1、护理查房结肠癌术后伴多发转移一例的护理1病例简介01护理诊断及护理措施 02相关知识03CONTENTS2床号：27床 姓名：住院号：B035514性别：女 年龄：32岁文化程度：大专 病例简介:职业：职员婚姻状况：已婚 社会支持系统：良好心理状况：差自理能力：重度依赖医保：普通医保主诉：主诉：结肠癌术后近日黄疸加重。一般情况一般情况3简要病史：12月前患者无明显诱因下出现腹泻，每日排便平均4-5次，甚者10余次，成形便或稀糊便，伴粘液，量少，便前腹痛，便后缓解，伴里急后重，外院就诊考虑“溃疡性结肠炎”，予对症处理后未见好转。2014.8.4总院肠镜检查示“乙状结肠恶性肿瘤，肝脏转移，腹腔转移
2、”，2014.8.8行“乙状结肠恶性肿瘤姑息术”，术后病理提示（乙状结肠）溃疡型，腺Ca，-级，侵全层，达浆膜外脂肪，脉管（+）淋巴结（+），术后患者共行12次化疗。2015.6.25患者无明显诱因下呕鲜红色血2次，胃镜考虑“胃管食管静脉曲张破裂”，予对症治疗后好转。2015.8.6患者再次出现呕鲜血，共3次，总量达500ml予对症处理后未再呕血。为求进一步治疗，8.11门诊拟“乙状结肠恶性肿瘤姑息术后”，平车推入病房，收治我科。既往史：无无 过敏史：无无4入院查体：T：37.1 P：72次/分 R：17次/分 BP：105/65mmHg。神志清，精神萎，营养差，贫血貌，皮肤巩膜黄染。腹膨隆，
3、质韧，腹壁静脉曲张，全腹压痛反跳痛，腹水征（+），肠鸣音减弱，肝脾肋下可及，肝区叩痛，中下腹可见两道长约10cm陈旧手术瘢痕，愈合好，右上臂PICC置管一根，穿刺点无红肿渗出，置入深度35cm，外露15cm，臂围20cm。实验室检查：肝功能：GLDH、ALT、AST、胆红素、结合胆红素、TBA、ALP、GGT均 总蛋白、白蛋白、前白蛋白均。DIC：FDP、PT、APTT、TT、D-D二聚体均。上腹部增强CT：肝硬化，肝内多发实质性病灶，脾大，腹水，腹腔内多发肿大淋巴结，第8胸椎改变，考虑转移瘤。胃镜：食管胃底静脉曲张（重度）伴活动性出血。医学诊断：结肠癌术后伴多发生转移5诊疗经过：患者入院后，
4、一级护理，禁食，予 补充营养，及缓释片镇痛，硫辛酸、生长抑素止血、头孢吡肟防止感染，先后予白蛋白补液后及全部补液结束后予托拉塞米、麦苏卡及 10ml/h微泵利尿等对症支持治疗处理，患者出入量仍不平衡。2015.8.16夜间患者出现 ，湿敷鼻腔粘膜止血效果不佳。2015.8.17晨8点患者出现意识不清，9点半左右出现上消化道大出血，后血压、心率直线下降，家属 任何有创抢救措施及其他升压、强心药物处理，2015.8.17晨9点58分宣告死亡。6患者存在的护理问题：1、疼痛2、低效型呼吸形态3、体液过多4、营养失调5、舒适的改变6、活动无耐力7、自理能力缺陷8、排尿形态改变9、排便形态改变10、睡眠
5、形态紊乱11、皮肤粘膜改变12、预感性悲哀13、知识缺乏14、有感染的危险15、有管道无效的危险16、自我形象紊乱17、有跌倒/坠床的危险18、有皮肤完整性受损的危险19、潜在并发症：上消化道出血20、潜在并发症：肝性脑病7一、潜在并发症 上消化道出血、肝性脑病 预期目标：患者无任何并发症发生。护理措施：1、密切观察患者病情变化，如有异常，及时通知医生。2、告知家属观察要点，如有异常，及时呼叫。3、加强巡视，尤其高危时段。4、一旦发生，配合医生积极抢救。8二、低效性呼吸形态 与腹水压迫有关。预期目标：患者呼吸平稳，血氧饱和度正常。护理措施：1、遵嘱予心电监护，血氧饱和度监测，氧气吸入。2、严密
