1、家庭医生服务能力解析家庭医生服务能力解析案例一李xx 男 75岁 前来参加老年人体检并已经签订家庭医生服务协议，你是他的接诊医生。问题1：你打算如何帮助他？1、问什么？怎么问？2、做什么？怎么做？3、说什么？怎么说？案例二范xx 女 65岁 已签约病人 近4日咳嗽、咽痛伴头晕，因未服降压药，担心像姐姐一样“中风”而来就诊。平素阴雨天时觉腰酸。8年前右肾切除，有“肾结石”病史。患“DM”、“HTN”两年余，一直在服“二甲双胍”2片 qd po、“碳酸片”剂量不详、“吲哒帕胺”剂量不详，并服用自购的保健药品。平时血糖维持在6-8 mmol/L之间。一周前外院就诊，嘱加服“格列吡嗪”，并两周查一次血
2、糖。绝经15年，有“DM、HTN、肥胖、中风”家族史。查体：BP:170/90mmHg、空腹血糖：7.7mmol/L。其余未见明显异常。问题：1、你该如何处理？为什仫？2、该患目前的用药及随访要求是否合适？为什么？3、家庭医生在管理该患时有哪些问题需要关注？深圳市家庭医生培训与认证标准制定 深圳市卫计委关于成立市卫生计生系统“深圳标准”工作领导小组的通知.深卫计发201522号文.学习借鉴国际全科医学和社区卫生服务的先进经验，制定与国际接轨的深圳家庭医生培训和认证标准，明确家庭医生的定义、理论和技能要求、培训要求和职业认证规范。家庭医生的定义？作为一名家庭医生要懂什么？家庭医生服务的核心特征？
3、家庭医生应具备哪些服务能力?家庭医生的定义“家庭医生”这个术语在国际文献中并非是一个统一的惯用语，像“家庭执业医生”“家庭内科医生”和“全科医生”也都可以用来表达同样的意思。RACGP给“全科医生”的职能定义是:为病人个体及其家庭和社区持续提供全面的、协同性的“以人为中心”的全人医疗健康服务的初级保健执业医生。全科医生担负有处理病人现存健康问题的责任，也可以根据需要把病人适当地安排给其他医生，健康专家或者社区服务人员。家庭医生要懂得什么?与疾病发病率和死亡率有显著关联性的健康问题 全科医学常见的病症 针对这些症状所需的特殊技能 处理不同人群的健康问题 了解各种临床表现的公共卫生意义 已被证明是
4、可预防的健康问题 家庭医生服务的核心特征 以病人为中心的关怀模式 医患关系是治疗过程的基础 独特的解决问题的技能 初级保健的管理 整体化的健康照顾模式 综合全面的范围 以社区为基础的背景以病人为中心的医疗模式“重要的是要了解我的病人。我更加关心病人整体而不是某个疾病。在决定如何处方或者何时转诊，以及转诊的去向，我会把病人的信仰,个人情况以及其所关心的问题全都考虑进去。”这项原则需要全科医生做到：体现尊重病人的自主权 与病人合作,根据病人的需求做出决定 依据病人的选择权和优先权，协商制定管理计划。医患关系是治疗过程的基础“取得患者的信任很重要,有时更好的做法就是聆听.”这项原则要求全科医生做到:
5、发展沟通技巧提高诊断和管理效果(如聆听、安慰、解释、说明)发展有效的沟通技巧建立和维持治疗关系 培养更多特殊咨询技能以适用不同的情形。根据病人的需求制定治疗方案并保持治疗的连续性。发展自察能力和扩展自我边界。全科医生独特的解决问题的技能“我熟悉整个社区的情况，分得清马和斑马。我常常需要同时应对几个问题，全科医学既是一门科学又是一门艺术。”这项原则要求全科医生具备：将诊断过程与社区的背景联系起来(如流行病)分清严重和紧迫的问题 容忍不确定性 把时间作为工具 与病人合作,制定可接受的管理计划 合理应用调查研究和技术 整合科学证据和其他相关事实来支持解决方案。根据实际问题或者病人的需求调整服务模式或
6、进行角色转换(例如诊断医师、咨询顾问)初级保健管理“我是病人的第一个停靠港，需要时我可以求助我的同事们，而且我清楚社区什么健康服务是可行的。”这一原则需要全科医生具备：处理未分类和未分化的症状 恰当分诊 团队工作 整合其它医疗专家的意见 对慢性病患者进行持续的健康管理整体的观点“我清楚这个病人的背景,而且这真的影响着他目前的痛苦程度。我也知道他的经济负担能力如何。”这一原则要求全科医生做到:从社会、心理、文化和现存的维度进行考虑。整合而不是简化。广泛的范围“你永远不知道谁会从这扇门进来,全科医生要处理的并不仅仅是现病。有时你很难知道它从哪里开始。”这项原则需要全科医生做到意识到患者的范围并不受
