1、血液透析通路血液透析通路是什么？1生命线：人机接口生命线：人机接口2血液净化疗法的瓶颈血液净化疗法的瓶颈3血透：以体外循环为基础血透：以体外循环为基础日常医疗与透析通路F日常操作与血透通路相关 血管穿刺 各种动静脉异物置入：导管、传感器、电极 通路建立：中心静脉插管F基础病情与透析通路：影响透析通路建立：心脏病、代谢综合征、血管病、出凝血、受透析通路所累：感染、心脏病、血管病、与透析通路竞争：肿瘤、营养、重症透析通路基本结构F两个基本结构：流出道、流入道F两个基本类型：导管 动静脉通路透析通路具体类型F中心静脉导管 临时导管：材料、部位、内腔 经隧道带cuff导管：材料、长度、部位、管尖F动静
2、脉通路 自体内瘘 移植物内瘘临时导管F插管时机 紧急情况下用 预期使用时间F插管部位 经典部位：颈内、股、锁骨下？少见部位临时导管：操作风险与处置F插管失败：体位重要！切勿蛮干！不要两侧尝试F误穿动脉F大出血：窒息、血气胸、腹膜后血肿F气体栓塞F心律失常F拔管安全吗？临时导管：几个忠告F封管的风险 封管与凝血 规范的封管方法：抽+弃；NS弹丸式注射；容量控制性注射封管液F导管能否用来输液输血？F管尖位置F一定超声监测F并发症的预防与处理基本知识长期导管F结构与置管F并发症 隧道出血导管：长期并发症F感染F来源与预防F外口、隧道感染F导管内感染与CRBF后果F直接导致通路失败F菌血症播散性感染：
3、13%-30%，病死率10%。骨髓炎、关节炎、IE、肺栓塞、肝脓肿F判断与诊断F处理：封管、抗感染导管：长期并发症F导管功能不良F原因与临床诊断：F导管内血栓F位置不良：贴壁F纤维鞘形成F处理F导管内溶栓F位置调整F置换导管：长期并发症F中心静脉狭窄（CVS）CVS病因F病因：机械损伤与血流冲击u中心静脉留置导管uPICC：150例患者置入PICC前后造影，之前造影正常患者7.5出现中心静脉狭窄（4.8%）或闭塞（2.7%）u心脏起搏器：30例患者植入后45天静脉造影，50%患者出现50%以上的中心静脉狭窄u动脉压迫静脉或原因不明F病理生理u初始及持续性静脉内膜损伤、局灶性内皮膜剥脱u异物反应
4、u静脉壁增厚、平滑肌细胞增生、局部血栓CVS危险因素F导管种类、数量与留置时间F导管并发症：血栓形成、导管感染F导管位置 右颈内静脉：静脉狭窄发生率最低。10%左颈内静脉：两个弯曲 锁骨下静脉：发病率3050。CVS治疗F无症状狭窄：不处理FPCI：血管成型术u成功率高，复发率高 Stent：效果比单纯PTA好u6个月初级通畅率4256u弹性回缩的血管；3个月内复发者F手术：复杂F通路栓塞：结扎、压闭、栓塞F改变替代方式导管：长期并发症F导管外血栓 危险因素：导管相关性感染、导管留置时间过长 表现：无症状、导管功能不良、中心静脉狭窄相关症状、肺栓塞相关症状 右心房内血栓病死率达27%-45%F
5、诊断：导管外血栓F治疗：全身抗凝不少于6个月，超声监测血栓 拔管u病死率11.5%vs 35.7u时机 有条件者开胸手术取栓（尤其是感染性血栓）导管并发症预防策略F血管保护：避免PICC或锁骨下置管F尽量使用内瘘。AVF first！指南1.3：透析开始前，患者备好永久通路 指南 1.4：有中心静脉置管或放置起搏器史的患者制作HD长期通路前应评估中心静脉不反对插管，不提倡留置，尽早建立不反对插管，不提倡留置，尽早建立AVF！自体内瘘F种类F制作时间内瘘的问题F术前 静脉保护 那些问题会影响造瘘：u中心静脉穿刺史：插管、ICU、起搏器uPICC、套管针F术后：锻炼的意义 术后急性并发症：内瘘破裂
6、内瘘失败原因内瘘失败原因内瘘的成熟F解剖变化F时间：6周4个月F判断：流量大于600ml/min、直径至少0.6cm、深度不超过0.6cm、边缘清楚F谁说了算AVF并发症狭窄F原因 早期狭窄/血栓：手术技术、血管条件 晚期狭窄：内膜增生、反复穿刺F基本表现项目项目正常正常狭窄狭窄搏动轻柔、易压迫增强、有力震颤连续性机器样，轻柔、传导远增强但局限、仅收缩期、或消失杂音低调、连续、传导远高调、不连续、局限流出道评价静脉狭窄F抬臂试验 正常抬起手臂后，内瘘血管塌陷；流出道有狭窄，则抬起手臂后，狭窄下游血管塌陷，狭窄上游血管仍扩张 AVG不适用AVF狭窄的处理内瘘其他问题F动脉瘤F附壁血栓F窃血F内瘘
7、翻修移植血管F部位F结构F与自体内瘘最大的区别 不需成熟 感染 血栓F制作时间、使用时间通路类型与预后内瘘移植物带cuff导管无cuff导管住院2.94.06.28.8细菌培养（）0.20.371.862.8通路感染0.20.52.53.7菌血症0.10.21.52.4表表1 不同通路类型感染发生率（事件/100患者天）表表2 不同通路类型转归AVFPTFE移植物带Cuff导管中位生存期5年2-3年18月1年累积通畅率75-80%70%50-60%2年累积通畅率70-75%50-60%35-45%5年累积通畅率50%血透通路选择基本原则DOQI2006F选择顺序：指南2.1 腕部内瘘肘部内瘘前
8、臂移植物内瘘上臂移植物内瘘胸壁或下肢内瘘F关于导管 指南2.1.3：尽量避免长期插管，仅用于长期通路的过渡 指南2.4.1：首选右侧颈内静脉。尽量不用锁骨下静脉患者的血管资源非常宝贵！浪费可耻！患者的血管资源非常宝贵！浪费可耻！血液透析指征教科书急性肾衰：1）急性肺水肿，利尿无反应2）K+6.5mmol/l3）高分解代谢状态（BUN40，Cr2，K1-2，HCO3 2）4）无尿2天或少尿4天 5）HCO3-12mmol/l 6）BUN6080mg/dl或Cr5mg/dl 7）少尿2天伴下述情况之一：体液过多、持续呕吐、烦躁嗜睡、K+6mmol/l、ECG高钾改变紧急指征：1）K+7.2mmol/l或有严重心律失常 2）急性肺水肿，利尿无反应 3）严重代谢性酸中毒，pH7.2 慢性肾衰绝对指征：尿毒症脑病；尿毒症心包炎或胸膜炎；尿毒症神经病变；恶心呕吐、严重水钠潴留、高血钾、代酸（pH7.3）保守治疗无效相对指征：尿毒症症状；GFR10ml/min，Cr8mg/dl，BUN80mg/dl透析通路新探索F新型介入材料：涂层球囊、药物涂层支架、生物降解支架、F新型移植血管 即刻穿刺血管、组织工程血管、F新型通路新学科谢谢！谢谢！
