1、1PTCA 介入器械系统图介入器械系统图建立入路处2冠脉介入器械研发的方向冠脉介入器械研发的方向医护以患者需求为第一位医护以患者需求为第一位患者的需求日益提高患者的需求日益提高器械供应商的最终客户是患者器械供应商的最终客户是患者3何为入路何为入路PTCA：经皮冠状动脉腔内血管成形术的简称 在体表某处，穿刺进入动脉管腔，溯源而上，直到心腔，完成手术。P：Percutaneous 经皮T：transluminal 腔内C：coronary 冠状A：angioplasty 血管成形术在整个手术中起始步骤是：进入管腔，即建立入路。在整个手术中起始步骤是：进入管腔，即建立入路。在动脉较浅表，体表标志明显
2、处，选择合适的动脉，建立入路。在动脉较浅表，体表标志明显处，选择合适的动脉，建立入路。4选择建立入路处的要求选择建立入路处的要求1：血管内径够粗-空间足够，便于操作2：体表标记明显-利于穿刺，减少失败3：周围组织简单-便于穿刺，减少误伤4：术中术后护理-利于手术，利于康复5：患者尊严舒适-接受治疗，配合手术5 下肢：股动脉途径：最早用，常用 上肢：桡动脉途径：渐渐发展为常用 尺动脉途径：极少用 肱动脉途径：少用冠脉造影常用入路冠脉造影常用入路6几种常见入路技术比较几种常见入路技术比较 股动脉股动脉肱动脉肱动脉桡动脉桡动脉应用应用早，常见早，常见少少普及化普及化经验经验丰富丰富较少较少丰富中丰富
3、中导管操作导管操作容易容易较难较难较难较难操作者操作者X X线照射线照射少少多多渐少渐少并发症并发症出血出血较常见较常见少少少少搏动消失搏动消失少少较常见较常见较常见较常见输血输血较多（较多（2%4%2%4%）少少罕见（罕见（0.1%0.1%）外科修复外科修复罕见（罕见（2%3%2%3%）罕见罕见罕见（罕见（0.1%0.1%）操作操作经皮经皮是是是是是是反复应用反复应用可可可可难难卧床卧床 8h8h是是否否否否7桡动脉入径和股动脉入径优缺点比较桡动脉入径和股动脉入径优缺点比较入入 径径优优 点点缺缺 点点股动脉股动脉应用广泛应用广泛穿刺容易穿刺容易无需特殊器材无需特殊器材血管内径大、适用于各种
4、介入器材血管内径大、适用于各种介入器材术后卧床严格术后卧床严格血管封闭器费用昂血管封闭器费用昂贵贵血管局部并发症、血管局部并发症、输血、神经病变、输血、神经病变、尿潴留常见尿潴留常见桡动脉桡动脉缺血并发症少见缺血并发症少见适用于严重主动脉、髂动脉病变，背部疾病适用于严重主动脉、髂动脉病变，背部疾病及肥胖患者及肥胖患者早期活动早期活动无需血管封闭器、止血容易无需血管封闭器、止血容易受患者欢迎受患者欢迎血管内径小血管内径小器材选择受限器材选择受限痉挛常见痉挛常见中国的趋势：患者和医生越来越接受桡动脉入路中国的趋势：患者和医生越来越接受桡动脉入路8 肱动脉穿刺点位于关节弯曲部肱动脉穿刺点位于关节弯曲
5、部 极易造成血肿、假性动脉瘤极易造成血肿、假性动脉瘤 肱动脉与正中神经伴行肱动脉与正中神经伴行 极极易造成神经损伤易造成神经损伤 经肱动脉冠状动脉造影穿刺的可能性经肱动脉冠状动脉造影穿刺的可能性一般情况，不选择肱动脉穿刺一般情况，不选择肱动脉穿刺9经股动脉冠状动脉造影穿刺经股动脉冠状动脉造影穿刺股动脉上、下行都是粗而直的血管，非常适于冠脉介入术股动脉上、下行都是粗而直的血管，非常适于冠脉介入术10股动脉穿刺点附近解剖特点股动脉穿刺点附近解剖特点股三角：位于股前上1/3部、呈底边在上，尖向下的三角，下续收肌管。其上界是腹股沟带；外侧界为缝匠肌的内侧缘；内侧界是长收肌的内侧缘；前壁凹陷，自外向内是