7、年龄、性别、文化或健康问题的限制。在疾病发展过程的任何阶段进行诊断和管理疾病，包括以下阶段：-健康促进期-预防期-发现病情期-急性症状期-慢性疾病期-姑息治疗期知道如何诊断和管理跨多个系统的广泛的健康问题。诊断和管理同一个病人的多个病症或障碍。以社区为诊疗背景“我在病人的居住地开展健康服务，制定诊疗计划时会把我们社区的情况考虑进去。”这项原则要求全科医生做到：回应社区的健康需求适应政治环境医疗服务与社区的中间人。掌握私立医生的有关情况。在医疗体系内开展有效的工作。（如依法行医和遵守法制法规)。家庭医生应该具备的服务能力五个维度：沟通技能和医患关系维度 Communication skills
8、and the patient-doctor relationship合理应用临床知识和技能维度 Applied professional knowledge and skills人群健康维度 Population health and the context of general practice医学职业和伦理维度 Professional and ethical role组织和管理维度 Organisational and legal dimensions家庭医生应该具备的服务能力 病人照顾和操作性技能 Patient Care and Procedural Skills 医学知识 Med
9、ical Knowledge 基于实践的学习与提高 Practice-based Learning and Improvement 沟通能力 Interpersonal and Communication Skills 职业水准 Professionalism 基于系统的实践 Systems-based Practice 病人照顾1:在紧急、意外的情况以及任何形势下照顾急性发病或受伤的病人2:慢性病患者的健康照顾3:与患者、家属以及社区携手努力，通过疾病预防和健康促进提高居民健康水平。4:与患者紧密合作,解决患者存在了较长时间的一些体征,症状,或健康问题,尽管做了评估和治疗，还无法确诊的疾患。
10、运用以病人为中心和具有成本控制意识的健康照顾方式。5:执行专业的合适的诊疗程序满足患者、家庭及社区的卫生保健需求,参照其他专家的诊疗程序来指导治疗。应用专业知识和技能一名合格的全科医生在这一领域需要体现出以下几方面的能力：1 对严重疾患的辨识以及对疾病未分化阶段所表现出的问题的处理方法。掌握收集信息、体格检查、执行诊疗程序和临床决策所需要的相关技能。3 高度认识到医疗服务、成本效益调查、合理处方以及不断进行自我评价这几方面的连续性和整体性需求。2 全科医生在这个领域需要具备的知识、技能及工作态度的最低标准是1 针对现有的健康问题收集病史和进行体格检查。2 结合自己的专业知识、临床经验以及收集到
11、相关信息作出可能性最大的诊断。3 批判性的应用检查化验结果以完善诊断。4 识别和管理有重大疾患的病人5 在多个常见症状中排查严重疾病的可能性6 具有处理常见健康问题的能力(包括未分化的疾病)7 协商并按优先顺序实施管理计划。8 在知情的基础上做到安全处方和考虑有效成本。9 有效地利用医院及社区的专家意见、卫生资源和组织网络。10 做出及时有效的转诊决策和追踪。11 保持和提高开展诊疗程序的基础技能12 恰当地认清个人的能力、局限性以及责任。13 接受和管理不确定情况。14 批判性地和有效地鉴别利用多种来源的信息。15 坚持运用综合预防的原则。沟通技巧与医患关系 作为一名合格的全科医生需要做到以
12、下几点:1 高度重视医患关系的性质以及它在治疗中的潜在意义2 掌握不同的诊疗咨询方式3 坚持以病人为中心4 具备开展有效地“全人照顾”医学模式所需的沟通技巧及工作态度5 具备有效地开展个人伺机健康教育和健康促进工作的相关的技能 与患者建立融洽的医患关系培养适合患者的良好的倾听和语言技能在不同的情形下采用适当的语言和非语言沟通方式。(如情绪状态、健康状况、不利情况以及文化背景等情形下)得出病人的问题及关心和担忧建立病人的信心和信任感（主张在适当的场所代言病人的利益）运用适当的肢体语言及身体接触等方式以拉近病人的信任感。找出与患者在其健康问题和期望上的共同点。协商制定一个有效的健康管理计划，与患者
