1、机械通气的参数机械通气的参数设置设置牢记治疗目的牢记治疗目的明确治疗终点明确治疗终点参考病人的具体情况参考病人的具体情况反对统一参数和模式反对统一参数和模式主导思想主导思想 开始通气时开始通气时身材身材(HW)疾病和病情疾病和病情通气需要通气需要 机械通气后机械通气后通气疗效通气疗效动脉血气动脉血气心肺监测结果心肺监测结果临床病情临床病情初始设置参数调整现代通气机参数选择现代通气机参数选择成人选择成人选择VT：61 2ml/kg体重体重定容型呼吸机可预设定容型呼吸机可预设VT机体代谢率机体代谢率VT、VDVT比值比值通气模式通气模式PaCO2的目标水平的目标水平自主呼吸水平自主呼吸水平成人通气
2、频率成人通气频率12-20次次/分分老年人或限制老年人或限制性通气障碍性通气障碍20-25次次/分分二通气频率二通气频率三吸气流三吸气流速速成人成人40100L/min平均约平均约60Lmin婴儿约婴儿约410Lmin压力预设型通气一般不能设置吸气流速压力预设型通气一般不能设置吸气流速呼吸阻力呼吸阻力病人用力病人用力预设压力预设压力方形波正弦波减速波在气道峰压、气体的分布和病人通气机协调性方面尤于其它两者血流动力学血流动力学氧合状态氧合状态自主呼吸水平自主呼吸水平四吸气时间或吸呼比四吸气时间或吸呼比(I:E比比)一般吸气时间一般吸气时间0.81.2sI:E比大约比大约1:21:1.5应用应用1
3、:2的的I:E一般可避免肺内气体陷闭一般可避免肺内气体陷闭“吸气暂停吸气暂停”时间时间吸气末暂停吸气末暂停改善通气的分布改善通气的分布影响血流动力学影响血流动力学 PTABIE吸气时间几种设置方吸气时间几种设置方法法不敏感不敏感增加吸气负荷增加吸气负荷消耗呼吸功消耗呼吸功五触发灵敏度五触发灵敏度压力触发通常设于压力触发通常设于-0.5-2.0cmH2O压力压力触发触发太敏感太敏感呼吸机呼吸机f过高过高可引起呼碱可引起呼碱流量触发一般设置于：流量触发一般设置于：13L/min。吸氧浓度吸氧浓度氧合状况氧合状况PaO2目标值目标值PEEP水平水平平均气道压平均气道压血流动力学状态血流动力学状态六吸
4、氧浓度六吸氧浓度初始通气初始通气高高FiO2酌情降低酌情降低FiO2至至0.50以下以下SaO290，维持，维持氧合困难氧合困难加用加用PEEP等措施等措施七呼气末正压七呼气末正压PEEP减少减少P(A-a)O2，有利于氧向血液内弥散有利于氧向血液内弥散使萎陷的肺泡复张使萎陷的肺泡复张有利于容量和血管有利于容量和血管外肺水在肺内分布外肺水在肺内分布增加肺顺应性，增加肺顺应性，减少呼吸功减少呼吸功改善改善VQ比例比例好好处处PEEP增加气道峰压增加气道峰压和平均气道压和平均气道压减少回心血量减少回心血量降低降低CO和肝肾等重和肝肾等重要脏器的血流灌注要脏器的血流灌注增加静脉压和颅内压增加静脉压和
5、颅内压副作用副作用PEEP最常应用于最常应用于以以ARDS为代表的为代表的I型呼吸衰竭型呼吸衰竭水肿和萎陷的肺泡复张水肿和萎陷的肺泡复张增加功能残气量增加功能残气量减少静脉血混合减少静脉血混合增加增加PaO2PEEPPEEP25cmH2O影响影响CO和组织和组织器官的血流灌注器官的血流灌注组织缺氧加重组织缺氧加重PEEP一般不用于一般不用于COPD伴伴型呼衰病人型呼衰病人病人的低氧血症经增加病人的低氧血症经增加FiO2等措施易于纠正；等措施易于纠正；病人常伴严重肺气肿，加用病人常伴严重肺气肿，加用PEEP对血流动力对血流动力学影响较大。学影响较大。八通气模式八通气模式通气模式选择通气模式选择医