6、髂腰肌、耻骨肌和长收肌及筋膜组成。内含：内含：股鞘、股管、股动、静脉、股神经、淋巴管、淋巴结及脂肪组织。收肌管亦称股腘管或亨特（Hunter）管11一：穿刺部位容易发生血管一：穿刺部位容易发生血管并发症并发症 穿刺穿刺部位出血部位出血 腹膜后出血或血肿腹膜后出血或血肿 假性动脉瘤和动静脉瘘假性动脉瘤和动静脉瘘 动脉夹层动脉夹层 血栓形成血栓形成 急性肺动脉急性肺动脉栓塞栓塞二：容易发生血管迷走反射二：容易发生血管迷走反射 三：长期卧床制动带来患者严重不适三：长期卧床制动带来患者严重不适经股动脉冠状动脉造影穿刺弊端经股动脉冠状动脉造影穿刺弊端12最大的弊端是术后要求卧床、腿部制动 患者床上二便难
7、解决 腿部制动难以坚持 穿刺点软组织丰厚，压迫止血效果难保证 肥胖患者穿刺和术后护理难度增加 副作用影响面大：整条腿，乃至于其他脏器经股动脉冠状动脉造影穿刺弊端经股动脉冠状动脉造影穿刺弊端13经桡动脉冠状动脉造影穿刺经桡动脉冠状动脉造影穿刺桡动脉浅表，有明显体表标记，管径较细桡动脉浅表，有明显体表标记，管径较细桡、尺动脉共同供应手部血供桡、尺动脉共同供应手部血供141992 Fuhrman 改良的Allens试验1989 Campeau L经桡动脉径路冠状动脉造影 （Cathet Cardiovasc Diagn.1989;16:3-7.）1992.08.14.Ferdinand Kiemen
8、eij第1例TRI （ADIC of OLVG Hospital Amsterdam）1993.Kiemeneij F,Laarman GJ经桡动脉径路植入冠脉内支架 （Cathet Cardiovasc Diagn 1993;30:173）1997.Wu CJ等（台湾）中国人经桡动脉冠脉造影及介入治疗（Cathet Cardiovasc Diag 1997；40：159-163）1999.Saito等;2001.Saito等日本人经桡动脉冠脉介入治疗 （Catheter Cardiovasc Interv 1999;46:37-41；Catheter Cardiovasc Interv 20
9、01;53:269-70）经桡动脉冠状动脉造影穿刺经桡动脉冠状动脉造影穿刺15 精神负担小：桡动脉穿刺点远离躯干，恐惧感小精神负担小：桡动脉穿刺点远离躯干，恐惧感小 患者舒适：痛苦少，不卧床患者舒适：痛苦少，不卧床 护理方便：即刻拔管，轮椅搬运护理方便：即刻拔管，轮椅搬运 穿刺点距心脏距离与股动脉相近穿刺点距心脏距离与股动脉相近 桡动脉周围无软组织桡动脉周围无软组织血肿、假性动脉瘤发生率低血肿、假性动脉瘤发生率低 费用低、节省时间、减少费用低、节省时间、减少X X光照射光照射-1-1根导管可左右冠脉插管根导管可左右冠脉插管 经桡动脉冠状动脉造影穿刺优势经桡动脉冠状动脉造影穿刺优势16血管内径较
10、细，较大直径导管使用受限：血管内径较细，较大直径导管使用受限：6-7F6-7F以下以下 导管直径过大极易导致内膜损，出现桡动脉闭塞导管直径过大极易导致内膜损，出现桡动脉闭塞 使用可能使用可能PTCAPTCA球囊、支架球囊、支架 、切割球囊、冠脉超声、内窥镜、切割球囊、冠脉超声、内窥镜、压力导丝、激光导管、对吻球囊技术压力导丝、激光导管、对吻球囊技术 使用受限：放射治疗、旋切、旋磨使用受限：放射治疗、旋切、旋磨AllenAllen试验试验桡动脉容易痉挛桡动脉容易痉挛 穿刺失败穿刺失败 内膜损伤，桡动脉闭塞内膜损伤，桡动脉闭塞 造影失败造影失败CABGCABG桡动脉桥、血液透析：慎用桡动脉桥、血液
11、透析：慎用腕管综合征腕管综合征经桡动脉冠状动脉造影穿刺劣势经桡动脉冠状动脉造影穿刺劣势17Allens（艾伦氏）试验艾伦氏）试验 1)抬高手，要求患者紧握拳头约30秒。2)对尺动脉和桡动脉施加压力，以闭塞尺动脉和桡动脉。3)手继续保持抬高状态，然手松开拳头，手应变白（指甲可观察到苍白）。4)释放尺动脉上的压力，颜色应在8秒内回复。这表示，尺动脉向手进行充分供血，可安全对桡动脉插管。如果在7-10秒后不能恢复颜色，则表示尺动脉不能向手进行充分供血，因此不能安全对桡动脉插管。18l 充分伸展患者腕关节充分伸展患者腕关节以便进入动脉l 利多卡因给药并作皮肤切开利多卡因给药并作皮肤切开（具体取决于临床
