊恐障碍频繁发作等，均可引起慢性间歇性睡眠剥夺，从而加重睡眠紊乱和惊恐障碍发作症状。大多惊恐障碍开始于青春期，并可以持续许多年，伴随的睡眠障碍也可持续许多年。睡眠潜伏期延长,睡眠效率下降和身体运动增加 惊恐发作常发生与NREM睡眠期,特别是在第2期向3,4期过渡时多见 多发生与睡眠开始的前3小时内,入睡时少见 多次小睡潜伏期试验表明入睡潜伏期正常 梦魇:与恶梦有关
11、,在睡眠的后半夜,NREM睡眠阶段,意识清楚,能够回忆 睡惊症:在NREM睡眠第3,4期;入睡后的1-2小时.不能回忆,白天无惊恐发作 夜间惊恐发作:入睡前或觉醒后,意识清楚,能够回忆,发生在NREM睡眠期 饮酒可以增加睡眠,出现于饮酒后30分钟左右,持续4小时,程度与饮酒量有关 上床前饮酒可减少睡眠开始后3-4小时内的觉醒次数,而在睡眠最后2-3小时内觉醒次数增加 过量饮酒早期阶段可以改善睡眠,持续过量饮酒可导致睡眠的连续性变差,觉醒次数增加.慢性饮酒者戒酒时可深睡眠紊乱:晚上睡眠时间减少,出现恶梦或焦虑的梦,2周后改善.长期大量饮酒致乙醇中毒,导致精神障碍的发生,睡眠连续性变差和入睡困难过
12、量饮酒期间:在上半夜NREM睡眠增加下半夜和乙醇戒断期间REM睡眠和觉醒增加总睡眠时间减少,间断性睡眠戒酒2年以上NREM睡眠逐渐恢复多次小睡潜伏期试验表明,平均睡眠潜伏期短于10分钟 至少有下列项，并非继发于意识障碍、智能障碍、情感高涨或低落，单纯型精神分裂症另规定：反复出现的言语性幻听；明显的思维松弛、思维破裂、言语不连贯，或思维贫乏 或思维内容贫乏；思想被插入、被撤走、被播散、思维中断，或强制性思 维；被动、被控制，或被洞悉体验；原发性妄想(包括妄想知觉，妄想心境)或其他荒谬的妄 想；思维逻辑倒错、病理性象征性思维，或语词新作；情感倒错，或明显的情感淡漠；紧张综合征、怪异行为，或愚蠢行为
13、；明显的意志减退或缺乏。睡眠障碍可以是入睡困难，睡眠中多梦，也可以是睡眠周期倒置，即白天睡得多.睡眠潜伏期明显延长，平均比正常人延长20分钟，病人入睡时间一般超过30分钟.睡眠障碍往往是精神分裂症病人的前驱症状.睡眠不好也可能是复发的先兆.睡眠改善往往预示疾病的好转.睡眠的好坏是精神分裂症的”晴雨表”.睡眠总时间减少(2-4小时)睡眠效率减低 睡眠潜伏期延长(正常人小于20分钟)NREM睡眠时间缩短.REM睡眠次数与正常人相似 人格障碍是指人格特征明显偏离正常，使患者形成了一贯的反应个人生活风格和人格关系的异常行为模式 偏执性人格障碍：以猜疑和偏执性为特点。分裂性人格障碍：以观念、行为。外貌装
14、饰的奇特、情感冷漠、人际关系明显缺陷为特点。反社会性人格障碍：以行为不符合社会规范，具有经常违法乱纪，对人冷酷无情为特点。冲动性人格障碍：以阵发性情感爆发，半明显冲动性行为为特征又称攻击性。表演性人格障碍：又称为癔症性人格障碍以过分感情用事或夸张言行以吸引他人注意为特点。强迫性人格障碍：以过分要求严格为特征。依赖性人格障碍、其特点是依赖、不能独立解决问题，怕被人遗弃，常感到自己无助、无能或缺乏精力;.焦虑性人格障碍、其特点是一贯感到紧张、提心吊胆、不安全和自卑，总是需要被人喜欢和接纳，对拒绝和批评过分敏感,因习惯性的夸大日常处境中的潜在危险，所以在回避某些活动的倾向。有些人格障碍患者可出现睡眠