6、院的习惯倾向医院的习惯倾向 医师的熟悉程度医师的熟悉程度病人的病情特点病人的病情特点各模式的优缺点各模式的优缺点通气开始通气开始完全通气支持完全通气支持病情改善病情改善部分通气支持部分通气支持A-CV、高频率、高频率SIMVSIMV、PSV、PSV+SIMV。CMV频率频率(f)和潮气量和潮气量(VT)是预设的，不会是预设的，不会被病人的呼吸所改变。被病人的呼吸所改变。各种通气模式的特点各种通气模式的特点A-CV通气机预设的通气机预设的VT和预设的最低频率输送给病和预设的最低频率输送给病人，而病人也可以通过吸气用力触发高于最低频率的额人，而病人也可以通过吸气用力触发高于最低频率的额外呼吸，但外
7、呼吸，但VT或压力维持预设水平不变。或压力维持预设水平不变。SIMV机械呼吸则与病人机械呼吸则与病人自主呼吸同步。实际上，如果自主呼吸同步。实际上，如果通气机上设置的频率是高的，通气机上设置的频率是高的，足以满足病人的全部通气需要，足以满足病人的全部通气需要，那么和那么和A-CV通气是相似的。通气是相似的。现在现在SIMV已常用于已常用于A-CV的替的替代。代。tP0PSV病人的吸气用力靠预设的压力水平来辅助，病人的吸气用力靠预设的压力水平来辅助，但病人自己支配呼吸频率，吸气流量和吸气时间。但病人自己支配呼吸频率，吸气流量和吸气时间。VT是由压力支持的水平，病人自己的吸气用力，是由压力支持的水
8、平，病人自己的吸气用力，以及呼吸系统的阻力和顺应性决定的。以及呼吸系统的阻力和顺应性决定的。PSV可以和可以和SIMV一起应用，此时在两次指令一起应用，此时在两次指令呼吸之间的自主呼吸是压力支持。呼吸之间的自主呼吸是压力支持。tP0PEEPTrig将容量目标通气和压力支持通气结合，将容量目标通气和压力支持通气结合，是为了供自主呼吸病人应用。是为了供自主呼吸病人应用。常用湿化器常用湿化器热湿交换器热湿交换器(HME)(HME)加热湿化器加热湿化器适应证适应证：短期机械通气、在运输病人时短期机械通气、在运输病人时适应证适应证：长期机械通气、应用长期机械通气、应用HMEHME有禁忌有禁忌加热湿化器加
9、热湿化器一类一类：设备功能异常，会立即危及生命，需立即处理。：设备功能异常，会立即危及生命，需立即处理。特点是重复性，指示灯闪光，并发出较响亮的特点是重复性，指示灯闪光，并发出较响亮的声音，且不能消除。声音，且不能消除。二类二类：功能状态报警，有潜在的危险，也需立即处理。：功能状态报警，有潜在的危险，也需立即处理。特点为间断、柔和的声光报警，可消除报警声音。特点为间断、柔和的声光报警，可消除报警声音。三类三类：不会危及生命，仅有光报警，如呼吸动力变化、：不会危及生命，仅有光报警，如呼吸动力变化、PEEP5cmHPEEP5cmH2 2O O等。等。分分类类初始参数初始参数监测和报警参数监测和报警