6、观察生命体征的变化，尤其是呼吸频率，节律及氧饱和度，必要时监测血气分析。3、观察患者的神志意识、面色，口唇有无发绀。4、定时翻身扣背，指导其有效咳嗽。5、评估疼痛的程度。9三、体液过多 与疾病转移压迫有关预期目标：腹水有所减少，水肿消退。护理措施：1、休息和体位：取半卧位休息。2、避免腹内压剧增，如剧烈咳嗽、打喷嚏、用力排便等。3、病情监测 观察尿量、腹水量，防止肝性脑病及功能性肾衰竭的发生。4、监测腹围及体重。5、腹腔穿刺，量不宜多，每次不超过3000ml。10四、疼痛 与疾病本身有关预期目标:疼痛减轻。护理措施：1.选择正确的疼痛评估量表，正确评估疼痛分值。2.根据医嘱应用止痛药物。3.做
7、好用药后的观察和记录。4.做好药物宣教。5.教会转移注意力的方法。11五、营养失调低于机体需要量 与疾病消耗、禁食、消化道功能紊乱等有关预期目标：体重不减轻。护理措施：1、准确记录24小时出入液量，防止水、电解质失衡。2、遵医嘱补充各类液体，合理安排输液顺序，根据病人状况和液体性质调节滴数。3、禁食期间采用全胃肠外营养，做好深静脉置管护理，保证输液通畅。4、恢复饮食后给予高热量、高蛋白、丰富维生素、低渣饮食。12六、舒适的改变 与疼痛、各种管道限制有关。预期目标：自诉疼痛减轻，无恶心、呕吐等不适。护理措施：1、生命体征稳定可取舒适体位。2、如出现恶心呕吐时嘱其头偏向一侧，查其原因，必要时按医嘱
8、使用止吐药。3、遵嘱予吗啡持续镇痛，向患者及家属宣教注意事项。4、向患者说明疼痛出现的必然性，评估疼痛的部位、性质、持续时间，指导放松疗法，分散注意力。5、妥善放置各种引流管，翻身时注意引流管固定。13七.排尿异常-留置导尿管 与疾病需要有关。预期目标：留置导尿管拔除后小便自解，尿色清，尿量正常。护理措施：1、妥善固定引流管，保持通畅，避免扭曲、受压、滑脱。2、定时更换引流袋，观察尿液有无异常，及时倾倒，准确记录24h尿量。3、保持外阴与尿道口清洁，会阴护理2次/日，防止泌尿系感染等。4、恢复进食后鼓励患者多饮水。5、生命体征稳定后予以夹管，定时开放，锻炼膀胱功能。14八、知识缺乏 与缺乏疾病
9、及相关知识有关。预期目标：患者家属对疾病及预后有所了解。护理措施：1、根据病情向患者及家属适当简明讲解疾病病因，治疗的目的、意义和重要性。2、讲解照顾中的注意事项。3、嘱其保证睡眠充足，预防感染。4、讲解疼痛的必然性和药物的作用。15九、有感染及管道无效的危险 与piccpicc置管有关预期目标：无感染及堵管的发生。护理措施：1.入院时进行置管评估；询问置管肢体有无不适，皮肤及穿刺点有无红肿、触痛、渗出、脓液。导管贴膜固定情况、长度、完整性。测量臂围。2.每日进行评估，每周更换，敷料潮湿或松动及时更换，严格无菌操作。纱布敷料每48h更换。3.更换敷贴时、每次静脉输液或给药前后、输入血制品、高渗
10、、粘稠性液体后，用10ml以上的针筒进行脉冲式冲管及正压封管。发现异常，及时联系静脉小组。16十、有跌倒/坠床的危险 与乏力有关预期目标：无跌倒/坠床发生。护理措施：1.患者刚入院及身体或药物情况有改变时进行跌倒评估。2.预防跌倒警示标志置于床头。3.提供安全的环境：足够的灯光；保持地面清洁干燥；保持床旁无障碍物，易滑处有防滑垫及明显的标示。如厕旁有扶手及呼叫铃。4、进行相应的护理宣教：指导患者使用床边呼叫铃；指导采用渐进式下床方式；提醒家属陪伴，告知避免穿易滑鞋。指导双侧床栏的使用。评价：8-17 8-17 患者死亡！17大肠解剖图18病 因 结肠癌是常见的恶性肿瘤，占我国恶性肿瘤的第四位，
