1、糖尿病围手术期营养支持护理糖尿病围手术期营养支持护理由NordriDesign提供LOGOPage 2背景 饮食治疗是糖尿病综合治疗的主要饮食治疗是糖尿病综合治疗的主要关键，其地位不亚于药物治疗关键，其地位不亚于药物治疗 民以食为天以食为天公司机密文件礼来公司版权所有2008.礼来糖尿病公司机密文件礼来公司 版权所有 20083公司机密文件礼来公司版权所有2008.礼来糖尿病公司机密文件礼来公司 版权所有 20084饮食治疗饮食治疗运动治疗运动治疗药物治疗药物治疗血糖监测血糖监测糖尿病自我管理教育糖尿病自我管理教育公司机密文件礼来公司 版权所有 2008公司机密文件礼来公司 版权所有 2008
2、公司机密文件礼来公司版权所有2008.礼来糖尿病公司机密文件礼来公司 版权所有 20085油脂类油脂类 25克克(0.5两两)奶类及奶制品奶类及奶制品 100克克(2两两)豆类及豆制品豆类及豆制品 50克克(1两两)许曼音主编;享受健康人生：糖尿病细说与图解，上海科学技术文献出版社p42.禽肉类禽肉类50-10050-100克克(1-2(1-2两两)鱼虾类鱼虾类50克克(0.5-1两两)蛋类蛋类25-50克克(0.5-1两两蔬菜类蔬菜类400-500克克(8两两-1斤斤 水果类水果类100-200克克(2-4两两)每日饮水每日饮水1200ml谷类谷类300-500克克(6两两-1斤斤)LOGO
3、Page 6控制总热量控制总热量因人而异，控制每日摄入食物提供的总因人而异，控制每日摄入食物提供的总热量热量成人成人：达到并维持理想体重：达到并维持理想体重儿童：儿童：营养平衡，保证生长发育的需要营养平衡，保证生长发育的需要LOGOPage 7糖尿病饮食治疗三步曲n计算每天的总热量计算每天的总热量n确定三大营养素比例确定三大营养素比例n合理热量分配合理热量分配公司机密文件礼来公司 版权所有 2008公司机密文件礼来公司 版权所有 2008公司机密文件礼来公司版权所有2008.礼来糖尿病公司机密文件礼来公司 版权所有 20088许曼音主编;享受健康人生：糖尿病细说与图解，上海科学技术文献出版社p
4、64-p65.=理想体重理想体重 X 每天每公斤理想体重所需要的热能每天每公斤理想体重所需要的热能 理想体重理想体重(kg)=身高身高(cm)-105成人每天总热量成人每天总热量糖尿病患者每天每公斤理想体重所需要的热量糖尿病患者每天每公斤理想体重所需要的热量肥胖肥胖正常正常消瘦消瘦卧卧 床床151515-2015-2020-2520-25轻体力轻体力20-2520-2530303535中体力中体力303035354040重体力重体力3535404040-5040-509体型图表体型图表-20%-20%-10%-10%0%0%10%10%20%20%30%30%40%40%50%50%消瘦偏瘦标
5、准体重超重轻度肥胖中度肥胖重度肥胖公司机密文件礼来公司 版权所有 2008公司机密文件礼来公司 版权所有 2008公司机密文件礼来公司版权所有2008.礼来糖尿病公司机密文件礼来公司 版权所有 200810维生素、无机盐要充足维生素、无机盐要充足碳水化合物：碳水化合物：50-60%脂肪：脂肪：25-30%蛋蛋白质：白质：15-20%向红丁,自己战胜糖尿病,北京:人民卫生出版社,2006,123-125.11合理热量分配1/31/31/32/52/51/5早餐早餐中餐中餐晚餐晚餐公司机密文件礼来公司 版权所有 2008公司机密文件礼来公司 版权所有 2008公司机密文件礼来公司版权所有2008.