15、障碍，其主要表现是失眠 有些患者可以出现早醒、睡眠过度和间断性睡眠 人格障碍的病程呈持续性，但其睡眠障碍的病程并不一定是持续性的，可呈发作性，且有反复 部分人格障碍相关性睡眠障碍患者，经常接受镇静催眠药物治疗，容易形成药物依赖和滥用 REM睡眠潜伏期缩短 有些患者NREM睡眠第1期时间延长和觉醒次数增加 躯体形式障碍一般包括躯体形丑障碍、躯体化障碍、转换性障碍、疑病症、心因性疼痛障碍、未分化的躯体形式障碍。躯体形式障碍患者表现出各式各样的躯体症状，这些症状的部位相对固定，经过多次的临床与实验室检查，也不能发现肯定的器质性疾病，患者无视医师对于这些症状并无躯体疾病基础的再三解释。主要表现为失眠。
16、在患者的临床症状出现的频率上，失眠是仅次于头痛的症状。许多患者受躯体化情绪或心理冲突的影响而出现失眠。有躯体化症状患者常伴有焦虑，而焦虑又常常引起失眠，失眠的严重程度与焦虑的程度有关。有些患者虽然能入睡，但睡眠的质量较差，患者仍主诉晨醒后无清晰感，全身疲倦、乏力、注意力不集中。躯体形式障碍呈慢性波动性病程，与相关睡眠障碍的病程基本相似。因躯体感到不适或由于睡眠障碍，经常接受药物治疗，可导致药物依赖或滥用。缺乏 失眠是一种持续相当时间的睡眠的质和/或量的令人不满意的症状。在失眠病人中，最常见的主诉是难以入睡，其次是睡眠维持困难和早醒。其中很多病人是以上情况并存。失眠多见于妇女、老年人及心理社会功
17、能状况差的人群。生活应激 生理功能紊乱（特别是内分泌功能紊乱），比如甲亢病人、更年期的妇女.精神病、酒精、药物滥用、疾病或其它睡眠紊乱相联系。失眠病人中的3544伴有精神障碍，最常见的是情绪障碍.一些潜在的病理生理性的干扰，如睡眠动腿综合症、睡眠呼吸暂停综合症等。白天睡眠太多或不适当的使用安眠药也可造成失眠。年龄的衰老，睡眠机能减退。如果一个人反复失眠，他就会对失眠越来越恐惧并过分关注其后果。这就形成了一个恶性循环，使得这个人的问题持续存在。晚上上床准备就寝后，失眠的人会描述自己感到紧张、焦虑、担心或抑郁，思维不能平静下来，他们常常过多地考虑如何得到充足的睡眠、个人问题、健康状况。他们常常试图
18、以服药或饮酒来对付自己的紧张情绪。清晨，他们常诉感到心身交瘁；白天的特征是感到抑郁、担心、紧张、易激惹和对自身过于专注。1 主诉或是入睡困难，或难以维持睡眠，或 睡眠质量差；2 这种睡眠紊乱每周至少发生三次并持续一 个月以上；3 日夜专注于失眠，过分担心失眠的后果；4 睡眠量和/或质的不满意引起了明显的苦恼 或影响了社会及职业功能。失眠症病人具有特定的易感因素；导致失眠发生的促成因素；使失眠症得以持续的长期因素。对个人影响：引起白天睡意及注意力损害。表现为昏沉欲睡，急躁焦虑，郁闷倦呆，注意力难集中，工作效率降低，食欲减退，严重影响生活质量。对社会经济影响：一项对原发失眠患者的研究发现，这些人就
19、医费用较无失眠患者高出约60。美国1995年度失眠症直接花费为130亿美元。因失眠工作效率下降所造成的损失每年约为411亿美元，其中尚不包括因失眠而失业、或因失眠而难以就业所造成的损失。防止短时失眠向长期失眠转化 改善病人生活质量。非药物治疗 睡眠卫生和认知行为治疗 药物治疗“按需治疗”和“小剂量间断”使用催眠药物 按需治疗的具体策略是：1、预期当晚入睡困难时，于上床前15分钟服药；2、或上床30分后仍不能入睡时，或比通常起床时间早5个小时醒来，无法再次入睡时服药；3、第2天白天有重要事情时，当晚服药。苯二氮卓类即安定类药物 非苯二氮卓类（唑吡坦和佐匹克隆）具有镇静作用的抗抑郁药。现提倡非苯二
