1、1 12三三甲甲府府合合理理配配置置资资源源的的重重要要依依据据n医医保保政政策策的的重重要要调调节节杠杠杠杠n医医院院管管理理的的重重要要管管理理工工具具n在在卫卫生生体体制制发发生生重重大大变变革革中中医医院院本本身身求求生生存存的的手手段段3三三甲甲评评审审456科科室室主主任任，什什（识识人人、用用人人、容容人人）4.协协调调者者?（医医院院上上级级、科科室室之之间间、人人人人之之间间、医医护护之之间间、.）78 目标目标 资源资源91011121213141415151616标准化管理国家标准、行业标准医疗机构管理医院感染控制 临床检验 血 液 护 理 医疗服务 传染病地方病病媒生物
2、控制寄生虫病放射疾病诊断环境卫生放射卫生防护 消 毒 职业病诊断 17181919 20 20212122 22232324 2425美国卫生机构资格认证联合委员会（JCAHO）2003-2005年患者安全工作目标：2526机构资质与管理机构资质与管理人员资质人员资质医疗行为医疗行为药品药品血液血液患者安全患者安全场所、环境场所、环境仪器设备仪器设备26272728v鼓励不良事件报告 固定电话 电子邮箱 口头等多方式v确立患者安全项目v组成患者安全工作小组主动降低风险 包括科室主任、医师、护士长、风险管理部门和质量控制部门人员等；医生必须参与开发和落实患者安全计划v制定书面安全计划的关键步骤
3、流程、目标、责任分工和信息交流渠道29目标：正确确认患者身份l给药、输血和血液制品前、采集标本前、治疗前l至少使用两种确认方法 姓名、出身日期、身份证号码l一定不能用病室号、床位号和病历号l无应答能力者和无名氏给予临时姓名和病理号码目标：加强医护有效沟通l口头遗嘱、电话医嘱和重要检查结果要求接受信息人员完整重复医嘱和检查结果抑或确认无误30目标：加强高风险药物的管理，提高用药的安全性病房备用药物的管理：如无高浓度电解质（如氯化钾、磷酸钾、高渗氯化钠）目标：避免手术部位错误、手术操作错误、手术 对象错误手术核查制定手术核查表手术部位准确标记患者参与术中暂停时，所有手术相关人员均应停止其他工作，并
4、对患者身份、手术部位、手术操作再次进行确认31目标：遵守手部卫生指导原则发生前必须进行手部卫生发生前必须进行手部卫生l接触过患者l为插入中心静脉导管戴手套l非手术插入侵袭性装置（导尿管、外周静脉导管）发生后必须进行手部卫生发生后必须进行手部卫生l接触过患者皮肤l接触过体液、排泄物、粘膜、伤口敷料清洗液种类清洗液种类l肥皂和清水赃物，处理药品食品前，卫生间后l含酒精的洗手液接触患者前和床旁物品后，接触蛋白质、体液、排泄物，3233第二章 医院服务，围绕医疗质量与安全，坚持以人为本，突出服务理念的贯彻与服务流程的科学设计。第三章 患者安全，提出十大患者安全目标，确保患者安全。第四章 医疗质量安全管
5、理与持续改进，以医疗质量与安全 为核心，全面构架医疗质量与安全管理框架，梳理 管理职责，对重点科室、人员、流程给予明确要 求，确保医疗质量与安全。第七章 对医院的医院运行、医疗质量与安全指标的监测与 追踪评价，促进医疗质量与安全的持续改进。3334医院评审核心条款贯彻患者安全目标保证患者安全提高医疗质量34351.1.严格执行查对制度，提高患者身份识别的准确性严格执行查对制度，提高患者身份识别的准确性2.2.提高用药安全提高用药安全3.3.建立特殊情况下医务人员件有效沟通，准确执行医嘱建立特殊情况下医务人员件有效沟通，准确执行医嘱4.4.建立实验室建立实验室“危急值危急值”报告制度报告制度5.