10、参数治疗终点治疗终点血气指标等监测结果血气指标等监测结果发展趋势和变化速度发展趋势和变化速度病人病情变化病人病情变化调整参数调整参数目标值目标值慢性呼吸性酸中毒病人的目标值慢性呼吸性酸中毒病人的目标值 PaCO260mmHg以下，以下，pH7.30。PaCO2下降的速度不宜过快，在下降的速度不宜过快，在23天内让天内让PaCO2降至目标值即可。降至目标值即可。调节调节pH和和PCO2的方法的方法调整通气量调整通气量改变改变VT频率不变频率不变改变改变VTVT和频率和频率同时改变同时改变调节通气频率调节通气频率最直接最直接标志标志呼吸衰竭呼吸衰竭肺衰竭肺衰竭通气泵衰竭通气泵衰竭典型例子典型例子低
11、氧血症低氧血症高碳酸血症高碳酸血症COPDARDS增加呼气末肺容增加呼气末肺容量，使萎陷和充量，使萎陷和充满渗出液的肺泡满渗出液的肺泡重新扩张，从而重新扩张，从而减少分流减少分流减少动态肺过度减少动态肺过度充气，保护呼吸充气，保护呼吸肌使之避免过度肌使之避免过度使用而疲劳使用而疲劳治疗目标治疗目标从通气的从通气的角度分角度分Lets work hard together!关注有效潮气量，注意通气机是否有自动补偿死腔气量功能。有效有效VTVT-VD定压型通气机定压型通气机VT预设压力水平预设压力水平气道阻力气道阻力肺内顺应性肺内顺应性自主呼吸方式自主呼吸方式潮潮 气气 量量吸气流量吸气流量吸气时
12、间吸气时间呼吸频率呼吸频率呼气时间呼气时间 频率越快，呼气时间越短；频率越快，呼气时间越短；如如VT和吸气流量不变，通气频率和吸气流量不变，通气频率减少就增加呼气时间。减少就增加呼气时间。吸吸气气流流速速气体在肺内的分布气体在肺内的分布VDVT和和QsQTCO2排出量排出量吸气峰压和吸气峰压和TI影响影响延长吸气时间延长吸气时间(Ti1.5s)增加增加I:E时比时比增加增加Paw,改善通气改善通气的分布和氧合的分布和氧合内源性呼气末正压内源性呼气末正压检测检测控制通气模式下控制通气模式下缩短吸气时间缩短吸气时间减少减少I:E时比时比吸气流量吸气流量气道峰压气道峰压血流动力学的不稳定血流动力学的
13、不稳定尤其反比通气最佳最佳PEEP的选择的选择最佳最佳PEEPPVPflex显著减少分流显著减少分流不影响血流动力学不影响血流动力学进一步减少分流进一步减少分流显著减少显著减少COCO减少氧向组织运输减少氧向组织运输不能保持肺泡开放不能保持肺泡开放不能避免肺泡的牵拉不能避免肺泡的牵拉和和SP的挤压作用的挤压作用易致通气机相关肺损伤易致通气机相关肺损伤(一一)吸入氧浓度吸入氧浓度通气策略通气策略 缺氧性呼吸衰竭病人都是呼吸急促的，机械通缺氧性呼吸衰竭病人都是呼吸急促的，机械通气所需频率在气所需频率在2040次次min。呼吸频率呼吸频率20次次min通常难于病人接受。通常难于病人接受。通气机的后备频率总是应该设置得靠近病人的通气机的后备频率总是应该设置得靠近病人的实际频率实际频率。如果实际频率太高，不能达到有效通气，则需如果实际频率太高，不能达到有效通气，则需要加用镇静剂或肌松剂。要加用镇静剂或肌松剂。通气策略通气策略减少动态过度充气，应设法降低减少动态过度充气，应设法降低平均呼气流量平均呼气流量(VTTE)。应用肌松剂减小应用肌松剂减小VT5ml/kg增加平均吸气流量增加平均吸气流量1 1.5 L/s调整调整I:E1:4或或1:5减少备用频率减少备用频率10次次/min延长延长TEVTTE
