1、临床护理教研室临床护理教研室 邬维娜邬维娜l掌握肛周疾病的发病原因、掌握肛周疾病的发病原因、护理措施和健康教育护理措施和健康教育l熟悉肛周疾病定义、临床表熟悉肛周疾病定义、临床表现、治疗原则现、治疗原则l了解肛周疾病病理、辅助检了解肛周疾病病理、辅助检查等查等1234骨盆正中矢状切面骨盆正中矢状切面 直肠全长直肠全长1215cm，肛管上接，肛管上接直肠直肠,下开口于肛下开口于肛门全长门全长23cm。直肠下部因括直肠下部因括约肌收缩，粘膜约肌收缩，粘膜成纵皱襞，叫直成纵皱襞，叫直肠柱也叫肛柱。肠柱也叫肛柱。相邻两个直肠柱基相邻两个直肠柱基底之间有半月形皱底之间有半月形皱襞，叫做肛瓣。襞，叫做肛瓣
2、。肛瓣与肛瓣与肛柱肛柱之间之间的粘膜形成口向上，的粘膜形成口向上，底在下的袋状小窝，底在下的袋状小窝，叫做肛窦，其底部叫做肛窦，其底部有肛腺开口。有肛腺开口。肛瓣边缘与肛瓣边缘与肛柱下端使直肠肛柱下端使直肠与肛管交界处形与肛管交界处形成一条不整齐的成一条不整齐的线，称为齿状线，线，称为齿状线，成为直肠与肛管成为直肠与肛管的分界线。的分界线。l肛管，表面覆以皮肤肛管，表面覆以皮肤l肛门动脉肛门动脉l直肠下静脉丛入下腔直肠下静脉丛入下腔静脉系统静脉系统l腹股沟淋巴结腹股沟淋巴结l为脊神经支配，痛觉为脊神经支配，痛觉敏感敏感l直肠，表面覆以粘膜直肠，表面覆以粘膜l直肠上动脉；直肠上动脉；l直肠上静脉
3、丛入门静直肠上静脉丛入门静脉系统脉系统l腰淋巴结及髂内淋巴腰淋巴结及髂内淋巴结结l植物神经支配，痛觉植物神经支配，痛觉不敏感不敏感排便节制由肛门排便节制由肛门内外括约肌和内外括约肌和盆底肌的静息节律盆底肌的静息节律和反射活动维持和反射活动维持 直肠暂时储存大便直肠暂时储存大便假如肛门内外括约肌损伤？假如肛门内外括约肌损伤？体位：体位：1.左侧卧位左侧卧位2.膝胸位膝胸位3.截石位截石位4.蹲位蹲位 5.弯腰前俯位弯腰前俯位1.肛门视诊肛门视诊2.直肠指诊直肠指诊 肛门括约肌的松紧度，肛管直肠四周依次进行检查肛门括约肌的松紧度，肛管直肠四周依次进行检查3.肛镜检查肛镜检查 肛镜涂润滑油，缓慢插入
4、肛门，抽出芯子，边退边观肛镜涂润滑油，缓慢插入肛门，抽出芯子，边退边观察直肠和齿线附近有无病变。察直肠和齿线附近有无病变。4.结肠镜检结肠镜检5.影像学检查影像学检查l痔是肛垫的病理性肥大和移位痔是肛垫的病理性肥大和移位l传统观点认为：齿状线两侧直肠上、下静脉丛传统观点认为：齿状线两侧直肠上、下静脉丛的淤血、扩张和屈曲引起的团块，并由此产生的淤血、扩张和屈曲引起的团块，并由此产生出血、栓塞或团块脱出出血、栓塞或团块脱出l好发于膀胱截石位好发于膀胱截石位3、7、11点点 肛垫下移学说肛垫下移学说：肛垫是由：肛垫是由V丛、结缔组丛、结缔组织、平滑肌纤维构成的复合体，起到织、平滑肌纤维构成的复合体，
5、起到完善肛门闭合的作用完善肛门闭合的作用静脉曲张学说静脉曲张学说l（一）解剖因素：站立或坐位时，直肠（一）解剖因素：站立或坐位时，直肠肛管最低位，静脉回流困难，无静脉瓣，肛管最低位，静脉回流困难，无静脉瓣，壁薄，易扩张屈曲。壁薄，易扩张屈曲。l（二）腹内压力增高：如习惯性便秘、（二）腹内压力增高：如习惯性便秘、妊娠期，盆腔肿瘤，前列腺肥大排尿困妊娠期，盆腔肿瘤，前列腺肥大排尿困难等，使静脉回流受阻难等，使静脉回流受阻l（三）其他：慢性感染，静脉壁纤维化，（三）其他：慢性感染，静脉壁纤维化，长期饮酒、辛辣食物，局部充血长期饮酒、辛辣食物，局部充血分类：分类：内痔内痔 外痔外痔 混合痔混合痔l1.
