电梯安装土建符合性声明（曳引与强制驱动电梯）使用单位：施工单位：施工许可证号：制造单位：制造许可证号：安装地点：产品编号：依据电梯机房（机器设备间）、井道的布置安全要求，经现场勘测土建工程，结果如下：1通往机房（机器设备间）的通道 符合 不符合2机房（机器设备间）通道门3井道顶部空间4井道底坑空间5楼层间距6井道内防护7安全距离8井道下方可以到达的空间9建筑物内的救援通道保持通畅，以便相关人员无阻碍地抵达实施紧急操作的位置和层站等处10其他该梯土建工程符合TSG T7001-2009电梯监督检验和定期检验规则曳引与强制驱动电梯、GB 7588-2003电梯制造与安装安全规范和电梯设计文件的安全要求。勘测： 年 月 日审核： 年 月 日批准： 年 月 日施工单位（盖章）