13、及其家属达成各自的责任并明确范围限制。与其他的关键成员进行适当的有效地沟通。（如工作伙伴及家庭成员）把握健康促进和健康教育的时机并适当做出反应，提高患者的自我护理能力。确保患者对其健康问题、疾病管理及医嘱的理解程度并保持跟进。人口健康与全科医学背景作为一名合格的全科医生在这一领域的能力要求：1 了解人口统计学、流行病学、公共卫生问题以及特定群体的健康需求。2 清楚疾病的表现模式及流行病学特征,并能够参与实施以人群为基础的预防策略。3 高度认识到病人所处的社会政治环境、经济、工作、精神、文化背景和需求以及家庭和社会人际关系等因素对其健康所产生的关键性的影响。4 具备卫生宣传和利用社区资源的技能。
14、领会到全科医学中公共健康观点的重要性。人口健康与全科医学背景全科医生在这领域里需要具备的知识、技能和工作态度的最低要求是：明白并重视病人的社会政治环境,经济状况,工作,精神、语言和文化需求,以及家庭关系、人际关系等因素对其健康的影响。理解和应对所服务人群的特殊需求及特征，包括疾病预防，健康促进筛查，回访系统以及获取和公平的问题。运用工作知识,参与协助社区的、地方性的和全国的医疗健康工作。包括参与社区的疾病预防和健康教育工作，参加力所能及的健康服务工作，如参与国家公共卫生系统和策略网络的工作，与其他全科医生、全科医学团体及其他的医疗卫生工作者进行合作(如法定传染病,环境问题等)熟悉当地医疗卫生体
15、系并合理利用资源(包括其资金计划、服务政策和社区资源)专业角色和道德伦理角色作为合格的全科医生在这个领域需要具备：1 当医患关系开始建立以及病人的治疗可能有受损伤的风险时，全科医生应担负起特别的责任。作为医生有责任合理地谨慎地应用技能,以避免任何损伤发生；以及能承担因过失造成的不良后果的法律责任2 反思技能和自我评估，致力于终身学习和持续改进。3 维持专业水平，这意味着医生需要与时俱进，及时了解其专业领域的技术进展、新技术和新疗法等4 执业标准应与当代伦理道德标准一致5 作为教师，领导者以及变革推动者的技能6 利用专业网络平台以及维护自己和家人的健康专业角色和道德伦理角色全科医生在该领域需要具
16、备的知识、技能和工作态度的最低标准是：特殊的注意义务:有责任为患者提供最优的治疗方案(包括去除诱因,尊重医患边界和保护患者隐私,认识到自身的局限性,及时报告和跟进，以及适当的健康宣教),尊重病人的文化和价值观,并了解这些因素对治疗关系的影响。理解病人有接受合格的、富有同情心的医疗服务的权力，有知情权和自我决定权。反思技巧和自我评价:自察、自省和自我评估的能力 终生学习的能力 临床审计，批判性的评价、危机事件分析和职业发展所需的基本技能个人和临床支持网时间管理能力，照顾好自己与家人的充足的应对能力 维持专业标准:达到和维持专业化定义的临床实践标准坚守职业道德规范通过在教学、研究和评价领域的获得专
17、业技能，促进其在全科医学的发展 组织性和法律维度 具有胜任能力的全科医生在这一领域需体现：1 确保充分的安排为患者提供可用的和可达的医疗服务。确保安全网,疾病筛查及回访系统到位。2 具有批判性评判技能对患者、临床信息技术和管理要求、医疗记录和法律责任以及报告、认证和保密要求。3 了解有效的开业管理规范和流程。组织性和法律维度全科医生在该领域需要具备的的知识、技能和工作态度的最低要求是1 在临床实践中运用时间管理的技能。2 准确清晰地记录咨询谈话内容以及转诊情况，使患者能得到延续性医疗服务。3 使用和评价实践管理的技能，实践管理包括病人就医通道指南、员工管理、团队合作、办公规则和流程，财务和资源
18、管理。4 管理一系列与临床标准、指导方针和协议相关的信息和数据系统;管理病案、技术信息、病例讨论和转诊病人的相关信息,管理疾病筛查和回访的相关系统;管理病人就医通道和保密规定。5 结合法医学的知识，如有关认证、保密性、法律报告书写要求、处方、知情同意、注意义务和法律诉讼的责任等。6 在法律法规和行政监督管理下开展工作。7 达到可接受的临床实践标准要求。注册家庭医生应具备的能力1 沟通技巧与医患关系沟通技巧与医患关系1.1 与病人沟通展示尊重病人的自主权1.2 展示与病人合作,包括依据病人的选择权和优先权，协商制定以病人为中心的管理计划1.3 展示有效地沟通技巧以提高诊断和管理效果(如聆听、安慰