6、内痔内痔 l（1）便血：最常见，）便血：最常见，无痛性间歇便后鲜无痛性间歇便后鲜血血l（2）痔块脱出：暗红色，自行，用手）痔块脱出：暗红色，自行，用手l（3）疼痛：脱出嵌顿、出现水肿、坏死、）疼痛：脱出嵌顿、出现水肿、坏死、感染时，剧痛感染时，剧痛l（4）瘙痒：粘液流出肛门）瘙痒：粘液流出肛门 1.内痔内痔度度：排便时出血，痔块不脱出肛门：排便时出血，痔块不脱出肛门度度：排便时痔块脱出肛门，排便后自行回纳：排便时痔块脱出肛门，排便后自行回纳度度：痔脱出于肛门，需用手辅助才可回纳：痔脱出于肛门，需用手辅助才可回纳度度：痔块长期脱出于肛门外，不能回纳或回纳：痔块长期脱出于肛门外，不能回纳或回纳后又
7、立即脱出后又立即脱出l2、外痔、外痔肛门外皮垂，肛门外皮垂，多因排粪或用力，肛门边缘静脉破裂，血液多因排粪或用力，肛门边缘静脉破裂，血液凝结于皮下组织，成为血栓性外痔，疼痛、凝结于皮下组织，成为血栓性外痔，疼痛、肿胀肿胀l3、混合痔、混合痔内外痔特点内外痔特点视诊视诊:肛门镜检查肛门镜检查l1、一般治疗：、一般治疗：调整饮食，规律排便；肛门坐浴 15000高锰酸钾溶液3000 ml坐浴，控制温度在4346，每日23次，每次2030分钟；油膏；热敷，外敷（血栓性外痔）手法复位（嵌顿痔）l2、注射治疗：、注射治疗：l3、冷冻疗法：、冷冻疗法：l4、胶圈套扎疗法、胶圈套扎疗法l5、手术治疗：、手术治
8、疗：l坐浴目的坐浴目的清洁肛门清洁肛门改善血液循环改善血液循环促进炎症吸收促进炎症吸收促进裂口愈合促进裂口愈合解痉止痛解痉止痛l方法1：5000高锰酸钾40摄氏度Bid TIDl1、一般治疗：、一般治疗：l2、注射治疗：适合单纯性内痔、注射治疗：适合单纯性内痔l3、冷冻疗法：较小的出血性痔（液态氮）、冷冻疗法：较小的出血性痔（液态氮）l4、胶圈套扎疗法、胶圈套扎疗法l5、手术治疗：结扎法、胶圈套扎法、痔、手术治疗：结扎法、胶圈套扎法、痔切除法、痔环切除法切除法、痔环切除法：主要适用于2、3度内痔、环状痔和部分4度内痔。其方法是环行切除齿状线上2cm以上的直肠粘膜 2-3cm,使下移的肛垫上移固
9、定。疼痛疼痛：与血栓形成、痔块嵌顿有关：与血栓形成、痔块嵌顿有关有便秘的危险：与不良饮食与排便习惯有关有便秘的危险：与不良饮食与排便习惯有关潜在并发症：贫血、术后尿潴留、伤口感染、潜在并发症：贫血、术后尿潴留、伤口感染、肛门狭窄肛门狭窄l缓解疼痛：坐浴；消炎止痛的药膏或栓剂缓解疼痛：坐浴；消炎止痛的药膏或栓剂l保持大便通畅：饮食结构，定时排便，活动保持大便通畅：饮食结构，定时排便，活动l内痔脱出内痔脱出 复位，水肿复位，水肿 硫酸镁硫酸镁l纠正贫血：观察便血情况，防止受伤纠正贫血：观察便血情况，防止受伤l缓解疼痛：坐浴；消炎止痛的药膏或栓剂缓解疼痛：坐浴；消炎止痛的药膏或栓剂l保持大便通畅保持