6、礼来糖尿病公司机密文件礼来公司 版权所有 200812糖尿病人，男、糖尿病人，男、5050岁，身高岁，身高170cm,80kg170cm,80kg，从，从事轻体力劳动，单纯饮食控制，计算全日热能事轻体力劳动，单纯饮食控制，计算全日热能1 1、理想体重、理想体重 =170(cm)=170(cm)105=65 kg105=65 kg2 2、现在体重超出理想体重的（、现在体重超出理想体重的（80-6580-65）65 65 100%=23%100%=23%属肥胖，属肥胖，3 3、所以全天总热能所以全天总热能 =65(kg)65(kg)20(20(千卡千卡/公斤公斤)=1300)=1300千卡千卡公司
7、机密文件礼来公司 版权所有 2008公司机密文件礼来公司 版权所有 2008公司机密文件礼来公司版权所有2008.礼来糖尿病公司机密文件礼来公司 版权所有 200813 不同热量饮食内容的交换份不同热量饮食内容的交换份(单位单位)举例举例热量热量主食类主食类蔬菜类蔬菜类鱼肉类鱼肉类乳类乳类油脂类油脂类千卡交换份份约重份约重份约重份约重份约重10001000126150g150g1500g2100g2220ml11汤匙1200120014.58200g200g1500g2100g100g2220ml220ml1.51.51.51.5汤匙汤匙1400140016.59225g225g1500g31
8、50g2220ml1.51.5汤匙1600160018.510250g250g1500g4200g2220ml1.51.5汤匙180018002112300g300g1500g4200g2220ml22汤匙2000200023.514350g350g1500g4.5225g2220ml22汤匙许曼音主编:享受健康人生：糖尿病细说与图解p48LOGOPage 14LOGOPage 15n围手术期也称手术全期围手术期也称手术全期（术前、术中、术后术前、术中、术后）指从迎接病人进入外科病房到病人术后痊愈指从迎接病人进入外科病房到病人术后痊愈回家这段时期回家这段时期n根据时间不同分为根据时间不同分为n
9、手术前期、手术中期、手术后期手术前期、手术中期、手术后期LOGOPage 16何谓营养支持？何谓营养支持？经口、胃肠道或肠外途径为患者提经口、胃肠道或肠外途径为患者提供较全面的营养素。供较全面的营养素。包括包括肠内营养（肠内营养（ENEN）和肠外营养）和肠外营养（PNPN）两种营养支持方式两种营养支持方式LOGOPage 17LOGOPage 18外科手术创伤、感染后代谢改变外科手术创伤、感染后代谢改变能量代谢增高能量代谢增高 创伤或严重感染后创伤或严重感染后能量需求能增高能量需求能增高1010100100（分解代谢增强而合成代谢降低）（分解代谢增强而合成代谢降低）糖代谢紊乱糖代谢紊乱 在应激
10、清况下，交感神经兴奋，儿茶酚胺分在应激清况下，交感神经兴奋，儿茶酚胺分泌增加，胰岛素反应不足，处理葡萄糖的能泌增加，胰岛素反应不足，处理葡萄糖的能力下降力下降LOGOPage 19外科手术创伤、感染后代谢改变外科手术创伤、感染后代谢改变蛋白分解代谢加速蛋白分解代谢加速 在应激状态下，特别在早期，能量需求增高，在应激状态下，特别在早期，能量需求增高，糖和其他氨基酸利用障碍，则肌蛋白大量分解。糖和其他氨基酸利用障碍，则肌蛋白大量分解。机体出现负氮平衡机体出现负氮平衡体内脂肪分解加速体内脂肪分解加速 在应激状态下脂肪氧化供能的能力不受影响，在应激状态下脂肪氧化供能的能力不受影响，在应激中后期大量分解
