地质灾害危险性评估资质和项目备案登记表编号： 项目名称项目地点项目概况项目类型项目级别建设单位或委托方名 称法 人地 址联系人传 真电 话评估单位名 称法 人地 址联系人传 真电 话资质等级资质证号项目组人 员负责人专业/职称成 员专业/职称成 员专业/职称成 员专业/职称成 员专业/职称成 员专业/职称合同签订时间合同金额（万元）工作起止时间备案部门对评估单位是否符合有关备案规定的意见经办人：分管领导：单位(盖章)年 月 日 注：1.资质单位在签订评估项目合同后10日内，填写好本表到各级国土资源管理部门进行资质和项目备案，逾期不予办理；2.备案时提供项目合同书、评估大纲、资质证书、项目组成员职称证明原件、复印件；3.外省资质单位在进行项目备案时还需提交以下资料：甲级资质证书正本复印件和副本原件；工商营业执照、事业法人证书原件、复印件；单位法人授权书原件；在浙分支机构工商注册文件，在浙办公场所产权证明或租赁合同；项目组成员职称证书和毕业证书原件、身份证复印件，单位为其缴纳的医保或社保证明（证件需验原件）；主要设备清单。4.本表一式三份，分别留存备案国土资源管理部门、评估单位、项目建设单位或委托方。2 / 2