10、大便通畅：饮食结构，定时排便，活动：饮食结构，定时排便，活动l内痔脱出内痔脱出 复位，水肿复位，水肿 硫酸镁硫酸镁l观察便血情况，防止受伤观察便血情况，防止受伤l术前准备术前准备：甘露醇肠道清洁、避免清洁灌肠：甘露醇肠道清洁、避免清洁灌肠l一般护理：提供合理饮食：伤口未愈，愈合后一般护理：提供合理饮食：伤口未愈，愈合后l控制排便：术后控制排便：术后23天阿片酊天阿片酊l观察病情：局部出血情况观察病情：局部出血情况l缓解疼痛：止痛剂缓解疼痛：止痛剂l保持大便通畅：保持大便通畅：l保持局部清洁：排便后坐浴保持局部清洁：排便后坐浴l并发症护理：并发症护理：尿潴留、切口出血、切口感染、肛尿潴留、切口出
11、血、切口感染、肛门狭窄（门狭窄（510内扩肛）内扩肛）齿状线以下肛管皮肤全层裂开后形成的小溃疡齿状线以下肛管皮肤全层裂开后形成的小溃疡好发：肛管后正中线好发：肛管后正中线病因病因干硬粪便强行通过干硬粪便强行通过 撕裂肛管皮肤撕裂肛管皮肤 继发感染继发感染 形成溃疡形成溃疡 排便时机械性创伤是直接原因排便时机械性创伤是直接原因 病理病理裂口上端的肛瓣和肛乳头水肿裂口上端的肛瓣和肛乳头水肿 前哨痔前哨痔：肛裂下端皮肤水肿，形成袋状：肛裂下端皮肤水肿，形成袋状皮垂突出于肛门外，形似外痔皮垂突出于肛门外，形似外痔 肛裂三联征肛裂三联征：肛裂、乳头肥大、前哨：肛裂、乳头肥大、前哨痔同时存在痔同时存在 l
12、疼痛：排便时和排便后剧烈疼痛疼痛：排便时和排便后剧烈疼痛便时（神经末梢）间歇期便后（括约肌便时（神经末梢）间歇期便后（括约肌痉挛）痉挛）l便秘：与疼痛恶性循环便秘：与疼痛恶性循环l便血：血迹鲜红，粪便表面和便纸上便血：血迹鲜红，粪便表面和便纸上l肛门检查：避免直肠指检和镜检肛门检查：避免直肠指检和镜检l治疗目的治疗目的解除括约肌痉挛解除括约肌痉挛中断恶性循环中断恶性循环促进裂口愈合促进裂口愈合l肛门坐浴肛门坐浴l保持大便通畅保持大便通畅水、饮食、运动、缓泻剂水、饮食、运动、缓泻剂l局麻下扩张疗法局麻下扩张疗法l手术治疗手术治疗肛裂切除术肛裂切除术肛门内括约肌切除术肛门内括约肌切除术大便失禁大便
13、失禁1、非手术病人：保持大便通畅、坐浴、止痛、非手术病人：保持大便通畅、坐浴、止痛2、手术病人、手术病人A 术前肠道准备：术前肠道准备：三日少渣，术前一日流质，术前晚清洁肠道三日少渣，术前一日流质，术前晚清洁肠道B 术后：术后：创面新鲜，凡士林纱布覆盖创面新鲜，凡士林纱布覆盖术后第二天温水坐浴术后第二天温水坐浴术后术后23天，半流少渣天，半流少渣术后术后510天，扩肛，防止狭窄天，扩肛，防止狭窄3、健康教育、健康教育l是肛管或直肠下端与肛门周围皮肤相通是肛管或直肠下端与肛门周围皮肤相通的感染性、肉芽肿性管道，由内口、外的感染性、肉芽肿性管道，由内口、外口、瘘管组成。口、瘘管组成。直肠周围脓肿原