11、，成为能量的主要来源在应激中后期大量分解，成为能量的主要来源LOGOPage 20糖尿病病人手术危险性糖尿病病人手术危险性 n影响营养代谢影响营养代谢n影响伤口愈合、合并感染影响伤口愈合、合并感染n出现高血糖、胰岛素抵抗出现高血糖、胰岛素抵抗手手术前术前,进行营养状况的评估支持进行营养状况的评估支持LOGOPage 21n控制血糖控制血糖n减轻代谢紊乱减轻代谢紊乱n改善营养状况改善营养状况n促进病人术后恢复促进病人术后恢复n防止并发症防止并发症LOGOPage 22围手术期营养支持适应证围手术期营养支持适应证 n消化道梗阻长期不能进食消化道梗阻长期不能进食n下消化道不全梗阻须进行肠道准备下消化
12、道不全梗阻须进行肠道准备n合并营养不良的炎性肠道疾病病人合并营养不良的炎性肠道疾病病人n大手术和器官移植大手术和器官移植n术前已有营养不良的病人术前已有营养不良的病人(近近3 3个月内体个月内体重下降重下降 10%10%）LOGOPage 23围手术期营养支持适应证围手术期营养支持适应证 n术前接受营养治疗的营养不良病人术前接受营养治疗的营养不良病人n术后出现并发症术后出现并发症,或预计或预计7d 7d 以内不能恢复以内不能恢复正常饮食者正常饮食者n术前严重营养不良术前严重营养不良,但没有进行营养支持者但没有进行营养支持者LOGOPage 24LOGOPage 25糖尿病肠内肠外营养糖尿病肠内
13、肠外营养n糖尿病肠内肠外营养适应症糖尿病肠内肠外营养适应症n非糖尿病肠内肠外营养非糖尿病肠内肠外营养适应症适应症两者一致两者一致LOGOPage 26定义：定义：经消化道进行营养支持的方法称经消化道进行营养支持的方法称为肠内营养为肠内营养 只要胃肠功能正常，或存在部分功能，只要胃肠功能正常，或存在部分功能，均应尽量选用肠内营养支持均应尽量选用肠内营养支持LOGOPage 27肠内营养的优点肠内营养的优点1 1、充分发挥消化系统功能、充分发挥消化系统功能2 2、改善和维持肠道粘膜细胞结构与功能的完整性，、改善和维持肠道粘膜细胞结构与功能的完整性，防止肠道细菌移位和营养酶活性退化防止肠道细菌移位和
14、营养酶活性退化3 3、营养物吸收入肝，利于蛋白合成代谢调节、营养物吸收入肝，利于蛋白合成代谢调节4 4、可制备不需消化而直接吸收的的要素饮食、可制备不需消化而直接吸收的的要素饮食5 5、费用低廉、使用简单安全、易于管理监护、费用低廉、使用简单安全、易于管理监护LOGOPage 28肠内营养（肠内营养（ENEN）适应症适应症 有营养支持指征、胃肠有功能并可利用病人有营养支持指征、胃肠有功能并可利用病人 禁忌证禁忌证 完全性机械性肠梗阻完全性机械性肠梗阻 消化道活动性出血消化道活动性出血 腹腔或肠道感染腹腔或肠道感染 严重呕吐、吸收不良严重呕吐、吸收不良 短肠综合征短肠综合征 29肠内营养支持途径
