有有 限限 空空 间间 作作 业业 许许 可可 证证申请人部门/单位作业负责人联系电话监护人作业人员作业地点作业内容作业时间 年 月 日 时 分始至 年 月 日 时 分止序号：主要安全措施确认人1EHS对监护人员和作业人员进行必要的安全教育和作业环境交底2作业前对有限空间作业危险性进行分析，识别出所有危害因素3作业负责人、监护人员和作业人员经过有限空间作业安全培训4作业人员清楚有限空间内存在的危害因素，佩戴好相应的防护用品5有限空间内各气体浓度检测合格6所有与有限空间相连的管线、阀门必须断开并按规定进行吹扫、置换7打开设备通风口自然通风，必要时采用强制性通风或佩戴隔离式防毒面具8有限空间内的照明使用安全电压和安全行灯9带搅拌机的设备要切断电源，并悬挂“有人检修，禁止合闸”标示牌10现场应配备防毒面具、灭火器、应急照明、安全绳等应急物资11有限空间进出口通道保持畅通，不得有阻碍人员进出的障碍物12其他安全措施：作业现场负责人意见：作业区域负责人意见：EHS意见：签字：签字：签字：有限空间作业人员签字：说明：1、有限空间作业申请人应在作业前至EHS办理有限空间作业审批，对不符合有限空间作业审批规定申请，不得办理有限空间作业许可证；2、此表一式二份，第一联由EHS留存，第二联由作业单位留存并悬挂作业现场。
