1、护理查房护理查房血血 尿尿肾内科肾内科 时间：2015-05-21,18:30 地点：细胞治疗室 主讲人：宋思芹参加人员：王彩云、方海燕、李 娟 孙青婵、李 聪、赵 静 张海丽、王桂芳、唐 瑜 陶兰兰、刘 佳 缺席人员：李晶晶、王哲慧、施珊珊 什么是什么是血尿血尿呢？呢？v血尿是指离心沉淀尿中每高倍镜视野3个红细胞，或非离心尿液超过1个或1小时尿红细胞计数超过10万，或12小时尿沉渣计数超过50万，均示尿液中红细胞异常增多，是常见的泌尿系统症状。常见原因常见原因 泌尿系炎症 结核 结石或肿瘤 外伤、药物等临床表现1.尿颜色的改变 尿呈淡红色像洗肉水样，提示每升尿含血量超过1mL。出血严重时尿可
2、呈血液状。肾脏出血时，尿与血混合均匀，尿呈暗红色。膀胱或前列腺出血尿色鲜红，有时有血凝块。临床表现2.分段尿异常 将全程尿分段观察颜色，如尿三杯试验，用三个清洁玻璃杯分别留起始段，中段和终末段尿观察 如起始段血尿提示病变在尿道；终末段血尿提示出血部位在膀胱颈部，三角区或后尿道的前列腺和精囊腺；三段尿均呈红色即全程血尿，提示血尿来自肾脏或输尿管。临床表现3、肾性或肾后性血尿 镜下血尿颜色正常，但显微镜检查可确定血尿，并可判断是肾性或肾后性血尿。镜下红细胞大小不一形态多样为肾小球性血尿，见于肾小球肾炎。临床表现4.症状性血尿 血尿的同时患者伴有全身或局部症状。而以泌尿系统症状为主。如伴有肾区钝痛或
3、绞痛提示病变在肾脏。膀胱和尿道病变则常有尿频尿急和排尿困难。临床表现临床表现5.无症状性血尿 部分患者血尿既无泌尿道症状也无全身症状，见于某些疾病的早期，如肾结核，肾癌或膀胱癌早期。伴随症状伴随症状血尿伴肾绞痛是肾或输尿管结石的特征；血尿伴尿流中断见于膀胱和尿道结石；血尿伴尿流细和排尿困难见于前列腺炎、前列腺癌；血尿伴尿频尿急尿痛见于膀胱炎和尿道炎，同时伴有腰痛，高热畏寒常为肾盂肾炎；伴随症状伴随症状血尿伴有水肿，高血压，蛋白尿见于肾小球肾炎；血尿伴肾肿块，单侧可见于肿瘤，肾积水和肾囊肿；双侧肿大见于先天性多囊肾，触及移动性肾脏见于肾下垂或游走肾；血尿伴有皮肤黏膜及其他部位出血，见于血液病和某
4、些感染性疾病；血尿合并乳糜尿见于丝虫病，慢性肾盂肾炎。常规检查方法常规检查方法（1）尿沉渣中管型特别是红细胞管型，表示出血来自肾实质，主要见于肾小球肾炎。（2）尿蛋白测定血尿伴有较严重的蛋白尿几乎都是肾小球性血尿的象征。（3）尿中含有免疫球蛋白的颗粒管型（IGM）（4）尿红细胞形态诊断诊断 无症状的血尿应首先考虑泌尿系肿瘤的可能性；血尿伴有疼痛，尤其是伴有绞痛应考虑尿路结石；如伴有尿痛及尿流中断，应考虑膀胱结石；如伴有明显膀胱刺激症状，则以尿路感染、泌尿系结核以及膀胱肿瘤等多见。鉴别诊断鉴别诊断 红色尿不一定是血尿，需仔细辨别。如尿呈暗红色或酱油色，不混浊无沉淀 镜检无或仅有少量红细胞，见于血
5、红蛋白尿；服用某些药物如大黄、利福平，或进食某些红色蔬菜也可排红色尿，但镜检无红细胞。治疗治疗 血尿患者须卧床休息，尽量减少剧烈的活动。大量饮水加快药物和结石排泄。肾炎已发生水肿者应少饮水。应用止血药物，还可合用维生素C。慎用导致血尿的药物，尤其是有肾脏病的患者。血尿由泌尿系感染引起，可口服和注射抗生素和尿路清洁剂。健康指导健康指导 少食刺激性食物，忌服辛辣、水产品(虾、蟹)、辣椒、蒜、生葱、香菜、狗肉、马肉、驴肉等。少抽烟或不抽烟。注意吃一些有凉血、止血作用的食品，如马兰头、荠菜、鲜藕、荸荠、冬瓜、西瓜、蚕豆、柿饼、莲子、绿豆、赤豆等。苹果、梨、橘子等含维生素C和P较多的果品亦可多吃。温馨提
