1、血证的护理查房主讲人：陶蓓主讲人：陶蓓1查房内容v回顾相关知识v具体病例v护理问题及措施v床边查看v讨论v护士长总结并提出指导意见2血证的定义v凡由多种原因，引起火热熏灼或气虚不摄，致使血液不循常道，或上溢于口鼻诸窍，或下泄于前后二阴，或渗出于肌肤，所形成的疾患，统称为血证。也即是说，非生理性的出血性疾患，称为血证。v在古代医籍中，亦称为血病或失血。3血证的病因v感受外邪风、热、燥、湿等；v情志过极抑郁、恼怒等；v饮食不节饮酒、辛辣厚味，滋生湿热，或脾胃虚弱，血失统摄；v劳欲体虚劳神、劳体、房劳等损伤气阴；v久病之后阴精耗伤，阴虚火旺，迫血妄行；正气亏损，气虚不摄；瘀血内阻，血不循经。456
2、1、注意饮食有节，起居有常。劳逸适度，避免情志过极。对血证患者要注意精神调摄，消除其紧张、恐惧、忧虑等不良情绪。2、注意休息，病重者应卧床休息。严密观察病情的发展和变化，若出现头昏、心慌、汗出、面色苍白、四肢湿冷、脉细数等，应及时救治，以防发生血证。3、宜进食清淡、易于消化、富有营养的食物，如新鲜蔬菜、水果、瘦肉、蛋等，忌食辛辣香燥、油腻之品，戒除烟酒。吐血量大或频频吐血者，应暂予禁食，并应积极治疗引起血证的原发疾病。7介绍简要病史床号：3床姓名：周久国性别：男年龄：72岁入院时间：2017-09-04入院诊断：中医：血证-阴虚肺热证 西医：1、中央型肺癌 2、肺部感染 3、支气管扩张 4、高
3、血压病 5、陈旧性肺结核 8主诉：咳嗽胸闷半年余，痰中带血一月现病史：患者半年前无明显诱因出现咳嗽咳痰，伴胸闷气短，偶有胸痛，未予重视，一月前患者出现痰中带血，血色鲜红，于我院住院治疗，予抗感染、化痰等对症治疗后病情缓解出院。近日患者咳嗽咳痰阵作，咯痰白粘，痰中带血，稍有胸闷胸痛，由门诊收入我科治疗。既往史：30年前确诊“肺结核”，经治疗后痊愈；有“慢性支气管炎”病史10余年；有“高血压”病史两月。9入院查体vT：36.5vP：85次/分vR：20次/分vBP：130/80mmHgv患者神志清，精神可，两肺听诊呼吸音粗，可闻及散在湿罗音及哮鸣音，舌暗，苔白少，脉弦细。10辅助检查血钾：2.88
4、mmol/L（3.505.10mmol/L）血钠：126.2mmol/L（137145mmol/L）白蛋白：34.3g/L （4055g/L）血红蛋白浓度：109g/L （130175g/L）血小板计数：410109/L（125350）109/L 09-07复查血钾：3.34mmol/L 血钠：136.9 mmol/L 11入院护理评估自理能力评分：自理能力评分：6060分分MorseMorse评分：评分：6060分分BradenBraden指数评分：指数评分：1919分分痰液粘稠度分度：痰液粘稠度分度：度度营养风险筛查评分：营养风险筛查评分：4 4分分DVTDVT风险评估：风险评估：4 4分
5、分12序号项目完全独立需部分帮助需极大帮助完全依赖帮助1进食1050-2洗澡50-3修饰50-4穿衣1050-5控制大便1050-6控制小便1050-7如厕1050-8床椅转移1510509平地行走15105010上下楼梯1050-BarthelBarthel评分：评分：6060分分13项目项目评分标准评分标准分值分值近近3 3个月有无跌倒个月有无跌倒无无0 0有有2525多于一个疾病诊断多于一个疾病诊断无无0 0有有1515接受药物治疗接受药物治疗无无0 0有有2020使用行走辅助工具使用行走辅助工具不需要卧床休息护士辅助不需要卧床休息护士辅助用轮椅用轮椅0 0拐杖、手杖、助行器拐杖、手杖、