19、、解释、说明),以及发展整体化医疗服务1.4 展示能使用咨询技巧以适应不同的情况1.5 展示根据病人的需求制定治疗方案并保持治疗的连续性。1.6 展示根据病人的需求变换角色的能力(例如诊断医师、咨询顾问)注册家庭医生应具备的能力2.应用专业知识和技能2.1 展示辨识严重和紧迫问题的能力 2.2 展示运用解决问题的技巧，与病人合作制定可接受的管理计划的能力2.3 展示解决问题时能综合处理共病2.4 展示合理应用调查研究和技术解决问题的能力 2.5 展示整合科学证据和其他相关事实来解决问题的能力2.6 展示管理未分类和未分化疾病症状的能力 2.7 展示管理慢性病患者能力2.8 展示能从整体化的角度
20、解决问题2.9 展示诊断和管理多器官系统的广泛的健康问题的能力注册家庭医生应具备的能力3.人口健康与全科医学背景3.1 展示在社区背景下开展诊疗过程(如流行病)3.2 展示能运用从整体角度去综合考虑社会、心理、文化和现状维度3.3 展示出对广泛的患者群体进行合理治疗，不受患者的年龄、性别、种族和健康问题等限制3.4 展示在疾病发展过程的任何时间和周期进行诊断和管理,包括：健康促进，疾病预防，发现病例，急性症状，慢性疾病和姑息治疗等阶段。3.5 展示对社区健康需求的回应注册家庭医生应具备的能力4.专业角色和道德伦理角色4.1 展示解决问题时可容许不确定因素存在。4.2 展示解决问题时的反思实践注
21、册家庭医生应具备的能力5.组织性和法律维度5.1 展示在团队工作中能恰当分诊，或者整合其他医疗专家的意见5.2 展示遵守对初级保健实践有影响的医疗卫生体系的政策法规(如处方法或者其他相关的医疗法规)案例一：问诊及查体情况患高血压14年，糖尿病26年，“冠心病”20年，多次“心绞痛”自行服药后缓解。目前服多种降糖、降压、营养神经、补钙、降脂、抗凝等药。无口渴不适、皮肤搔痒等症。左眼视力模糊。饮食控制不良。无烟酒嗜好、不运动。既往有白内障、退行性骨关节炎查体：血压138/60mmHg、自动体位、行动缓慢、神态正常、皮肤无异常。左眼虹光反射未见、义齿缺齿数颗、颈动脉及心肺未闻及明显异常。双足背动脉触
22、及。体检项目：血生化：肝功正常 肾功：正常 血脂：正常 血糖：异常 血常规：正常 心电图：房室传导阻滞伴室早案例一：提供的建议当前主要的健康问题1：高血压 2：糖尿病 3：冠心病 4：白内障 5：右膝关节退行性变建议：1、低脂低糖低盐饮食，钠盐的目标值6g/天。戒烟限酒，多食蔬菜水果，多食营养丰富、易消化的食物，避免宵夜、高胆固醇及油炸食品，如动物内脏、蛋黄、奶油、花生、巧可力、薯条等；2、您目前的体重是52Kg，标准体重的目标值是小于56.5Kg。建议您坚持适当运动（如太极 30分钟/次，3次/周），每年复测体重；3、您目前的血压是 138/60mmHg，血压控制尚可。建议你按时服药定期随访
23、（1次/月），有不适及时随诊；4、因您有“白内障”、“骨关节炎”及“跌倒史”，同时有多药并用情况，因此您未来跌倒风险明显增加，建议你加强居家安全，防滑防跌，保持室内光线明亮，避免跌倒碰伤；5、多晒太阳，同时一定要补充维生素D及钙剂；近期做骨密度检测；6、保持心情愉快;多参与群体活动；7、日常建议“蹲马步等功能康复训练；8、长期“高血压”及“糖尿病”易引发肾脏等脏器功能损害，因此建议近期做尿微量蛋白、糖化血红蛋白及血钙检测；以确定有无其他健康问题。及时处理或预防可以避免身体进一步受到损害；9、建议每年9-10月接种流感疫苗。每年参加老年人周期性体检；10、转诊眼科医生、复查白内障；11、心电图提示：房室传导阻滞伴室早，建议做动态心电图检查及超声心动图检查；12、建议子女等亲属及时筛查，预防高血压、糖尿病等慢性病的发生发展；13、建议亲属访谈，关注居室及居家安全、关注老年人心理问题；14、常住人口、慢性病高发社区的健康促进15、。案例二1、处理现患问题；2、对慢性问题的连续性管理（用药合理性、并发症的预防、随访）；3、预防性照顾（个体、家庭成员、环境等）；4、行为干预；谢谢聆听！