15、肠内营养支持途径肠内营养肠内营养口服口服经空肠经空肠经胃经胃鼻胃管鼻胃管咽造口术咽造口术食管造口术食管造口术胃造口术胃造口术PEGPEGRIGRIG外科胃造外科胃造口口经十二指肠经十二指肠鼻十二指肠鼻十二指肠管管经胃造口置经胃造口置管管鼻空肠管鼻空肠管经胃造口置经胃造口置管管外科空肠造外科空肠造口口管饲管饲补充食品补充食品口服液口服液30肠内营养制剂分类肠内营养制剂分类 要素膳要素膳:无需消化，易吸收，无渣无需消化，易吸收，无渣 百普素、百普力百普素、百普力 爱伦多，维沃爱伦多，维沃 非要素膳：非要素膳：自制匀浆膳自制匀浆膳用于胃肠功能较好，优选用于胃肠功能较好，优选膳食纤维制剂膳食纤维制剂能
16、全力，能全素能全力，能全素 31肠内营养制剂分类肠内营养制剂分类 根据营养素配方成分分类：根据营养素配方成分分类：特殊配方制剂：特殊配方制剂：免疫增强配方免疫增强配方 必需氨基酸配方必需氨基酸配方 高支链氨基酸配方高支链氨基酸配方 调节性制剂（组件配方调节性制剂（组件配方蛋白质组件、糖类组件、维生素组件、矿物质组件蛋白质组件、糖类组件、维生素组件、矿物质组件LOGOPage 32糖尿病肠内营养糖尿病肠内营养优点优点n糖尿病用膳食：糖尿病用膳食：瑞代、益力佳瑞代、益力佳n低碳水化合物、高脂肪配方低碳水化合物、高脂肪配方特点特点n改善血脂水平和血糖应答反应，改善血脂水平和血糖应答反应，对血糖影对血
17、糖影响较小响较小LOGOPage 33糖尿病肠内营养糖尿病肠内营养临床常用碳水化合物临床常用碳水化合物n果糖果糖 吸收速度明显慢于葡萄糖、果糖在肝吸收速度明显慢于葡萄糖、果糖在肝脏的摄取和代谢不依赖胰岛素脏的摄取和代谢不依赖胰岛素n支链淀粉支链淀粉 在肠道内分解速度较慢在肠道内分解速度较慢,在小肠分在小肠分解解,对血糖的影响也较小对血糖的影响也较小LOGOPage 34糖尿病肠内营养糖尿病肠内营养脂肪、膳食纤维脂肪、膳食纤维n大受青睐脂肪大受青睐脂肪 橄榄油橄榄油n原因原因 减少患心血管病危险性减少患心血管病危险性,改善免疫功能改善免疫功能n膳食纤维所占比例不宜过大膳食纤维所占比例不宜过大n原
18、因原因 导致输注困难导致输注困难LOGOPage 35肠外营养（肠外营养（PN）n定义定义n指从静脉供给患者所需的全部营养要素指从静脉供给患者所需的全部营养要素n包括热量、必需和非必需氨基酸、维生素、电包括热量、必需和非必需氨基酸、维生素、电解质及微量元素。使患者在不进食的情况下仍解质及微量元素。使患者在不进食的情况下仍然能维持良好的营养状况、正氮平衡，体重增然能维持良好的营养状况、正氮平衡，体重增加，伤口愈合加，伤口愈合36肠外营养的途径选择肠外营养的途径选择经外周静脉经外周静脉的肠外营养的肠外营养途径途径经中心静脉经中心静脉的肠外营养的肠外营养途径途径经中心静脉经中心静脉置管皮下埋置管皮下
19、埋置导管输液置导管输液A A C B 37经经中中心心静静脉脉肠肠外外营营养养支支持持38经周围静脉肠外营养支持（经周围静脉肠外营养支持（PPNPPN）LOGOPage 39糖尿病肠外营养模式糖尿病肠外营养模式n临床最多使用葡萄糖、其次采用脂肪乳剂临床最多使用葡萄糖、其次采用脂肪乳剂nTPN TPN 用用“全合一全合一”模式进行：采用碳水化合物模式进行：采用碳水化合物和脂肪和脂肪“双能源双能源”供能供能将所有物质混合在同一输液袋内将所有物质混合在同一输液袋内,均匀滴注均匀滴注LOGOPage 40糖尿病肠外营养糖尿病肠外营养n脂肪脂肪所供给的能量占总能量的所供给的能量占总能量的30%30%50