11、并有上升的趋势。病因 饮食与致癌物质：饮食与致癌物质：高脂肪、高蛋白、低维生素、低纤维素。结肠的慢性炎症：结肠的慢性炎症：溃疡性结肠炎、Crohn病。遗传因素：遗传因素：癌前病变：癌前病变：家族性结肠息肉病、结肠腺瘤性息肉。19病 理 病理与分型 1.1.大体分型：溃疡型：最常见，瘤体中心凹陷，边缘有结节状围堤样凸起，向肠壁深层生长并向周围浸润。菜花型：亦称肿块型癌。呈半球状或蕈形肿块，向肠腔内突出，表面易坏死、脱落、出血，向肠壁浸润浅，预后较好。好发右侧结肠。浸润型：癌肿沿肠壁各层浸润，伴纤维组织增生，质硬，易引起肠腔狭窄及肠梗阻。多发生在左侧结肠。20 2 2、组织学分类：主要为腺癌，少数
12、腺鳞癌（肛管）管状腺癌：最常见。乳头状腺癌：粘液腺癌：恶性程度高。印戒细胞癌：恶性程度高，预后差。未分化癌：预后最差。腺癌腺癌粘液癌粘液癌21直接浸润：向三个方向浸润扩散，即肠壁深层、环状浸润和沿纵轴浸润。淋巴转移：是主要转移途径。分为四组：结肠上淋巴结；结肠旁淋巴；中间淋巴结；中央淋巴结。血行转移：沿门静脉转移至肝，也可转移至肺、骨和脑等。种植转移：最常见为大网膜的结节和肿瘤周围壁层腹膜的散在砂粒状结节，亦可溶合成团块，继而全腹腔播散，产生腹水。卵巢转移。扩散和转移22T T 原发肿瘤 T T1 1 癌肿侵犯粘膜下层。T T2 2 癌肿侵犯固有肌层。T T3 3 癌肿侵透固有肌层抵达粘膜下层
13、，或浸润未被腹膜覆盖的结直肠周围组织。T T4 4 癌肿直接侵犯其他器官或组织结构，和（或)穿透脏腹膜。N N 区域淋巴结 N N1 11-3个区域淋巴结转移。N2N24个区域淋巴结转移。M M 远处转移 M M0 0无远处转移。M M1 1有远处转移。结肠癌分期临床分期23临床表现：早期结肠癌病人多无症状或症状轻微，易被忽视。随着病程的发展与病灶的增大，产生一系列症状。排便习惯和粪便性状改变：是最早出现的症状，多表现为大便次数增多、腹泻、便秘，粪便带血、脓或粘液。腹痛：常为定位不确切的持续性隐痛，或仅为腹部不适或腹胀感；发生肠梗阻时则腹痛加剧或为阵发性腹痛。肠梗阻症状：一般属晚期症状，多呈现
14、慢性低位不完全性肠梗阻表现，如腹胀和便秘，腹部胀痛或阵发性绞痛。当发生完全性梗阻时，症状加剧。全身症状：由于慢性失血、癌肿溃烂、感染、毒素吸收 等，病人可出现贫血、消瘦、乏力、低热等。晚期可出现恶病质。24 右半结肠癌的临床表现：全身症状（乏力、消瘦、低热），贫血，腹部肿块为主要表现。左半结肠癌的临床表现：肠梗阻、便秘、腹泻、便血等症状为主。返回25诊 断 诊断方法：病史+体征+辅助检查 高危人群：40岁以上有下列表现 腹部隐痛、大便习惯改变、大便性状改变，进行性贫血、消瘦、乏力者；级亲属有结肠癌史者；有癌症史或肠道腺瘤或息肉史；大便隐血试验阳性者。26 辅助检查：辅助检查：乙状结肠镜、纤维结肠镜 X线钡剂灌肠 腹部B超 CT MRI 肿瘤标记物CEA辅助检查27治 疗 原则：以手术切除为主的综合治疗。手术切除范围：包括肿瘤在内的两端距肿瘤边缘10cm的肠段，及其系膜，清扫区域淋巴结。右半结肠切除术：适用盲肠、升结肠、结肠肝曲部癌。范围包括末端回肠20cm、盲肠、升结肠、右半横结肠及其系膜和淋巴结。28聆谢听谢29
