留守儿童安全工作走访记录表 留守儿童信息姓名性别出生年月年龄民族籍贯家长姓名户口性质城镇 农村健康状况就读学校班级学号家庭地址联系方式走访时间走访人员接待家长与学生关系联系电话走访内容记录家访家长反馈事项联系村联系村干部签字包片负责人签字学生家长或监护人签字备注
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