20、%50%为合适为合适,常用量为常用量为1 12g/(kg2g/(kgd)d)n在在配制营养液配制营养液时时,可按每可按每4 46g 6g 葡萄糖给葡萄糖给予予1U 1U 普通胰岛素普通胰岛素n特殊特殊病例根据血糖监测调节胰岛素病例根据血糖监测调节胰岛素LOGOPage 41LOGOPage 42利于营养支持方法利于营养支持方法n将急诊手术将急诊手术转化为择期手术转化为择期手术n术前空腹血糖水平应控制在术前空腹血糖水平应控制在mmolmmol以下以下n急诊手术前将病人一般状况调整至平稳急诊手术前将病人一般状况调整至平稳,控制控制体温、血压体温、血压n术中术中 大中型手术需静脉应用胰岛素，并加强大
21、中型手术需静脉应用胰岛素，并加强血糖监测，血糖控制的目标为血糖监测，血糖控制的目标为5.05.011mmol/11mmol/n术后术后由内分泌专科医生调节血糖由内分泌专科医生调节血糖关注：关注：口服降糖药、胰岛素患者手术前晚、手口服降糖药、胰岛素患者手术前晚、手术当天停用降糖药、胰岛素术当天停用降糖药、胰岛素LOGOPage 43术前营养支持护理术前营养支持护理n按糖尿病营养治疗原则予饮食、肠内营养按糖尿病营养治疗原则予饮食、肠内营养n根据体型胖瘦、理想体重、活动情况根据体型胖瘦、理想体重、活动情况 等因素等因素供给能量供给能量特殊病人肠外与肠内营养联合进行特殊病人肠外与肠内营养联合进行LOG
22、OPage 44术前营养支持护理术前营养支持护理n能量能量 105-147kJ/kg/105-147kJ/kg/日日n碳水化物占总热量的碳水化物占总热量的50-60%50-60%n蛋白质蛋白质 1.2g/kg/1.2g/kg/日、占总热量的日、占总热量的16-20%16-20%n脂肪占总热量的脂肪占总热量的30-35%30-35%n补充维生素补充维生素B B、C C、锌、铬、锌、铬n术前营养支持时间术前营养支持时间3-93-9天天n对饮食摄人不足的病人口服补充不含单、双糖对饮食摄人不足的病人口服补充不含单、双糖的全营养素能全素的全营养素能全素,使达到能量、蛋白供给标使达到能量、蛋白供给标准准L
23、OGOPage 45术后营养支持护理术后营养支持护理n短期禁食短期禁食,予静脉滴注葡萄糖液加胰岛素予静脉滴注葡萄糖液加胰岛素n开禁后根据胃肠耐受性逐步选用流质、半开禁后根据胃肠耐受性逐步选用流质、半流或普食流或普食n能量供给能量供给比术前略低比术前略低LOGOPage 46术后营养支持护理术后营养支持护理n每天能量每天能量 85-105kJ/kg/85-105kJ/kg/日日n蛋白质蛋白质 1-1.2g/kg/1-1.2g/kg/日日n消化吸收功能部分受损如小肠部份切除患者经消化吸收功能部分受损如小肠部份切除患者经管饲予预消化型肠内营养剂（管饲予预消化型肠内营养剂（百普素百普素）n而消化吸收功
24、能基本正常而饮食摄人不足患者而消化吸收功能基本正常而饮食摄人不足患者口服补充不含简单糖类的全营养素（口服补充不含简单糖类的全营养素（能全素能全素）n术后营养支持时间术后营养支持时间8 8天天以上以上47营养支持的监护营养支持的监护临床观察临床观察实验室监测实验室监测血糖或尿糖血糖或尿糖血常规血常规生命体征、黄疸、水肿或脱水、生命体征、黄疸、水肿或脱水、胃潴留、排便情况、腹部体征胃潴留、排便情况、腹部体征临床表现临床表现体重体重摄入量及出入水量摄入量及出入水量输液管道输液管道肝功能肝功能肾功能肾功能血电解质血电解质血脂血脂凝血功能凝血功能LOGOPage 48护理要点护理要点1 1n无论是肠内营