12、医生）l 穿刺针（穿刺针（21g 21g 或或 20g20g）穿刺针与皮肤保持30从外侧向内侧进行穿刺经桡动脉冠状动脉造影穿刺步骤经桡动脉冠状动脉造影穿刺步骤19l 见到血液回流，略微调整穿刺针的方向，使其与桡动脉平行后，再慢慢向前推动穿刺针。l 通过穿刺针插入一根导丝。沿导丝取出该入路针，将导丝留置于动脉内。经桡动脉冠状动脉造影穿刺步骤经桡动脉冠状动脉造影穿刺步骤20l 然后，将鞘管和扩张器组套顺着导丝插入再移除扩张器和导丝。注：此处所用的鞘不是麦瑞通的鞘！l 鞘插入到位后，临床医生将注射一些解痉剂，以防血管痉挛（通过该鞘的侧支注入）。经桡动脉冠状动脉造影穿刺步骤经桡动脉冠状动脉造影穿刺步骤
13、21桡动脉入路的困难桡动脉入路的困难l 桡动脉动脉较细小导致难以穿刺进入l 动脉旁边有丰富的神经，易引起不适感患者可感受到导管的每次移动l 导丝很难移动l 鞘导引器很难取出l 导管鞘很难置入l 器械会偏大l 血管容易发生痉挛许多临床医生向血管内注入解痉剂：硝酸甘油和维拉帕米。22常见问题常见问题解决方法解决方法穿刺困难穿刺困难多因反复穿刺失败或多因反复穿刺失败或/和和血管痉挛引起血管痉挛引起等待一定时间等待一定时间穿刺点移向近端穿刺点移向近端硝酸甘油静滴或舌下含服硝酸甘油静滴或舌下含服嘱患者松紧握拳嘱患者松紧握拳另取其他入径另取其他入径导引钢丝行进困难导引钢丝行进困难血管扭曲、痉挛、狭窄、阻塞
14、血管扭曲、痉挛、狭窄、阻塞导引钢丝进入分支甚至夹层引导引钢丝进入分支甚至夹层引起起透视下转动导引钢丝前进透视下转动导引钢丝前进通过动脉鞘行桡动脉造影通过动脉鞘行桡动脉造影使用亲水性导引钢丝使用亲水性导引钢丝使用使用0.018/0.025”PTCA0.018/0.025”PTCA钢丝钢丝鞘内注射血管扩张剂鞘内注射血管扩张剂拔除动脉鞘管困难拔除动脉鞘管困难少见，由桡动脉严重痉挛引起少见，由桡动脉严重痉挛引起用血管扩张剂和止痛镇静剂用血管扩张剂和止痛镇静剂拔除前轻轻旋转血管鞘拔除前轻轻旋转血管鞘导引导管对位冠脉困难导引导管对位冠脉困难导引导管操作技术与股动脉入导引导管操作技术与股动脉入径不同径不同前
15、进导引导管至冠状窦底部使头部上翘后再前进导引导管至冠状窦底部使头部上翘后再缓慢回撤，使导管顶端对位冠脉开口缓慢回撤，使导管顶端对位冠脉开口嘱患者深吸气以方便操纵导管嘱患者深吸气以方便操纵导管常见问题及解决方法常见问题及解决方法23MeritMerit冠脉器械的研发方向冠脉器械的研发方向24麦瑞通产品：麦瑞通产品：配套器械配套器械产品产品n一次性锐器安放座ShortStop;ShortStop Advantage;Grandstandn废物管理系统BackStop;MiniStopn输液加压袋 500ml,1000ml,3000mln专用注射器 色码和标签n。25桡动脉覆巾桡动脉覆巾 可定制可定
16、制26桡动脉覆巾桡动脉覆巾 标准型标准型27麦瑞通产品：麦瑞通产品：建立建立桡动脉入路桡动脉入路 产品产品nMerit Advance 穿刺针可随鞘套件提供，也可单独提供 20g x 4cm 21g x 4cm;21g x 2.5cm nPrelude 导管鞘 4F,5F,6F 7cm,11cm,and 23cm，配有0.018”导丝 7cm 和 11cm，配有0.025”导丝28导管鞘导管鞘l 桡动脉（同样适用于肱动脉；股动脉；儿科）桡动脉（同样适用于肱动脉；股动脉；儿科）良好的插拔性能良好的插拔性能PSI鞘鞘 有助于平滑过渡有助于平滑过渡!两种规格的导丝两种规格的导丝逐步变细至逐步变细至