14、发病灶成为感染进入内口原发病灶成为感染进入内口脓肿溃破脓肿溃破手术切开手术切开引流成为外口引流成为外口脓肿缩小成感染性管道脓肿缩小成感染性管道l瘘管与外括约肌深部的关系：低位瘘与高位瘘瘘管与外括约肌深部的关系：低位瘘与高位瘘l外口所在位置：外瘘与内瘘外口所在位置：外瘘与内瘘l瘘管数目：瘘管数目：单纯性瘘（一个内口、外口、通道）单纯性瘘（一个内口、外口、通道）复杂性瘘（一个内口，多个外口，多个通道）复杂性瘘（一个内口，多个外口，多个通道）分类按瘘管与括约肌的按瘘管与括约肌的关系分类关系分类 肛管括约肌间型肛管括约肌间型经肛管括约肌型经肛管括约肌型肛管括约肌上型肛管括约肌上型肛管括约肌外型肛管括约
15、肌外型分类1、流脓流脓是主要症状是主要症状2、皮肤、皮肤瘙痒瘙痒不适不适3、较大较高位，常有、较大较高位，常有粪便或气体粪便或气体从外口排出从外口排出4、复杂性瘘复杂性瘘（引流不畅，脓肿反复发作，也可溃引流不畅，脓肿反复发作，也可溃破出现多个外口破出现多个外口）5、当外口阻塞或假性愈合，、当外口阻塞或假性愈合，直肠肛周脓肿直肠肛周脓肿l直肠指诊直肠指诊:在病变区可触及硬结或条索状物在病变区可触及硬结或条索状物lX线检查：从外口注入碘剂线检查：从外口注入碘剂l肛门镜检查：从外口注入美蓝肛门镜检查：从外口注入美蓝l治疗肛瘘不能自愈，必须手术治疗。治疗原则是将瘘治疗肛瘘不能自愈，必须手术治疗。治疗原
16、则是将瘘管切开，形成敞开的创面，促使愈合。手术的关键是管切开，形成敞开的创面，促使愈合。手术的关键是尽量减少肛门括约肌的损伤，防止肛门失禁，同时避尽量减少肛门括约肌的损伤，防止肛门失禁，同时避免瘘的复发。免瘘的复发。l 1 瘘管切开术瘘管切开术,是将瘘管全部切开开放，靠肉芽组织是将瘘管全部切开开放，靠肉芽组织生长使伤口愈合的方法。适用于低位肛瘘。生长使伤口愈合的方法。适用于低位肛瘘。不会引不会引起术后肛门失禁。起术后肛门失禁。l 2 肛瘘切除术肛瘘切除术，切开瘘管并将瘘管壁全部切除至健，切开瘘管并将瘘管壁全部切除至健康组织，创面不予缝合。适用于低位单纯性肛瘘。康组织，创面不予缝合。适用于低位单