6、助行器1515扶靠家具行走扶靠家具行走3030步态步态/移动移动正常、卧床不能移动正常、卧床不能移动0 0虚弱乏力虚弱乏力1010功能障碍残疾功能障碍残疾2020认知状态认知状态准确判断自己能力、量力而行准确判断自己能力、量力而行0 0高估自己能力忘记自己受限高估自己能力忘记自己受限制制1515MorseMorse坠床（跌倒坠床（跌倒)评分：评分：6060分分14评评 分分 内内 容容项目项目/分值分值1 1分分2 2分分3 3分分4 4分分感觉感觉:对压力相关不适对压力相关不适的感觉能力的感觉能力 完全受限完全受限 非常非常受限受限轻度受轻度受限限 未受损未受损潮湿：皮肤暴露于潮湿潮湿：皮肤
7、暴露于潮湿环境的程度环境的程度 持续潮湿持续潮湿潮湿潮湿 有时潮有时潮湿湿 很少潮很少潮湿湿活动力：身体活动程度活动力：身体活动程度限制卧床限制卧床 坐位坐位 偶尔行偶尔行走走经常行走经常行走移动力：改变和控制体移动力：改变和控制体位的能力位的能力 完全无法完全无法移动移动严重受严重受限限 轻度受轻度受限限 未受限未受限营养：日常食物摄取状营养：日常食物摄取状态态 非常差非常差可能缺可能缺乏乏 充足充足丰富丰富摩擦力和剪切力摩擦力和剪切力存在问题存在问题潜在问潜在问题题 不存在不存在问题问题BradenBraden评分：评分：1919分分15 分分级级区别区别度度(稀痰稀痰)度度(中度粘痰中度
8、粘痰)度度(重度粘痰重度粘痰)痰液粘稠度痰液粘稠度稀痰稀痰较较度粘稠度粘稠明显粘稠明显粘稠痰液颜色痰液颜色米汤或白色泡沫米汤或白色泡沫状状白色或黄白色粘白色或黄白色粘痰痰黄色伴血丝痰、黄色伴血丝痰、血痰血痰能否咳出能否咳出易咳出易咳出需用力咳需用力咳不易咳出不易咳出吸痰后玻璃头内吸痰后玻璃头内壁痰液滞留情况壁痰液滞留情况无滞留无滞留易被冲净易被冲净大量滞留，不易大量滞留，不易冲净，吸痰管常冲净，吸痰管常因负压过大而塌因负压过大而塌陷陷补加湿化液时间补加湿化液时间及量及量2ml/2-3h2ml/2-3h4ml/2-3h4ml/2-3h4-8ml/2-3h4-8ml/2-3h患者痰液分级患者痰液分
9、级痰液粘稠度分度：痰液粘稠度分度：度度16分值分值判断指标判断指标1 1分分骨盆骨折骨盆骨折 肝硬化肝硬化 慢性阻塞性肺病慢性阻塞性肺病 长期长期血液透析血液透析糖尿病糖尿病 肿瘤肿瘤 3 3个月内体重减轻个月内体重减轻5%5%2 2分分腹部重大手术腹部重大手术 中风中风 重症肺炎重症肺炎 血液血液系统肿瘤系统肿瘤2 2个月内体重减轻个月内体重减轻5%5%BMI 18.520.5BMI 18.520.5 3 3分分 颅脑损伤颅脑损伤 骨髓移植骨髓移植 肿瘤终末期肿瘤终末期 大大面积烧伤面积烧伤严重复合伤严重复合伤 重症胰腺炎重症胰腺炎 存在胸腹水且白蛋存在胸腹水且白蛋白白35g/L35g/L
10、APACHEAPACHE1010分的分的ICUICU患者患者 BMI BMI 18.5 18.5 血清白蛋白血清白蛋白35g/L35g/L 营养风险评分：营养风险评分：5分17分值判断指标1分下肢水肿下肢水肿 静脉曲张静脉曲张 肥胖（肥胖（BMI25)BMI25)异位妊娠异位妊娠 外科小手术外科小手术4545分钟分钟 败血症败血症 严重肺部疾病、含肺炎（严重肺部疾病、含肺炎（1 1月内）月内）口服避孕药或雌激素口服避孕药或雌激素替代治疗替代治疗 妊娠期或产后（妊娠期或产后（1 1月内）月内）充血性心力衰竭（充血性心力衰竭（1 1月内）月内）急性心急性心肌梗塞肌梗塞 卧床内科患者卧床内科患者 炎
11、症性肠病史炎症性肠病史大手术史大手术史(1(1月内月内 )肺功能异常（肺功能异常（COPD)COPD)不明原因死产，习惯性流产（不明原因死产，习惯性流产（33次），早产伴有新生儿毒血症或发次），早产伴有新生儿毒血症或发育受限育受限 2分关节镜手术关节镜手术 恶性肿瘤（既往或现患）恶性肿瘤（既往或现患）患者需要卧床患者需要卧床(72(72小时）小时）石膏固定（石膏固定（1 1月内）月内）中心静脉置管中心静脉置管 外科大手术（外科大手术（4545分钟）分钟）3分有有DVT/PEDVT/PE病史病史 血纤维蛋白原缺乏血纤维蛋白原缺乏 D-D-聚体升高聚体升高 肝素引起的血小板减少肝素引起的血小板减少