6、示温馨提示 我们在平时生活工作中，不能经常使膀胱高度充盈，感觉尿意即要去排尿，以减少尿液在膀胱存留时间。平时养成多饮水习惯，再忙也要记得抽时间去喝点水喔。小贴士小贴士如果确定是肾脏、膀胱、尿道出血，在腰部、下腹部、会阴部放置冰袋或敷冷水毛巾，有利于止血，减轻、减缓出血。营养食谱营养食谱 阿胶糯米粥（用料阿胶12克，糯米100克）制作先将阿胶捣碎，待将糯米煮成粥后，再放入阿胶稍煮，搅拌令其烊化后即可食用。功效此方具有养血止血、滋阴润肺之功效，适用于便血、尿血、吐血、咯血等多种出血症。营养食谱营养食谱炒藕片或凉拌鲜藕片鲜藕片200克。清炒时可放少许低钠盐调味，凉拌时可先将藕片用开水煮一会儿后滤水，
7、加少量盐或糖凉拌。功效清热凉血止血，用于肾炎血尿属于血热或湿热者，亦用于过敏性紫癜性肾炎。病史介绍病史介绍 37床，郑瑞坚 ，女，77岁，ID号:10238885 主因“尿血2天，排水样便1天”于2015-05-06，15:45入院。既往史：慢性肾功能不全、膀胱癌术后多发骨 转移、左侧输尿管结石、脑梗死后遗症。于2008年因膀胱癌行膀胱部分切除术。急请泌尿外科会诊，必要时行膀胱冲洗诊断诊断 泌尿系统感染 慢性肾功能不全、肾性贫血、肾性骨病、肾性高血压 膀胱癌术后多发骨转移 左侧输尿管结石 脑梗死后遗症治疗治疗 内科护理常规、一级护理、低盐低脂普食、心电监护 给予哌拉、美罗培南等药物抗感染 给予
8、云南白药、血尿安胶囊等药物止血 给予生理盐水持续膀胱冲洗 给予盐酸洛哌丁胺胶囊止泻 给予长期持续低流量吸氧护理诊断护理诊断/问题问题疼痛：与结石刺激引起的炎症、损伤有关排尿形态异 常：与结石或血块引起的尿路梗阻有关潜在并发症：感染、出血性休克睡眠形态紊乱焦虑或恐惧护理措施护理措施 一般护理措施 血尿严重时应卧床休息，尽量减少剧烈的活动。护理措施护理措施 密切观察病情 给予心电监护严密监测血压、脉搏等体征。观察排尿中血色的变化，观察出血性质并记录尿量。肉眼血尿严重时，应按每次排尿的先后依次留标本，以便比色，并判断出血的发展。留血尿标本送常规检查和细胞学检查。护理措施护理措施 心理护理 血尿时患者
9、可极度恐惧，应向患者解释和安慰。护理措施护理措施 大量饮水加快药物和结石排泄。肾炎已发生水肿者应少饮水。附加知识附加知识 留置导尿置管长度女：4-6cm（见尿后再插入1cm左右）男：20-22cm（见尿后再插入1cm左右）插管时注意事项插管时，嘱病人张口呼吸，使肌肉和尿道括约肌松弛，有助于插管。对于膀胱高度膨胀且极度虚弱的病人，第一次放尿不得超过1000ml。尿管堵管的解决办法一手反折捏住尿管近端，另一手拇指和食指捏住尿管向下滑10一20Cm后，松开近端的手，反复数次。适当用力按压膀胱区先消毒尿管近端4-6cm，将尿管送入4-6cn后，再消毒尿管与引流袋连接处，连接无菌生理盐水的无菌注射器，用
10、力将生理盐水推进尿管，并快速将尿液抽出，反复数次。采用上述方法无效时，将尿管拔出，重新导尿。回顾性总结回顾性总结1、第一次导尿放尿不能超过多少ml？为什么?2、尿管发生堵管后有那四种解决方法？谢谢大家的聆听！护理教学查房 什么是什么是护理教护理教学查房学查房需要注需要注意什么意什么如何如何开展开展一、护理教学查房的概念 是以临床护理护理教学教学为目的目的、以病例病例为引导（case based study CBS)、以问题为基础问题为基础(problem based learning PBL)、以护理程序护理程序为框架,PBL与病程相结合的护理查房。旨在培养学生理论与实践相结合的能力，并提高其
11、综合能力。解决临床实际工作的疑难问题，评价护理计划、护理措施的落实与效果，确保护理工作质量提高教学质量及护理实习生及带教老师的综合素质。教学查房教学查房的方法的方法 预告式方法预告式方法 随机式方法随机式方法事先告知查房的内容，查房的内容，积极准备（看病例、查积极准备（看病例、查体、查阅资料、提问题）体、查阅资料、提问题）是临床最常采用的教学最常采用的教学查房方法。查房方法。临时的、随机的临时的、随机的晨交班后的床旁查房晨交班后的床旁查房急重症病人查房急重症病人查房 三、护理教学查房的类型按教学查房的护理能级分类：按教学查房的护理能级分类：1、由护士长或护理部组织的教学查房：方式：以疾病或问