17、0.025”(0.64mm)逐步变细至逐步变细至 0.018”(0.46mm)内径规格包括内径规格包括4F,5F,&6F 鞘管长度规格包括鞘管长度规格包括 7cm,11cm,&23cm 29l桡动脉鞘（同样适用于肱动脉；股动脉；儿科）桡动脉鞘（同样适用于肱动脉；股动脉；儿科）0.025”导丝，配有20g x 4cm Advance穿刺针 7cm 和 11cm 0.018”导丝，配有 21g x 4cm Advance穿刺针 7cm,11cm和 23cm（23cm配有镍钛诺导丝）0.018”导丝，配有 21g x 7cm Advance穿刺针 11cm PRO 和 23cm（23cm配有镍钛诺导
18、丝）lAdvance穿刺针穿刺针 单独提供单独提供导管鞘导管鞘30产品产品麦瑞通产品：麦瑞通产品：诊断设备和附件诊断设备和附件 n适用于桡入路的诊断性血管造影导管适用于桡入路的诊断性血管造影导管 Ultimate 1,2,3 5F 和和 6F x 100cm，具有或不具有侧孔，具有或不具有侧孔n其他标准诊断性心导管nMeritrans 传感器和附件n连通管管和旋塞 Tram 和Tram P n高压延长管 500、900和1200psi n冠状动脉注射器 Inject8 和 Inject10n n标准和亲水涂层诊断导丝InQwire PTFE 涂层导丝 Merit Laureate 亲水导丝n导
19、丝扭矩设备和附件SeaDragon 和 H2O Torq Ringmaster 导丝盆31桡入路方向与股动脉入路略有差异。32产品的选择和术者的技能产品的选择和术者的技能l导管选择和医生技能对于经桡动脉施行血管造影术和介入术来说是十分重要的。l由于入路不同，选择的导管可能与“标准”JL4和JR4不同。l Hockey StickTiger l EBU(extra back-up)Jacky l Multipurpose AUltimate 1,Ultimate 2 and Ultimate 3 l Castillo l Kimny l Barbeau Curve 33竞品的桡入路造影导管竞品的
20、桡入路造影导管CordisBoston Scientific34竞品桡入路造影导管的弯曲度竞品桡入路造影导管的弯曲度购自购自Mallinckrodt，有，有25年的使用历史。年的使用历史。SONESINTERNAL MAMMARY LEFT BRACHIAL/RADIALLEFT BRACHIAL/RADIALRIGHT BRACHIAL/RADIALAMPLATAZ TEFT BRACHIAL/RADIAL35桡动脉入路产品扩大化桡动脉入路产品扩大化l 随着桡入路术式的普及，其他品牌也开始开发相关产品。l Terumo Tiger 和 Jacky（他们都有一种称为“Sarah”的导管。Jac
21、ky的导管，第一弯曲部分与第二弯曲部分间隔4.0cm，而非3.5cm）l Merit 提供Ultimate 1 和 Ultimate 2 36新型新型Merit Ultimate共用型造影导管共用型造影导管l Merit Ultimate 1 Terumo(Modified)Tigerl Merit Ultimate 2 Terumo Jacky(3.5)l Merit Ultimate 3-Terumo Sarah(4.0)l Merit Ultimate 4 True Tiger Curve导管的形状都适合施行左右冠状动脉插管导管的形状都适合施行左右冠状动脉插管37Merit Ultima