17、纯性肛瘘。l3 挂线疗法，挂线疗法，是利用橡皮筋或有腐蚀作用的是利用橡皮筋或有腐蚀作用的药线的机械性压迫作用，药线的机械性压迫作用，使结扎后局部缺血、使结扎后局部缺血、坏死，经坏死，经1014天后自行断裂，此时不发生收天后自行断裂，此时不发生收缩失禁，瘘管敝开成创面，达到逐渐愈合，是缩失禁，瘘管敝开成创面，达到逐渐愈合，是缓慢切开肛瘘的方法。适用于低位复杂性或高缓慢切开肛瘘的方法。适用于低位复杂性或高位单纯性肛瘘。位单纯性肛瘘。避免手术切断引起肛门失禁避免手术切断引起肛门失禁。有便秘的危险：与肛门处疼痛害怕排便有关有便秘的危险：与肛门处疼痛害怕排便有关皮肤完整性受损：与瘘管、外口形成，肛周皮肤
18、皮肤完整性受损：与瘘管、外口形成，肛周皮肤瘙瘙 痒有关痒有关潜在并发症：术后尿潴留、术后大便失潜在并发症：术后尿潴留、术后大便失 禁、切口感染、肛门狭窄禁、切口感染、肛门狭窄l适当休息，防止肛门受压或摩擦适当休息，防止肛门受压或摩擦l保持大便通畅，口服缓泻剂保持大便通畅，口服缓泻剂l急性感染发作期，应用抗菌药物，局部急性感染发作期，应用抗菌药物，局部理疗，热水坐浴理疗，热水坐浴l饮食：术后饮食：术后23天，半流少渣天，半流少渣l控制排便：术后控制排便：术后3日内，阿片酊，日内，阿片酊，3日后，日后，口服石蜡油口服石蜡油l保持局部清洁：更换敷料，排便后坐浴，保持局部清洁：更换敷料，排便后坐浴，填
19、充纱布逐渐减少，扩肛填充纱布逐渐减少，扩肛l并发症：肛门失禁，肛周皮肤保护并发症：肛门失禁，肛周皮肤保护l定时排便定时排便l保持肛门卫生保持肛门卫生l养成良好饮食习惯：多食蔬菜水果，多养成良好饮食习惯：多食蔬菜水果，多饮水，少进辛辣食物，不饮酒饮水，少进辛辣食物，不饮酒l避免长时间久站久坐避免长时间久站久坐l便秘者，晨起或睡前腹部按摩便秘者，晨起或睡前腹部按摩l肛门肌肉收缩舒张运动肛门肌肉收缩舒张运动l直肠肛管组织内或其周围间隙内的急性直肠肛管组织内或其周围间隙内的急性化脓性感染，发展成脓肿，多见于青壮化脓性感染，发展成脓肿，多见于青壮年年肛腺或肛窦感染，扩散至直肠肛管周围间隙肛腺或肛窦感染，
20、扩散至直肠肛管周围间隙向下：肛门周围脓肿向下：肛门周围脓肿向外：坐骨直肠窝脓肿（坐骨肛管间隙脓肿）向外：坐骨直肠窝脓肿（坐骨肛管间隙脓肿）向上：骨盆直肠窝脓肿向上：骨盆直肠窝脓肿l肛门周围脓肿：肛门周围脓肿：最多见，肛周持续性跳痛最多见，肛周持续性跳痛l坐骨直肠窝脓肿：坐骨直肠窝脓肿：全身感染中毒症状全身感染中毒症状l骨盆直肠窝脓肿：骨盆直肠窝脓肿：全身感染中毒症状全身感染中毒症状l共同表现：红、肿、直肠指检压痛、波动共同表现：红、肿、直肠指检压痛、波动感，穿刺感，穿刺l非手术治疗：脓肿未形成时非手术治疗：脓肿未形成时l手术治疗：脓肿形成后切开引流手术治疗：脓肿形成后切开引流l护理护理肛门坐浴肛门坐浴保持大便通畅保持大便通畅卧床休息卧床休息抗生素控制感染抗生素控制感染伤口敷料，丁字带固定，换药前坐浴伤口敷料，丁字带固定，换药前坐浴