20、氮类催眠药物可作为治疗失眠的一线药物，唑吡坦可作为原发性睡眠的首选药物。睡眠潜伏期即患者入睡所需的时间，取决于反映药物起效时间的吸收率；睡眠维持即药物维持睡眠稳定的能力，取决于药物的分布和半衰期，反映药物作用的持续时间及代谢产物的活性；睡眠结构理想的催眠药物应尽可能维持患者宏观和微观的睡眠生理结构；生命质量主要包括对患者生理、心理及社会活动的影响。养成良好的睡眠卫生习惯 适当的睡眠环境 注意饮食适量，避免咖啡因、尼古丁及酒.先记录一周的睡眠日记（几点上床、几点睡着、几点醒等等）。.从中计算出该周每晚平均的睡眠总时数和睡眠效率（亦即真正睡眠时间占全部躺在床上时间的百分比）。.以上周平均每晚睡眠总
21、时数做为本周每晚可躺在床上的时间，但要固定起床时间，且躺床的时间不能低于四小时。.如果本周平均每晚的睡眠效率达到百分之九十以上，则下周可提早十五到卅分钟上床；若在百分之八十到九十间，则下周维持原来时间；如低于百分之八十，则下周上床时间要再延后十五到卅分钟。此方法认为失眠是一种对与睡眠相关的时间（床上时间）和环境线索（床和卧室）的条件反应。按照这一前提假设，这种方法就是训练病人把入睡与床、卧室等重新建立联系。这种联系的建立是通过缩短与睡眠无关的活动（包括外显的和内隐的）和强制执行一个睡眠觉醒时间表来完成。也就是说要建立一个计划缩短与睡眠无关的活动，调整睡或醒的计划。因为对于大多失眠病人，在床上的
22、时间、卧室环境已经变成了一个强烈的消极暗示，要睡觉但难以入睡，还有挫折感，易激发。只有当困倦时才上床；如果不能在1520分钟以内入睡或重新入睡，离开床到另一间屋子，只有当再感到困倦时才回到卧室；每天晚上可以经常重复、过程；每天早晨按时起床（有规律）不要计算一晚上共睡了几个小时；不要在床上进行与睡眠不适应的活动，如在卧室内看电视、小说等，但可保留与睡眠有关的活动如性活动等；白天的小睡时间不宜太长；仅仅为了睡眠和性才使用床和卧室。肌肉放松运动 打坐 深呼吸 冥想 生物反馈等。认知治疗寻求改变病人对睡眠的不合理信念和态度。例如，病人经常在上床后表现极大的忧虑，试图控制入睡时间，总担心失眠会对自己带来
23、一些潜在的危害。不切实的睡眠期望（每天晚上我必须睡8小时以上）；对造成失眠的原因的错误看法（我的失眠完全是由于体内某些化学物质不平衡）；过份夸张失眠的后果，由于失眠我什么事情都做不了，失眠会给自己的身体健康带来器质性损害。每晚试图控制睡眠。其实睡眠属于自主性神经系统调节的一类生理活动，不受意志的直接支配；缺乏睡眠感，认知重构技术，如再归因训练、假设检验、再评价、注意转移等技术，重新形成他们的更具适应性的态度。病人随机分为3组（每组25例病人），分别接受认知行为疗法、渐进式肌肉放松训练（RT）和安慰剂。患者在门诊治疗6周，6个月后随访检查。认知行为疗法治疗组病人末期觉醒时间平均降低54，而渐进式肌肉放松训练和安慰剂治疗组病人分别只降低了16和12。认知行为疗法治疗组病人睡眠和主观症状更趋正常，平均睡眠时间超过6小时，中期末期觉醒时间为26.6分钟，睡眠效率为81。而渐进式肌肉放松训练组病人中期末期觉醒时间为43.3分钟，睡眠效率为78.8。