12、（HIT)HIT)其他先天或后天血栓形成其他先天或后天血栓形成 血栓家族病史血栓家族病史 4分脑卒中（脑卒中（1 1月内）月内）择期下肢大手术择期下肢大手术 髋、骨盆或下肢骨折髋、骨盆或下肢骨折急性脊髓损伤（瘫痪）急性脊髓损伤（瘫痪）（1 1月内）月内）多发性创伤（多发性创伤（1 1月内）月内）DVTDVT评分：评分：4 4分分1809月04日：哌拉西林舒巴坦钠抗感染，喜炎平清热解毒，氨溴索化痰，卡络磺钠止血。予一级护理、病重、低盐低脂软食、测血压bid、血氧饱和度q6h、氧气吸入。09月05日：多索茶碱静脉滴注解痉平喘，速尿、螺内酯片利尿、厄贝沙坦控制血压、记24h尿量。09月10日：遵医嘱
13、改二级护理，患者咳嗽咳痰减轻，无咯血，予停卡络磺钠静脉滴注。患者自觉大便干燥难解，予乳果糖口服液口服。191、潜在并发症：呼吸衰竭、窒息、深静脉血栓目标：患者住院期间未发生上述情况。2、有窒息的危险目标：患者住院期间未发生上述情况。3、气体交换受损 与支气管扩张有关目标：患者一周内咳嗽、咳痰症状较前好转4、营养失调：低于机体需要量 与机体消耗增加而摄入不足有关目标：患者出院前体重较入院前有所增加205、有受伤的危险 与年龄较大，身体虚弱有关目标：患者住院期间未发生跌倒、坠床等不良事件6、活动无耐力 心肺功能减弱有关目标：患者出院前能够进行有效的休息和活动7、舒适度的改变 与患者胸闷气喘有关目标
14、：患者胸闷气喘较前缓解8、睡眠形态紊乱 与咳嗽、呼吸困难有关目标：改善患者咳嗽、呼吸困难症状，使患者睡觉安稳219、焦虑 与担心疾病愈后，病情危重有关目标：患者焦虑症状减轻10、知识缺乏 与患者及家属缺乏疾病相关知识有关目标：患者及家属出院前掌握疾病的相关知识221、观察患者意识状态、生命体征变化、呼吸形态、血氧饱和度。2、观察咳嗽的时间、节律、性质、声音及痰液的色、质、量等，如有大咯血时及时汇报医护人员，头偏向一侧，防止窒息。3、观察有无恶寒、发热等伴随症状。4、观察呼吸急促、胸闷、不能平卧等征象。5、观察尿量、电解质等，观察心力衰竭的先兆症状。6、观察患者的喘息不止、咳痰不利等征象。5、观
15、察各种药物的疗效和不良反应。病情观察231、保持环境整洁，空气新鲜，每天至少通风一次，每次通风30分钟。避免烟尘和异味刺激。2、急性期绝对卧床休息，避免一切活动，给予端坐位或半坐位。稳定期可适当活动，活动量循序渐进，以不感到疲劳为宜。3、保持呼吸道通畅，痰多不易咳出者指导有效咳嗽，咳痰无力者，予翻身叩背，必要时吸痰；遵医嘱予氧疗，氧流量1-2L/min，告知相关注意事项。一般护理241、严格遵医嘱用药，严格控制滴速，观察各种药物的疗效和不良反应，口服药看服下肚，防止患者漏服。2、告知患者，药物作用及副作用以及用法，做好解释工作，减少患者焦虑。用药护理251、嘱患者少量多次饮水，每天饮水量在10
16、00ml以上。2、饮食宜清淡、易消化、富营养，忌食辛辣、刺激之品，如葱、蒜、咖啡、酒等，可选食滋阴润肺止血的食品，如梨、百合、藕汁、甘蔗汁等。饮食护理261、热情诚恳照顾患者，给予精神安慰，心理疏导，解除其顾虑和烦恼。2、注意自己言行举止对患者产生情绪的影响。3、避免不良情绪刺激，使患者心情舒畅。情志护理27安全指导1、予床尾插防跌倒、防坠床标识予以警示提醒。2、卧床期间拉好床护栏，防止坠床。3、告知患者起身，下床动作宜缓慢，防止体位性低血压。4、保持周围环境的安全，移开障碍物，以防跌倒。5、讲解安全用氧注意事项。28新增护理诊断便秘 与活动量减少，卧床时间较长有关目标：患者大便规律，防止便秘