6、5.严格防止手术患者、手术部位及手术方式发生错误严格防止手术患者、手术部位及手术方式发生错误6.6.严格执行手部卫生，符合医院感染控制的基本要求严格执行手部卫生，符合医院感染控制的基本要求7.7.防范与减少患者跌倒事件发生防范与减少患者跌倒事件发生8.8.防范与减少患者压疮发生防范与减少患者压疮发生9.9.鼓励主动报告医疗安全不良事件鼓励主动报告医疗安全不良事件10.10.鼓励患者参与医疗安全管理活动鼓励患者参与医疗安全管理活动3636373738医疗质量的定义 医疗效果即医疗服务的优劣程度。狭义定义：一个病例的医疗效果，包括诊断是否及时、正确、全面；治疗是否及时彻底，疗程长短有无医技护不当措
7、施造成病人不应有的损伤39广义定义：除上述内容外，还包括医疗工作效率高低 医疗费用是否合理病人的满意度社会对医院整体服务功能的评价连续性、系统性、后续性3940医疗服务质量的内涵v医疗技术服务及时安全有效适宜连贯v非医疗技术服务以人为本医德医风 服务态度尊重病人的合法权利患者参与、知情同意费用控制v医疗服务质量是医疗机构人员素质、技术和水平、设施环境条件、费用水平、管理水平的综合体现。4041医疗服务质量的评估4142三、医疗质量形成要素的三级结构环节质量过程质量终末质量结果质量 人员 技术 物资 规章制度 时间医疗过程中的各个环节：按组织结构分解 按就医流程分解 以数据为依据综合评价 结果的
8、优劣 事后检查 对整体起反馈控制作用 促进医疗质量循环上升4243v人力资源的提供、管理（一）结构质量4344v以人为本，对人员进行人性化培训教育（一）结构质量4445&进行质量教育（一）结构质量45462教育内容|教育带有强制性（一）结构质量4647（二）环节质量 环节质量直接影响整体终末质量。根据医院科室组织与工作特点结构分为临床、医技、门急诊等；临床科室以诊断、治疗、护理展开工作，其质量主要 通过病历质量反映，检查评价医疗质量以病历为依据。医技科室为临床服务，业务各异，质量要求各不相 同，其质量主要是诊断和操作过程质量，一般采用同 行监控、检查、评价。门、急诊对诊疗技术水平和时限要求较高
9、，环节多，是管理重点。4748 对过程管理诊疗过程直接服务间接服务划分过程制定规章制度（二）环节质量4849连续通畅的医疗服务（二）环节质量4950就医流程分解对重点环节、重点因素给与重点把握。（二）环节质量5051 重点环节（二）环节质量5152环节质量管理方法（二）环节质量5253|建立规章流程及质量标准环节质量管理方法（二）环节质量5354环节质量管理方法（二）环节质量5455|2.检查环节质量管理方法（二）环节质量5556（三）终末质量5657四、医疗质量管理的实施5758要求医院领导和管理人员立定管理内容，改进质量。四、医疗质量管理的实施5859K管理人员的素质四、医疗质量管理的实施
10、5960L管理策划实施的流程病人及家属政府、社会各级管理人员各科各级人员检查抽查发现统计数据反馈发现问题调查研究科学分析草拟规章相关人讨论下发执行检查督办奖励处罚发现新问题2-3年各种反馈深入细致全面科学客观公正严谨准确可行职责时限明确专业委员会科主任联席会相关人员四、医疗质量管理的实施6061医疗质量考核四、医疗质量管理的实施6162 病人满意度 社会满意度自查互查医疗质量考核四、医疗质量管理的实施6263医院质量文化建设是质量管理的基本保障四、医疗质量管理的实施6364都值得学习，并可根据不同情况运用。五、质量管理方法简介6465 临床路径管理 临床路径是一种设计好的多专业合作的标准计划，
11、在具体运作中，运用图表的形式来表述所提供的服务的项目、步骤和时间要求，以及要达到的预期服务结果；它是一个多种专业人员合作的，以提高医疗护理服务品质与有效控制服务经费的工作方法。目前我国已制定325个左右临床路径，进入试点阶段。五、质量管理方法简介6566应用病例组合（DRGs）评价五、质量管理方法简介6667六、质量管理体系6768n医院在进行质量管理时，首先制定质量目标，再根据达到质量目标的需要，准备必要的条件（人员素质，医疗设备、设施等资源）；通过设置组织机构，分析确定需要开发的各项质量活动（过程），分配、协调各项活动的职责和接口；通过程序的制定，给出从事各项质量活动的工作方法，使各项质量
12、活动（过程）能经济、有效、协调地进行，这样组成的有机整体就是医院的质量管理体系。n它具体由管理职责，资源管理，目标实现，测量、分析与改进四个主要过程构成。六、质量管理体系6869六、质量管理体系6970上级医师上级医师医院总系统医院总系统技术质量负责人技术质量负责人（医疗院长）（医疗院长）医务部（医疗质量管理办公室医务部（医疗质量管理办公室）学术委员会学术委员会质控委员会质控委员会主任主任/科质量管理组科质量管理组质控医师质控医师医师自我控制改进医师自我控制改进病案委员会病案委员会质控办公室质控办公室提高科室、每个人员自我管理能力提高科室、每个人员自我管理能力质质量量三三级级管管理理71 改善所有服务质量临床和非临床领导、影响结果的全体人员和过程改善每个人表现,打破势力范围提高团队精神医医院院整整体体功功能能行政医疗保卫护理总务病人病人形成质量管理组织系统7172