12、题为重点病例选择：疑难、危重、大手术病人、新技术开展项目等2、由带教老师组织的教学查房：方式：以教学大纲、计划、课程 要求为重点病例选择：以典型病例为主根据教学查房的内容分类：以病人为中心的护理程序查房以护理程序为框架进行分析、讨论及补充，以检查护生解决实际问题的能力。以护理质量为中心的评价性查房床前由责任护生简要汇报例、带教老师补充，护士长在每个责任组抽查 2、3名危重、新入院或大手术病人，以检查工作职责落实及工作质量，协助护士解决疑难问题.（护理部查房形式）以护理技术为中心的操作性查房有一定难度的护理技术作为教学查房内容，如：三腔二囊管的应用及压力测定、胸腔闭式引流瓶的更换。重点：操作流程
13、、注意事项及管理方法示教或指导。重点：操作流程、注意事项及管理方法示教或指导。以护理管理为中心的管理性查房：由护士长主持，查各班工作职责落实、病区管理、查对制度、消毒隔离制度等落实情况目的：增强护生管理意识、全方位承担护士的技术责任与管理责任。（护理部查房形式)1234按教学查房的指导思想分类：传统的护理查房整体护理查房以护理程序 为框架查房以问题为基线展开讨论，带教老师对讨论的问题进行点评与小结.从评估、诊断计划、实施、评价五个步骤进行讨论与评价病人得到了什么样的护理?护士为病人解决什么问题?病人是否达到健康目标?+两种方式的结合以问题为 基础查房从疾病的病因病理、临床表现、治疗护理等作为讨
14、论的重点。缺点：A重知识的传授而轻能力的培养B只见疾病不见人C与业务学习相混该种查房模式该种查房模式现已少用现已少用以问题为基以问题为基础（础（PBLPBL）三、教学查房的三、教学查房的指导思想指导思想以护理程序以护理程序为框架为框架整体护理查房整体护理查房1评估评估2诊断诊断3计划计划5评价评价4实施实施护理程序为框架 病人病人以问题为基础（PBL）123以问题为基础学生为中心教师为导向整体护理查房护理程序护理程序PBL护理教学查房病例的选择护理教学查房病例的选择1普通病例2疑难危重病例3新业务、新技术四、护理教学查房制度查房次数：查房次数：1 1次次/月，月，1 1小时左右小时左右1查房对
15、象：现住院病查房对象：现住院病人人2查房者要求：被查者：实习同学、护士查房者要求：被查者：实习同学、护士 查房者：带教老师或护士查房者：带教老师或护士长长3教学查房要求：教学查房要求：（1 1）学生（主查护士）按护理程序汇报病史）学生（主查护士）按护理程序汇报病史（2 2）老师对查房内容进行补充、提问、讨论）老师对查房内容进行补充、提问、讨论（3 3）老师总结和点评，对学生不足提出改进措施）老师总结和点评，对学生不足提出改进措施（4 4）老师评价）老师评价4五、护理教学查房的程序1、查房前准备2、床旁查房3、评价、总结1、查房前的准备老师的准备(1)(2)病人的准备病人的准备(3)查房人的站位
16、查房人的站位4(4)(5)学生的准备学生的准备物品的准备物品的准备四、教学查房的实施 （以带教老师教学查房为例）（一）、查房准备与要求：1、查房前准备：提前2-3天确定病人、明确查房目标（根据教学大纲要求，并告知相关人员）、查阅相关资料2、物品准备：车或治疗盘、病历、听诊器、血压计、消毒洗手液、手电筒、专科物品等3、查房人员：要求参加的人员教学查房程序查房准备与要求4、查房人员的站位：（可根据实际情况进行调整）病人右侧病人右侧病人左侧病人左侧床尾床尾主查护生主查护生(士士)责任护生或辅查护责任护生或辅查护 其他护生、其他护生、及指导老师及指导老师 生、护士长生、护士长 护士护士（带教老师）（带