22、te 共用型桡动脉造影导管共用型桡动脉造影导管 Ultimate 1Ultimate 2Ultimate 3Ultimate 4（4.0）Ultimate 5（4.5）38Merit Ultimate 1 Terumo Tiger 备用支撑 弯曲部分更光滑，锐弯更易打结Merit Ultimate 共用型桡动脉造影导管共用型桡动脉造影导管 39Merit Ultimate 2 Terumo Jacky 两种导管的末端均有一个凹口。Merit Ultimate 共用型桡动脉造影导管共用型桡动脉造影导管 40中国供应：中国供应：Ultimate 1,2,3,Ultimate 1Ultimate 2
23、Ultimate 3Ultimate 2 和Ultimate 3的唯一区别，Ultimate 2 的主弯曲部分与次弯曲部分间隔 3.5cm，而 Ultimate 3 为 4.0 cm。Merit Ultimate 共用型桡动脉造影导管共用型桡动脉造影导管 41The Ultimate 4 采用 TRUE TIGER弯曲度，提供或不提供侧孔，4F-6F，弯曲部分为4.0cm或4.5cmUltimate 1Ultimate 2Ultimate 3Ultimate 4（4.0）Ultimate 5（4.5）42Ultimate导管也可用于心室造影导管也可用于心室造影l 有侧孔的导管可用作心室内的造影
24、。l 可使用一种导管来选择右冠、左冠和心室43产品产品麦瑞通产品：介入设备和附件 n 压力泵Basix COMPAK Monarch Intellisystem n 止血阀和导丝导引器MBA;Access PLUS;Access-9 Honor;Double Play;Passage n 快速交换注射器（PTCA球囊/支架配备）RXP 44转盘式压迫止血器转盘式压迫止血器45特征特征 l 多级压迫板多级压迫板l 具有具有“齿轮齿轮”的人体工程学的人体工程学表盘表盘l 配有降低压力的安全机制配有降低压力的安全机制l 表盘和压迫器透明表盘和压迫器透明l 左右手通用左右手通用l 尼龙搭扣带舒适尼龙搭
25、扣带舒适转盘式压迫止血器转盘式压迫止血器46产品特点和临床益处产品特点和临床益处非闭塞性止血非闭塞性止血也称为“开放性”止血不需闭塞桡动脉，即可控制出血！极易通过转动表盘打到止血目的。转盘式压迫止血器转盘式压迫止血器47降压操作简单安全 使用双手来降低压力 患者不能摆动装置且不会意外降低压力 必须一手推入两个扣环，同时用另一手逆时针转动表盘，方可降低压力产品特点和临床益处产品特点和临床益处转盘式压迫止血器转盘式压迫止血器48 透明的压迫器透明的压迫器 易通过压迫器监测入路点 可快速检测出出血 转动表盘可增大压力！产品特点和临床益处产品特点和临床益处转盘式压迫止血器转盘式压迫止血器49 通用型通
26、用型 左右手通用 直接将配有压迫板的止血压迫器放在在穿刺部位上。左手置入右手置入产品特点和临床益处产品特点和临床益处转盘式压迫止血器转盘式压迫止血器50转盘式压迫止血器转盘式压迫止血器51使用要点使用要点 首次压迫首次压迫至少至少保持保持30分钟分钟 该数值仅供参考某些患者的压迫事件可能需延长 转动圈来降低压力或者降到观察到开始出血。转盘式压迫止血器转盘式压迫止血器52压缩方案压缩方案 转动表盘增大压力，直至止血。每15-30分钟降低压力，直至完全止血。转盘式压迫止血器转盘式压迫止血器5354特征特征l 左右手通用左右手通用l 压迫盘分两种设计压迫盘分两种设计l 提供腕部固定支撑，以便实现更安全的动脉压提供腕部固定支撑，以便实现更安全的动脉压迫迫l 患者舒适患者舒适 提供舒适的衬垫提供舒适的衬垫l 持续静脉流持续静脉流l 不堵塞尺动脉不堵塞尺动脉55使用方法使用方法 56问题或备注问题或备注版权所有 2010 Merit Medical。幻灯片演示归Merit Medical所有。未经Merit Medical的书面同意，不得分发或复制。57
