放射诊疗建设项目职业病危害放射防护设施竣工验收申请表项目名称 医疗机构（公章） 申请日期 项目名称工程地址项目性质新建 改建 扩建 技术改造 技术引进 其他法定代表人项目负责人联系人联系电话总投资概算职业卫生投资实际总投资职业卫生投资建设单位地址职业病危害预评价报告审核报告编制单位审核机关审核时间审核意见文号职业病危害类别一般 严重职业病危害控制效果评价单位职业健康检查总人数男女放射工作人员数已体检人数体检合格人数职业禁忌症人数职业卫生培训培训单位 应培训人数实际培训人数放射卫生管理制度设置或指定的放射防护管理机构 有 无放射防护管理制度有 无安全操作规程有 无个人剂量档案和健康监护档案有 无放射事件应急处理预案有 无申报材料： 1.放射诊疗建设项目职业病危害放射防护设施竣工验收申请表原件(1份) 2.医疗机构放射性职业病危害建设项目预评价报告的批复复印件（1份） 3.建设项目职业病危害放射防护预评价报告书（表）复印件（1份） 4.建设项目职业病危害控制效果放射防护评价报告书（表）原件（1份） 主管部门意见： 主管部门领导（签名）： （公章）年 月 日 3 / 3