17、护理措施指导患者饮食宜清淡易消化、多食新鲜蔬菜及水果，指导患者顺时针按摩腹部，可食香蕉、蜂蜜水等刺激肠蠕动，促大便软化，养成定时排便的习惯，遵医嘱予乳果糖口服液口服，并告知药物相关作用。291、予二级护理、低盐低脂软食、氧气吸入、记24h尿量、测血压/血氧饱和度bid。2、继续予哌拉西林舒巴坦钠抗感染，喜炎平清热解毒，氨溴索化痰，多索茶碱静脉滴注解痉平喘，厄贝沙坦控制血压，速尿、螺内酯片利尿。目前治疗30现存护理诊断1、潜在并发症：呼吸衰竭、窒息、深静脉血栓、气体交换受损2、有窒息的危险3、气体交换受损 与支气管扩张有关4、便秘 与活动量减少，卧床时间较长有关5、营养失调：低于机体需要量 与机
18、体消耗增加而摄入不足有关6、有受伤的危险 与年龄较大，身体虚弱有关7、活动无耐力 心肺功能减弱有关8、舒适度的改变 与患者胸闷气喘有关9、睡眠形态紊乱 与咳嗽、呼吸困难有关10、焦虑 与担心疾病愈后，病情危重有关11、知识缺乏 与患者及家属缺乏疾病相关知识有关313233 提问v1、咯血护理常规？v2、简述观察痰液的内容？v3、肺结核的临床表现？34答案1、临床表现及证型（1）痰中带血，或痰血相兼，或纯红鲜血，兼夹泡沫。（2）病位在肝、脾。主要有燥热伤肺、肝火犯肺、阴虚肺热等证型。2、病情观察（1）观察咯血的色、质、量，咯血的诱发因素及伴随症状。（2）出现面色青紫、胸闷、呼吸急促甚或意识模糊等
19、窒息先兆时，立即汇 报医生，配合处理。3、生活起居（1）保持病室安静、清洁，无异味，无烟尘。（2）保持室内湿度为60%左右。（3）出血期间应尽量卧床休息，禁作剧烈运动。（4）嘱患者不用力咳嗽、屏气，如喉间有血痰，应鼓励患者轻轻咳出。4、饮食护理饮食宜清淡，忌食辛辣、刺激、香燥动火之品如葱、蒜、咖啡、炒货等，戒烟酒。可选食滋阴润肺止血的食品，如梨、荸荠、百合、藕汁、甘蔗汁等。5、情志护理保持心态平和，避免盛怒或过悲，以防肝火犯肺、肺气郁闭。6、临证（症）护理遵医嘱服用三七、白及粉时，用藕汁或离职调成糊状温开水送服，以加强清肺止血功能。35(1)痰量:每日痰量超过100 ml为大量痰，提示肺内有慢
20、性炎症或空腔性化脓性病变。(2)颜色及性状:正常人偶有少量白色痰或灰白色黏痰;黄脓痰提示化脓性感染;红色或红棕色痰常因含血液或血红蛋白所致，常见于咯血;铁锈色痰多因血红蛋白变性所致，常见于肺炎球菌性肺炎;棕褐色痰见于阿米巴肺脓肿;粉红色泡沫痰提示急性左心衰竭;烂桃样痰见于肺吸虫病;灰黑色痰因吸人大量煤炭粉末或长期吸烟所致。(3)气味:痰液恶臭提示有厌氧菌感染。36（一）全身症状以发热最常见、部分病人有倦怠、乏力、不能坚持日常工作，容易烦躁，心悸、食欲减退、体重减轻、妇女月经不正常等轻度毒性和植物神经紊乱的症状。（二）局部症状局部症状主要由于肺部病灶损害所引起。1、咳嗽、咳痰。早期咳嗽轻微，无痰
21、或有少量黏液痰。病变扩大，有空洞形成时，则痰液呈脓性，量较多。2、咯血。约1/3-1/2的病人有咯血。3、胸痛。部位不定的隐痛常是神经发射作用引起的，不受呼吸影响。固定部位针刺样疼痛、随呼吸和咳嗽加重等，是因为炎症波及壁层胸膜所引起的。如果膈胸膜受到刺激，疼痛可放射到肩部和上腹部。（三）呼吸功能障碍引起的症状由于肺脏功能储备能力大、代偿性高，轻度的组织损害不会引起气急。当肺组织破坏严重，范围广泛，或并发肺萎缩，肺气肿、广泛胸膜增厚时，代偿功能已经不能满足生理需要，患者首先在体力活动后感到气急。（四）体征肺结核的典型体征改变有患侧呼吸运动减低、触震颤增强、叩诊闻浊音、听诊有支气管肺泡呼吸音和湿性罗音。广泛慢性病变，纤维组织增生、可使局部胸廓下陷；胸腔积气、积液可使胸部饱满、呼吸运动减低。3738THANK YOU39