25、养还是肠外营养无论是肠内营养还是肠外营养,在输注过程中在输注过程中应尽可能应尽可能采取采取24h24h连续输注连续输注策略策略n原因分析原因分析 间断输注时间断输注时,血糖浓度的变化与降血糖浓度的变化与降糖药物及内源性和外源性胰岛素的变化很难同糖药物及内源性和外源性胰岛素的变化很难同步步,容易导致血糖的剧烈波动容易导致血糖的剧烈波动LOGOPage 49护理要点护理要点2 2n1 1 型糖尿病病人胰岛素用量可能比平时更型糖尿病病人胰岛素用量可能比平时更大大护理要点护理要点3 3n2 2 型糖尿病病人需要放弃其他降糖药物型糖尿病病人需要放弃其他降糖药物,改改用胰岛素用胰岛素LOGOPage 50
26、护理要点护理要点4 4n外科病人围手术期营养支持时外科病人围手术期营养支持时,应应多用静脉给多用静脉给药药,少用皮下给药少用皮下给药 原因分析原因分析n血糖波动通常较快血糖波动通常较快n波动幅度大、皮下注射起效慢波动幅度大、皮下注射起效慢,很难跟上血糖很难跟上血糖波动波动LOGOPage 51胰岛素的使用有两种方法胰岛素的使用有两种方法n 刚开始进行肠外营养支持时刚开始进行肠外营养支持时,采用微量泵连续注采用微量泵连续注射胰岛素射胰岛素,根据血糖情况调整微量泵给药速度根据血糖情况调整微量泵给药速度,将将血糖控制在血糖控制在5 512mmol/L12mmol/L 之间之间n 在掌握每日胰岛素用量
27、后在掌握每日胰岛素用量后,再将每天所需胰岛素再将每天所需胰岛素全部加入营养液中全部加入营养液中,随营养液一同输注随营养液一同输注注意胰岛素与营养液的注意胰岛素与营养液的同步问题同步问题,以免发生以免发生致命致命性低血糖性低血糖52糖尿病糖尿病综合治疗综合治疗53小结小结LOGOPage 54小结小结n 1、围手术期：、围手术期：手术全期手术全期 术前、术中、术后术前、术中、术后n2 2、营养支持：营养支持：经口、胃肠道或肠外途径为患者经口、胃肠道或肠外途径为患者提供较全面的营养素提供较全面的营养素n 3 3、围手术期营养支持目的：围手术期营养支持目的：控制血糖、减轻代控制血糖、减轻代谢紊乱、促
28、进术后恢复、防止并发症谢紊乱、促进术后恢复、防止并发症n 4 4、术前营养支持原则术前营养支持原则 供给热量、碳水化物供给热量、碳水化物,增增加蛋加蛋 白质比例白质比例,补充维生素补充维生素,使蛋白质、肝糖原使蛋白质、肝糖原贮备充足贮备充足n 5 5、术后营养支持原则：术后营养支持原则：采取低热卡营养支持策略采取低热卡营养支持策略,适当提高氨基酸和脂肪在全营养液中所占比例适当提高氨基酸和脂肪在全营养液中所占比例,密密切监测血糖切监测血糖LOGOPage 55与您共勉与您共勉n 你不能改变天气，但你你不能改变天气，但你可以改变心情；可以改变心情；n 你不能改变容貌，但你你不能改变容貌，但你可以选择表情；可以选择表情；n 你不能支配他人，但你你不能支配他人，但你可以控制自己；可以控制自己；n 你不能预支明天，但你你不能预支明天，但你必须用好今天；必须用好今天；n 你不能件件成功，但你你不能件件成功，但你可以事事尽心；可以事事尽心；n 你不能决定生命的长度你不能决定生命的长度,但你但你可以拓展它的宽度可以拓展它的宽度Page 56