17、教老师）（护理部人员）（护理部人员）护师、护士护师、护士 教学查房的程序（查房准备与要求）5、查房时限：一般为1小时左右6、查房内容：要求以病人为中心，以护理程序为框架，以解决护理问题为目的，突出对重点内容的讨论，并制定解决方案，达到护理教学目标7、注重启发式教学方法，激发护生学习积极性2、床旁查房老师说明目的老师说明目的（1）（2）主查人护理评估主查人护理评估（3）（4）主查人评价主查人评价责任护生病情汇报责任护生病情汇报123病人基本情况病人的护理问题、采取的治疗护理措施及效果目前存在的问题与依据教学查房的程序（二）、查房实施程序：1、病例汇报：在办公区完成，先由实习生汇报，然后由指导老师
18、补充，并说明本次查房的目标。教学查房的程序（查房实施程序）2、床边查房：入病房：（1）、主查护生和指导老师在前，及其他人员随后，按要求站位（2）、注意礼貌、介绍人员及目的、取得病人及家属配合，注意病房其他病人的反应教学查房的程序（查房实施程序）护理评估：1、护理体检：生命体征、皮肤、管道、肢体功能、专科情况等（结合目标，有重点）2、带教老师指导：指导老师应结合本次查房目标及病人实际情况，进行现场指导、操作示教等教学查房的程序（查房实施程序）3、评估治疗护理措施效果：检查护理计划、治疗与护理措施落实与效果4、与病人及家属沟通：病人对护理工作的满意度、实施健康教育、解答病人提出的疑问等5、离开病房
19、：病人用物归位，整理床单位向病人致谢3 3、评价、指导、总结、评价、指导、总结根据护理程序进行评价根据护理程序进行评价（1）总结本次查房效果及存在的问题总结本次查房效果及存在的问题（2）指导重点、难点并提问讨论指导重点、难点并提问讨论（3）介绍该疾病护理新进展介绍该疾病护理新进展（4）教学查房的程序（查房实施程序）讨论（在办公室进行）1、主查护生：根据评估资料对护理问题、措施、效果等发表意见或提出疑问。2、其他人员：补充或提问3、指导老师：小结、答疑、评价、布置任务等（注意：结合本次查房目标及病人实问题）。五、教学查房中应掌握的七项内容：（一）、教学准备：（一）、教学准备：1、熟悉病情2、按教
20、学大纲要求计划教学内容3、参考相关专业资料4、时间安排（一般至少提前两至三天）（二）（二）.确定教学目标确定教学目标1、本次查房要传授给学生什么？2、要求学生掌握哪些知识与技能（基础/专科知识与技能）？3、解决什么问题？（结合病人当前的情况，选择最需要解决的护理问题为目标，不要面面俱到，不要变成不要面面俱到，不要变成讲小课。讲小课。）（三）、床旁查房（三）、床旁查房1、注意礼貌、保护性医疗、病房其他病人的感受等。2、要求学生结合病人具体情况作重点体格检查。生命体征测量、专科体查等，带教老师予以现场指导或纠正3、将体查的发现与护理问题、观察病情和评估疗效等结合起来，教师起指导作用。1、注意是分析
21、病人，不是分析疾病2、密切结合病人，深入讨论护理问题3、示范科学的临床思维方式与过程，解决实际问题4、通过有序的分析，使学生学习如何发现问题，提出问题和解决问题的方法。（四）（四）.临床分析临床分析1、调动学生的主动参与，活跃教学气氛，增强教学效果。2、对一些重点和难点，采用提出问题的形式引导学生思考，使学生有更鲜明和深刻的印象。3、提问与答疑是常用的形式，但教师在讨论问题时的条理性、逻辑性和对重点问题的准确把握，本身就是很好的启发。（五）（五）.启发教学启发教学 应留几分钟时间进行此项工作应留几分钟时间进行此项工作1.呼应教学目标，概括本次查房要求学生掌握的内容。2.点评学生在查房中的表现，提出改进的意见。3.根据需要，提出问题和布置下一次查房内容，要求学生作好准备。（六）（六）.归纳总结归纳总结 老师通过自身的仪表，语言和与病人沟通的艺术，渗透对学生的医学伦理、人道主义和“以人为本”的人文教育，塑造学生的健康人格和崇高医德。（七）（七）.为人师表为人师表对带教老师的要求组织能力教学能力创新思维谢谢谢谢！
